Как сформулировать диагноз?
Назначьте лечение.
Эталон ответа
У больного выявляется периферический тстрапарез, периферический
тип расстройств чувствительности (полиневритический вариант),
сенсорная атаксий, периферическая вегетативная недостаточность
Полиневроиатия, обусловленная инфекцнонно-аллергическим
васкулитом, протекающим по типу узловатой эритемы "_>">
1) Нестероидные противовоспалительные препараты
Кортикостероиды
Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил)
Иоотропы (лирацетам)
5)ЛТФ , - ■■■■'*
Задача 61,
Больной Б. 48 лет, находится ни лечении с диагнозом: алкогольный цирроз печени. При осмотре неврологом жалуется на общую слабость, боли и жжение и стопах, шаткость при ходьбе, особенно и темноте, ослабление памяти, плохой сон. Известно, что страдает алкоголизмом а течение 10 лет.
Объективно: память нарушена: хорошо помнит дашше события, но последние и предшествующие болезни события не помнит. Внимание рассеянно, считает о трудом, ие критичен к тяжести своего состояния. Эйфоричеи. Менингеальные и общемозговых симптомов нет. В сфере черепцш нервов' без яатояопш. Пвможктеньим симнюмм аршшшго автоматизма. Объем активных движений в конечностях не ограничен. Снижена сила, в дистальных отделах ног. Мышечный тонус в ногах снижен. Гипотрофия голеней и стоп. Рефлексы на руках оживлены, колейные, ахилловы отсутствуют. Стопы цшшотичны, холодные на ощупь, влажные. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности в виде носков. Пальце-носовую пробу выполняет удовлетворительно, колешю-пяточнуго - с атаксией. В позе Ромберд-а с закрытыми глазами резко пошатывается во все стороны, походка атактическая, ири ходьбе смотрит на ноги.
Клинический анализ крови - в норме, RW-отрицательная, глюкоза -4,7мМ/л. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление -150 мм воД.ст., реакций Панди +, белок - 0,33 г\л, цитоз-3 в мкл.
, t Вопросы
Какие неврологические симптомы выявлены у больного?
Где локализуется патологический очаг?
Ваш клинический диагноз? '".'.'
Чем обусловлено поражение нервной системы7 .
Принципы лечения
Эталои ответа
Интеллектуаяьно-миестический, полиневритический, диссомняческий.
Страдает кора головного мозга (преимуществено лобные доли),
периферические нервы нижних конечностей.
Алкогольная; энцефялолшшневропатия.
При алкоголизме возникает дефицит витаминов группы В.
Витамин В1 по 2,0 6% раствора внутримышечно, витамин В6 по 2,0 5%
раствора внутримышечно, аскорбиновая кислота 2%-5,0 внутривенно
на глюкозе,- препараты, улучшающие микроциркуляцию (никотиновая
кислота, трентал). . '.'' '."
Задача 62.
Больная Л. 30 лет поступила в клинику с жалобами на опоясывающие боли в грудной клетке на уровне лопаток, онемение туловища и ног, резкую слабость ,в логах.
Заболела остро (заболеванию предшествовали легкие катаральные явления), неделю назад утром появилась нерезкая боль в межлопаточной области, а спустя 3 дни возникло онемение в области поясницы и в стопах. Затем онемение поднялось выше, до уровня лопаток, а 2 дня назад появилась задержка мочеиспускания (мочу спускали катетером).
Травмы, хронические инфекционные заболевания отрицает.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, патологии со стороны сердца, легких, брюшной полости не выявляется, температура тела - 37,8°, АД-120/180 мм рт.ст., пульс - 90 уд/мин., ритмичный.
Неврологический статус: больная в сознании, общемозговых симптомов нет, симптом Нери+, небольшая ригидность мышц затылка. В сфере черепных нервов: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, в остальном без особенностей. Сила мышц рук достаточная. Параплегия в ногах со снижением тонуса и сухожильных рефлексов. Брюшные рефлексы отсутствуют. Гипсстезия поверхностной чувствительности с D3. Болезненна перкуссия позвоночника на уровне D2-D3.
Анализ крови: Э-4,1, НЬ-130 г\л, ЦП-0,9, Л-10,7, п/я-10, с/я-71, Л-15, М-4, СОЭ-13 мм/ч, глюкоза-3,8 мМ/л. Анализ мочи: без патологии.
Ликвор: бесцветный, реакция Панди ++, белок - 0,99 г/л, цитоз-13 в мкл.
Глазное дно без особенностей. Ренгагография шейно-грудного отдела
позвоночника: без патологии. . ... ,
Вопросы
По какому типу нарушена чувствительность у больного?
Какие типы нарушения чувствительности вы знаете?
Поставьте тонический диагноз.
Ваш клинический диагноз.
С какими болезнями надо провести дифференциальный
диагноз?
Назначьте лечение.
Эталон ответа
1. . Проводниковый тип нарушения чувствительности.
Имеется полное поперечное поражение спинного мозга на уровне
сегментов DI-D2.
Острый поперечный миелит. Начало болезни на фоне О1'3,
высокая температура, изменения в крови и ликворо говорят о
воспалительном характере поражения спинного мозга. Об остроте
процесса можно судить по срокам развития паралича ног и но характеру
данных параличей. "-%>
Дифференциальный диагноз необходимо пронести с шпемическйм
инсультом, с опухолью спинного мозга. Для ишемического инсульта ист
причины (патологии со стороны позвоночника, сердечно-сосудистой.'
системы или какой-либо болезни крови и сосудов). Изменения ликвора
также не характерны для ишемического инсульта. При pw»*4ui5<
спинного мозга подобные изменения ликвора могут наблюдаться, по
быстрое развитие неврологической симптоматики не характерно. Для
исключения опухоли спинного мозга показана МРТ.
Прежде всего, необходим хороший уход за парализованным
больным (профилактика пролежней, воспаления легких и
уроинфекции). Десенсибилизирующие и дегидратирующие средства,
кортикостероидные препараты. В восстановительном периоде -
витамины группы В, ЛФК, массаж, физиотерапия.
Задача 63.
Колыгой С. 40 лет, механизатор колхоза, поступил в нервное отделение 17 марта 2000 года. При поступлении жаловался на сильные, диффузные головные боли (не зависимо от времени суток), периодическую рвоту (lie приносящую облегчения), постоянно
2. Укажите и подтвердите топический диагноз.
3. , Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
С какими заболеваниями в первую очередь надо Проводить
дифференциальный диагноз?
Основные принципы лечения данного заболевания.
Эталон ответа
Поражены 5, 7, 8 пары черепных нервов слева. Периферический
паралич мимических мышц слева, слух снижен слева но
звуковоспринимадощему типу.
Очаг поражения в левом мосто-мозжечковом углу
(периферический паралич 7 пары слева, корешковая гипестезшг на лице
слева, вовлечен в процесс корешок 8 пары, слева мозжечковые
симптомы, справа - альтернация глубоких рефлексов.
Постиифекциоипый арахноидит левого мосто-мозжечкового угла
(анамнез, данные дополнительного обследования, лимфоцитарный
шюоцитоз).".1-■■■'■■ ;.": .-.
4. .. Опухоли левого мосто-мозжечкового угла, болезнь Меньера.
5. Рассасывающая терапия (ФИБС, лидаза, стекловидное тело),
кортикостероидная терапия, возможна рентгенотерапия па лесый мосто-
мозжечковый угол.
Задача 65.
Еолльнм Н., 33 дет почувствовала внезапно резкую головную боль в правой половине головы, головокружение. Затем появилась тошнота и рвотв. Через 10 минут появились неприятные ощущения в левой руке, которые затем приобрели болевой оттенок. Спустя полчаса появилась слабость в левой руке, но болевые ощущения исчезли. После усиления головной боли резко наросла слабость и в ноге. Врачом скорой помощи зафиксированы высокие цифры кровяного давления 180/100 мм. рт, ст. При осмотре выявился грубый левосторонний, гемишрез. Доставлена в неврологическое отделение.
При неврологическом осмотре обнаружена левосторонняя гемиплегия, повышение мышечного тонуса да клонуса. Грубый парез нижнемимической мускулатуры слева, девиация языка влево.
При ликворологическом обследовании через 4 часа после заболевания давление спинномозговой жидкости 210 мм. Вод. Ст., в составе -патологии не обнаружено. В крови - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. При ЭХО ЭС смещения срединых структур головного мозга не обнаружено.
Задача 66.
Больной 13 лет п экстренном порядке доставлен в неврологическое отделение. Заболел внезапно: во время занятий физкультурой.ощутил сильную головную боль в затылочной области, напоминающую «удар но голове»; терял сознание на короткое время.
Объективно: в сознании, вялый, сонливый, АД 110/70 мм рт. с.Is пульс 71 в 1 мин, ритмичный, температура 37,5°. Патологии внутренних органов не выявлено. Мениаигальный синдром: ригиднС"" мышц затылка, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского, светобоязнь. Очаговых неврологических симптомов нет. При люмбальной пункции получен ликпор с примесью крови, после центрифугирования — ксантохро.мный. белок 1,2 г/л, эритроциты покрывают все поле зрения. Ангиография: аневризма передней соединительной артерии. Вопросы
1. , Поставить и обосновать клинический диагноз.
Каковы этиологические факторы нарушения мозгового
кровообращения у детей?
Какую терапию следует назначить больному?
Эталон ответа
Острое развитие заболевания с появлением общемозговых,
менингеальных симптомов, крови в ликворс дают основание для
диагноза: субарахноидальное кроаоизлияние. Причиной его следует
считать разрыв аневризмы церебрального сосуда.
Этиологические факторы нарушения мозгового кровообращения в
детском возрасте: вазомоторные дистонии, гипертоническая болезнь
и симптоматическая артериальная гинертензия, аномалии сосудов
головного мозга, инфекционные и аллергические - васкулиты,
заболевания крови и др.
Гемостатическая терапия (ашшокапроновая кислота, викасол,
хлористый кальций), дегндратационная терши (лазнкс, сернокислая
магнезия), средства, уменьшающие проницаемость сосудистой
стенки (аскоругин), локальная гипотермия. Хирургическое лечение
аневризмы сосудов мозга.
Задача 67.
Ильной 57 лет. Поступил в клинику с жалобами на слабость и онемение правых конечностей. Последние 5 лет часто беспокоили головные боли, снизилась память, ухудшился сон, повышалось АД до 170/90 мм рт. ст. За неделю до поступления в клинику периодически возникали чувство онемения и слабости правых конешГбстей, продолжительностью 15—20 мин. Во время Очередного ухудшения больной Оьш доставлен в юшнику.
Чувствительность сохранена. В лгашоре плеоцитоз ■ 70 форменных
элементов в I мкл, белок 0,33 tin. Неделю назад бьш контакт с больным
полноми&штом. ' - ' '
Вопросы
Какой диагноз можно поставить? -
С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
диагноз?
Какое лечение нужно назначить больному?
Эталон «теста
1. Вялый парез рук, преимущественно выраженный в проксимальном отделе, без расстройства чувствительности и болевого синдрома свидетельствует о поражении передних рогов спинного мозга на уровне шейного утолщения. Развился процесс остро на фоке гипертермии. Неделю назад был контакт с Сольным полиомиелитом. Заболеванию предшествовали катаральные явления. В ликворе имеется клеточно-белковая диссоциация. Данные анамнеза и наличие вялых парезои рук дают основание поставить диагноз: острый полиомиелит, спивальная форма. .
2. Дифференциальный диагноз: при остром миелите шейного уровня
может возникнуть вялый парез рук, по он сочетается со спастическими
парезами ног, проводниковыми чувствительными и тазовыми
нарушениями. .
При остром :по;(ирадикулоневрите выражен болевой синдром, дисталыше чувствительные расстройства и симметричные дисталыше вялые парезы конечностей.
Плечевой плексит обычно возникает в результате родовой или постнатаяьной травмы плечевого сплетения и бывает, как правило, односторонним.
3. Учитывая острое развитие заболевания, больному следует
назначить противовоспалительную терапию, гаммаглобулин. Для
улучшения проводимости нервных импульсов — дибазол, прозериа,
витамины группы В. Местно на шейный отдел спинного мозга и верхние
конечности назначаются тепловые процедуры для улучшения
кровоснабжения, с этой же целью даются сосудорасширяющие средства.
Через 2—3 недели начинают массаж и лечебную гимнастику.
Задача 71.
К ребенку 6 лет вызван участковый врач на дом. Болен 12 часок. Ночью появилась сильная головная боль, повысилась температура до 39,0°. Утром возник кашель, была однократная рвота. За 3 дня до заболевания был в контакте с больным ОРВИ. При осмотре выявляется светобоязнь, ригидность мышц затылка, симптом Кернига слева под углом и 90°. Параличей и парезов конечностей нет, какие-либо другие симптомы поражения нервной системы отсутствуют. Вопросы
1. Какое заболевание можно заподозрить у больного?
2. ' С какими заболеваниями необходимо провести
дифференциальный диагноз?
Какое нужно провести исследование Сотыюму в условиях
стационара?
Какое назначить лечение? .
Эталоны ответов
Острый вирусный менингит.
С мспингококковым, вторичными гнойными, туберкулезным
менингитами, субарахноидальным кровоизлиянием.
3.. Люмбальную пункцию, общий анализ крови, рентгенографию
органов грудной клетки. 4. Антибиотики, дегидратирующие и десенсибилизир^,-;';;?
средства.
Задача 72.
Ребенка 1 года 6 месяцев доставили в стационар машиной скорой помощи с жалобами на высокую температуру (40°), многокрап—■* рвоту, генерализованные судорога, слабость в левых конечностях 6 часов назад. В детских яслях карантин по эпидемическому паротиту. Объективно: состояние тяжелое, в контакт не вступает, глазами следит за врачом. Мешшгеадьный синдром: ригидность мышц затылка, симптом Кернига с двух сторон. Левосторонний гемипарез с повышением рефлексов, с наличием симптома Бабинского, Россолимо, Бехтерева, повышением мышечного тонуса. Сглажена левая носогубная складка. Увеличена околоушная железа слева.
Вопросы
Какое заболевание можно заподозрить у больного?
Какое исследование необходимо провести?
С какими заболеваниями провести дифференциальный диагноз?
Какое лечение нужно назначить больному?
Эталон ответа
!. Вторичный энцефалит при эпидемическом паротите.
Люмбальную пункцию.
С энцефалитами другой этиологии, абсцессом головного мозга.
Антибиотики, дегидратирующие, десенсибилизирующие,
противосудорожные средства.
Задача 73. •
В стационар доставлен ребенок 3 лет. Заболел остро 4 часа назад. Повысилась температура (38,6°), была рвота, головная боль. При осмотре определяется мелкоточечная сыпь на туловище, с. Кернига с двух сторон нол углом 110°, ригидность мышц затылка, светобоязнь, общая гиперестезия. При люмбальной пункции ликвор вытекает струей, мутный. "Плсоцитоз — 20000 в I мкл, нейтрофилы — 80%, лимфоциты — 20%, белок 1,0 г/л. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ—40 мм/ч. Вопросы
Какой диагноз поставите?
С какими заболеваниями нужно провести дифференциальный
диагноз?
Какое лечение нужно назначить больному?
Эталон ответа
Менингококковый менингит.
С вторичным гнойным, вирусными, туберкулезным менингитами.
Пенициллин о максимальных дозах (0,5—1,0 г на 1 кг массы тела в
сутки). Дегидратирующая,.десенсибилизирующая терапия.
Задача 74.
У ребенка 14 лет б месяцев назад появилось двоение в глазах, которое держалось около двух недель, затем исчезло. Неделю назад вновь появилось двоение в глазах, пошатывание при ходьбе. Родился в срок и до настоящего заболевания рос и разливался нормально. Наследственность не отягощена.
Объективно: со стороны внутренних органов патологии нет. Неврологически: недостаточно отводит кнаружи правое глазное яблоко, диплопия при взгляде вправо. Сглажена левая носогубная складка. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм в обе стороны. Речь скандированная. Сила в руках и ногах снижена. Тонус мышц повышен в разгибателях голеией. Сухожильные и надкостничные рефлексы высокие с рук и ног. Брюшные рефлексы отсутствуют. Патологические рефлексы Бабинского, Россолимо с обеих сторон, при пробе Ромберга шатается в обе стороны. Атаксия при ходьбе. При иальце-носовой и указательных нробах промахивается, интенционное дрожание, гвперметрия с обеих сторон. Адиадохоюшез слева. Плохо выполняет коленно-пятбчную пробу с двух сторон. Асинергия Бабинского. Реакция Вассермана в крови отрицательная.
Вопросы
Определить локализацию поражения.
Обосновать топический диагноз.
С какими заболеваниями необходимо проводить
дифференциальный диагноз?
4. Поставить и обосновать клинический диагноз. Эталон ответа
1. Топический диагноз: поражены головной и спинной мозг
(хорково-ядерные пути справа, корково-спишшмозговые Пирамидные
пути, мозжечок или его пути и отводящий нерв справа).
2. На поражение пирамидных путей указывает центральный парез
рук и ног; на поражение корково-ядерных путей справа — центральный
паралич мимических мышц. О поражении мозжечка или его путей
свидетельствуют нарушения координации (статической и динамической),
горизонтальный нистагм, асинергия. На поражение отводящего нерва —
ограничение движения правого глазного яблока кнаружи и диплопия при
взгляде вправо.
. . 3, Многоочаговое поражение головного и спинного мозга может наблюдаться при рассеянном склерозе, остром рассеянном энцефаломиелите, нейросифилвсе. Предположение об остром рассеянном энцефаломиелите отпадает, так как у больной не было признаков острого инфекционного заболевания, повышения температуры тела и т. д Отрицательная реакция Васссрмапа в крови дает возможность отклонить предположение о нейросифиписе.
4. Клинический диагноз: рассеянный склероз, цереброспинальная
форма. Обоснованием диагноза служат многооча! овость поражения
пирамидных, мозжечковых путей, черепно-мозговых нервов, молодой
возраст, ремнттирующес течение заболевания. Дли лечения целесообразно
назначение десенсибилизирующих, . стимулирующих . средств,
иммунодепрессантов, средств, нормализующих обменные процессы,
симптоматическая терапия. -<>.
Задачи 75.
Больной 35 лет. Заболевание началось год назад с приступообразной боли в затылочной области, сопровождающейся головокружением и шумом в ушах. Месяца два спустя на работе почувствовал слабость в левой руке и ноге, сознание не терял. Из анамнеза установлено, что два года назад болел сифилисом.
Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД 120/70 мм рт. ст. Неврологически: легкая ригидность мышц затылка, симптом Кернига с обеих сторон. На глазном дне патологии нет. Сглажена левая носогубиая складка. Язык при высовывании отклоняется влево. Сила в левых руке и ноге резко снижена, тонус в них повышен. Сухожильные и надкостничные рефлексы слева выше, чем справа. Брюшные рефлексы отсутствуют слева, отмечаются патологические рефлексы Бабинского и Оппенгейма слева. Левосторонняя гемигипестезия. Анализ крови: СОЭ— 12 мм/ч, лейкоциты — 8000 в 1 мкл. Реакция на С-реакгианый белок и другие реакции на ревматизм отрицательные. Спинномозговая жидкость: цитоз 150 в I мкл, белок 0,8 г/л. Рцвкция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости' положительная. На краниограммах патологии не отмечается. Эхоэнцефалоскопия смещения М-эха не выявила. \ ' Вопросы
Определить очаг поражения. Обосновать топический диагноз,
С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
|
Скачать 195.41 Kb.