|
|
Ситуационные задачи
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1.
Вольная 3. 56 лет через несколько дней после перенесенной вирусной инфекции почувствовала боль я области левого надбровья, чувство жжения и повышенную чувствительность верхнего века и кожи лба слева. На следующий день на фоне небольшого покраснения кожи пь„' появились кожные иысышшия вдоль всего левого надбровья. Еще через день сыпь распространилась на верхнее веко и роговицу,.'.^явилась сильная боль в этой области, элементы сыпи приняли пузырьковый характер. Температура тела повысилась до 37,5 С, отмечалась общая слабость, потливость.
.Объективно: общемозговых и менингеальных симптомов нет, на коже верхнего века и надбровья слева высыпания пузырькового характера, пузырьки заполнены прозрачным содержимым. Кожные покровы в зоне высыпаний слегка гиперемированы, в этой же области отмечается пшерестезия. При движениях глазных яблок и смыкании век следа отмечается выраженная боль. Лицо симметрично, язык по средней линии. Парезов нет, сухожильные рефлексы вызываются, равномерны. Вопросы
Определите синдром.
Поставьте топический диагноз.
По какому тину нарушена чувствительность?
4.. Сформулируйте клинический диагноз.
5. Основные принципы лечения. Эталон ответа
Поражение тройничного нерва слева.
Патологический процесс захватывает Гассеров узел слева.
Чувствительность нарушена по периферическому типу (некритический
вариант).
Герпетический ганглионит левого Гассерова узла.
Этиотропная терапия (противовирусная), нестсроидные противо
воспалительные препараты (кесфокам, ортофен, бруфсц),
ганглиоблокаторы, симптоматическая терапия (анальгетики,
транквилизаторы), обработка кожи (бриллиантовая зелень).
Задача 2.
Больной С. 32 лет. Через 2 недели после перенесенного ОРВМ появились неловкость в левой руке, часто ронял из нее предметы, особенно, если не было контроля зрения, иногда возникало состояние, что он «терял» свою левую руку. Полгода назад у него разнилась слабость в
ногах, отмечалась задержка мочеиспускания. Описанные эпизоды держались недолга и самостоятельно исчезли.
Объективно: сглажена левая посогубная складка, девиация языка
влево, мышечный тонус, сила в руках, объем движений не нарушены.
Сухожильные рефлексы S>D, оживлены, брюшные рефлексы слева не
вызываются. Симптом Бабииского слева. Отмечается нарушение
мышечно-суставного чувства во всех сегментах левой руки. Нарушено
чувство локализации. Не узнает начертание букв и цифр на левой
половине тела, пе определяет левой рукой предметы на ощупь. При
выполнении пальценосовой пробы отмечается промахиванис, легкая
атаксия при пяточно-коленной пробе. В позе Ромберга слегка
покачивается плево. :
Общий анализ крови и мочи - без особенностей. Глазное дно: отмечается побледненис височных половин дисков зрительных нервов.
МРТ головного мозга выявила очаги пониженной плотности в правой теменной доле, в паравентрикулярной области (данные за двмиелннизирующий процесс).
Вопросы
Назовите клинически выявленные симптомы и синдромы.
Укажите локализацию патологического процесса.
Поставьте диагноз.
Назначьте лечение.
Эталон ответа
Нарушена глубокая и сложная чувствительность в левых
конечностях с акцентом в руке. Имеется нарушение схемы тела,
астерсогноэ, отмечается сенсорная атаксия слева, левосторонний
пирамидный синдром.
Правая теменная доля, кортико-нуклеарные И кортико-снинальиые
пути справа.
Наличие кратковременных эпизодов в анамнезе (слабость в ногах и
задержка мочи) могут свидетельствовать об очаге в спинном мозге (выше
L2-cerMCHTO»). В настоящее время клинически выявляется два очага
поражения: правая теменная долька, на что указывают нарушения
сложных видов чувствительности (астереопюз, не узнает начертание букв
и цифр, локализации), а также внутренняя капсула справа, т.к. выявляются
центральный парез лицевого и подъязычного нервов, повышение
сухожильных рефлексов, снижение брюшных и появление патологических
рефлексов слепа.
Таким образом, учитывая молодой возраст, наличие эпизодов поражения нервной системы в анамнезе и многоочаговость поражения нервной системы в виде демислинизирукшшх очагои, можно поставить диагноз - рассеянный склероз.
4. Лечение; при обострениях - дексаметазои внутривенно капелыго №5, плазмаферез; треитал или курантнл, иммуномодуляторы (шмални, амикеин), ребиф, конакссш, кортсксин.
Задача 3.
Сольной В. 35 лет поступает в гашнику повторно. Первый раз находился там год назад, когда вдруг внезапно ослабли правые конечности, после проведенной терапии состояние улучшилось, движения в конечностях полностью восстановились. При поступлении жаловался на сильную головную боль (держался руками за голову), пытался вставать с постели, куда-то бежать, была неоднократная рвота, которая не облегчала состояние. Накануне, после приема алкоголя был судорожный припадок с потерей сознания. Через сутки у больного появилась сильная головная боль, неоднократная рвота, слабость в правых конечностях. Машиной скорой помощи был доставлен в неврологическую клинику.
Объективно: состояние больного тяжелое, отмечается психомото^!**1" возбуждение, рвота, головная боль, АД-140\90 мм.рт.ст., температура тела-37,5, пульс- 100 в 1 мин, напряжен, кожные покровы чистые, дыхание вези-куляриое, хрипов нет, топы сердца ясные, систолический шум на Bepxyui-ке. В неврологическом статусе: отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига с обеих, «да^м;,' более выраженный спраЧш. Движения глазных яблок болезненны, ;> полном объеме, корнеальные рефлексы снижены, справа зрачок несколько шире,- нем слева. Легкая сгла-женность левой носогубной складки, девиация языка влево. Движения во всех суставах в полном объеме, мышечный тонус выше слева, иоложитель-ный симптом Барре слева, сила в верхних и нижних конечностях снижена (3-4 балла). Сухожильные рефлексы . с левых конечностей выше, чем с лра-вых, патологическим симптом Бабипского слсва.Чувствительных расстрой-стп не дает! Координаторные пробы выполняет с атаксией слева.
Анализ крови: Э-4,5, Нв-130 г\л, Л-8,2, Э-7, Б-1, п\я-7, с\я-50, Л-25, М-10, СОЭ-25 мм\ч. Реакция Кана ++. R.W +++, ЦРК ++, сиаловые кислоты-230, РИФ ++. Анализ мочи - без особенностей.
Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление - 250 мм вод.ст-, реакция Панди +, белок - 0,66 г\л, цитоз -17 в i мкл (лимфоциты), Эр-3000 в 1 мкл, RW ++, РИФ ++.
КТ головного мозга: в белом веществе правого полушария обнаружен небольшой очаг повышенной плотности.
Глазное дно: ио ходу сосудов обнаружены небольшие очаги кровоиз лияний, нокруг центральной артерии сетчатки определяется «муфта».
Вопросы
Укажите неврологические симптомы и синдромы. :■■■■
Пбейвьте топический диагноз. : ..-.■-. ..-;,.!
Обоснуйте и поставьте окончательный диагноз. ■!.-■-.
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную
^диагностику? • .-.. . . . '.':.. . -
■ 5. Назначьте лечение. ■■■ ■ ■.,*.,■■ ,;\ ■'--.,,. >.!
Эталон ответа - - ■
У, больного наблюдаются общемозговые симптомы (головная боль,
рвота, судорож-iiMii припадок с потерей сознания) и менингеальные
(ригидность затылочных мышц, симптом Кернвга).; Разная ширина
зрачков - это анизокория. Сглаженность левой иосогубной складки.и
девиация языка влево указывают на центральный парез!лицевого и
подъязычного нервов. Повышение мышечного тонуса, повышение
сухо-жильнь1х рефлексов и снижение силы - & левых конечностях с
положительной пробой Барре-л'. указывают , на- центральный
левосторонний гемипаргз. ' ' ' -. •■••... ■
Учитывая наличие центрального пареза мышц, инаервируомыми
ясными лицевым- и подъязычным нервами, а также -наличие
левостороннего центрального гемипареза, можно думать, об;: очаге в
белом веществе правого иолушария, что подтверждается данными КТ.
Анизокория (расширение зрачка справа) указывает на поражение
парасимпатического ресничного ганглия справа, что может'быть
обусловлено ишемией и инфекцией. ,л ; •.: ' i' '
Наличие общемозговых, менингеальных симптомов и изменение
ликвора (эритроциты до 3 тыс) указывают на субарахноидалыюе
кровоизлияние. Вместе с тем, повышенное количество клеток в ликворе
может быть обусловлено как воспалительным процессом, так и
излившейся кровью (на каждые 700 эритроцитов приходится 1
лейкоцит). ■' ■ '•■ • •- ■■■■■ :; '..-; •■-.-■
Учитывал жалобы, анаменз заболевания и неврологический статус,
следует думать, что у больного произошло ОНМК в правом полушарии
головного мозга. Наличие крови и лейкоцитов в ликворе позволяет
считать, что ОНМК произошло по тину оболочечно-паренхкматоэного
кровоизлияния. Это подтверждается обнаружением по данным КТ
очага - повышенной плотности. Учитывая положительные
специфические и неспецифические реакции (РИФ) с бледной
трспонемой, следует считать, что этиологическим фактором является
сифилис. Стало быть, у больного - .имеется ранний -нейросифилис.
Наличие ретиноваскулита на'глазном дне, повышение тем-пературы
тела 'и положительные '■' показатели - иммунного воспаления (ЦРБ,
сиаловые кислоты) указывают на наличие церебрального васкулита.
Таким образом, у боль-ного имеется субарахноидально- паренхиматозное кровоизлияние, обусловленное специфическим (сифилитическим) церебральным васкулитом.
Данную патологию необходимо дифференцировать с церебральной
аневризмой и черепно-мозговой травмой. ЧМТ в анамнезе не отмечено,
что касается аневризмы, то рекомендуется провести ангиографию с
контрастным веществом или МРТ в ангиоарафическом режиме,
Строгий постельный режим в течение 3 недель. Специфическое
лечение - пени циляинотсрапия (24 млн. Ед в сутки) внутривенно
капельно в течение 14 дней; дегидратационная терапия. Нимотоп из
расчета 0,15 мг/кг веса тела в сутки, кортексин по 10 мг. в/м Л» 10.
Задача 4.
Больная П. 25 лет, медсестра, обратилась к хирургу с обширным ожогом правой руки, полученным при работе с автоклавом, при этом она отрицала какую-либо боль.
В двухлетнем возрасте была оперирована по поводу расщелины твердого неба.
При осмотре хирургом диагностирован ожог 3 степени в области правого предплечья и кисти. Обращено внимание на несоответствие тяжести ожога и субъективных симптомов.
При неврологическом обследовании: сознание ясное, менингсальных симптомов и общемозговых симптомов пет. Правосторонний птоз, энофтальм, сужение зрачка справа. Чувствительность па лице не нарушена. Лицо симметрично, речь и глотание в норме, язык по средней пинии, парезов ист. Рефлексы иа руках живые, ровные. Коленные и ахилловы рефлексы живые. Брюшные рефлексы вызываются, патологических рефлексов нет. Отсутствует болевая и температурная чувствительность на руках с обеих сторон. Мышечно-сустапная и вибрационная чувствительность не нарушены. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовых нарушений нет.
Анализы крови и мочи: в норме. Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +., белок- 0,33 г/л, цитоз - 3 в мкл„ ликвориое давление -120 мм вод. ст., ликвородинамические пробы - отрицательные. . >
'"
Рентгенография шейного отдела позвоночника без патологии.
На МРТ спинного мозга выявлены полости в шейном отделе. Вопросы
Какие неврологические симптомы выявлены у больного?
По какому типу нарушена чувствительность? v "
Укажите локализацию поражения нервной системы.
Ваш клинический диагноз.
С какими заболеваниями надо проводить дифференциальный
диагноз?
Назначьте патогенетическое лечение.
Эталон ответа . .. ,,...
Синдром Горнера, нарушение поверхностных видов чувствительности.
ЧувстпительностВ нарушена по сегментарло-диссоциированяому ijiny.
Поражение задних рогов спинного мозга с 2-х сторон и бокового рога
справа на уровне С5 - D1 сегментов. . , ,,;i -г ,. } .,
Сирингомиелия шейно-груднойлокализации. ... ... '.../_,.... :i
С опухолью, спинного мозга (у больной отсутствуют корешковые боли,
нет проводниковых расстройств, нормальный состав • .ликвора,
отсутствие ликворного блока, при МРТ - опухоли не выявлено), шейной
радикулопатией (у больной отсутсвуют боль и симптомы натяжения),
имеется двухстороннее поражение спинного мозга, нет; измененных
рефлексов; нормальные рентгенограммы). . > .<.. д-ют •-<.'!;.•
Рентгенотерапия на C5-D1 сегменты, дренирование . полостей-
Возможно хирургическое лечение - подсадка.эмбриональной ткани.
Змяча5. ■ ■ ■'. .■■■■■■ ■;■,'.!:■ ■(»■-. .■■;. ;:.••'!
Сольная Т., 28 лет, продавщица, поступила в клинику с жалобами на
онемение и отсутствие активных движений в ногах, задержку
мочеиспускания. Больная второй день. Вечером после переохлаждения
отмечала повышение температуры до 38°, опоясывающие Соли в спине и
животе ниже реберной дуги, чувство ползанья мурашек в ногах:,Приняла
теплую ванну и легла спать. А утром не могла еамостоях^льло встать с
постели, помочиться. Бригадой скорой помощи: доставлена в
неврологическое отделение. . . >. ■■и]'/л чяни." .
Объективно: в сознании, общемозговых в менингеальных симптомов
нет. Симптомы натяжения отрицательны, В сфере черепных нервов —без
изменений. Сила, в руках достаточная, мышечный тонус. не. нарушен.
Рефлексы на руках средней живости, S=D. Активных движений в. ногах
нет, пассивные движения возможны во всех суставах. ^Тонус в'г ногах
повышен в разгибателях, холенные,рефлексы высокие,! клонус>;стоп.
Двухсторонние рефлексы Бабинского и Оплевгейма. Защитные рефлексы
с верхней трети бедра. Брюшные рефлексы не вызываются. Нарушение
всех видов чувствительности с уровня пупка. Задержка мочеиспускания,
дефекации. ...
Анализ крови: НЬ-120 г/л, Л-6,3, п/я - 4, е/я-60, Э-0, Л-28, М-8, СОЭ-25 мм/ч. Анализ мочи (взятой катетером) - в норме, >, ; (
Ликвор; бесцветный, прозрачный, ликворное давлоние-250 мм вод.ст., реакция Панди +, белок - 0,66 г/л, цитоз;- 40 в 1 мкл (лимфоциты); блока субарахноидальных камер сливного мозга не выявлено., , .
Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника: без патологии. УЗИ брюшной полоелг и органов малого таза без патологии.
Вопросы
1. ■ Укажите место поражения в спинном мозге (по длиннику и
поперечнику).
Как определить границы поражения? - > *
Ваш клинический диагноз, его обоснование.
С каким заболеванием проводить дифференциальный диагноз?
В чем угроза данного заболевания?
Принципы лечения.
Эталон ответа
Поражен оесь поперечник спинного мозга на нижнегрудном
уровне (D8-D12): имеются проводниковые двигательные и
чувствительные нарушения (поверхностные и глубокие), тазовые
расстройства.
Верхняя граница патологического процесса совпадает с верхней
границей нарушения чувствительности. Нижняя граница определяется
по защитным рефлексам.
Острый поперечный миелит. Острое начало, повышение
температуры, страдает весь поперечник спинного мозга, характерные
изменения в ликворе.
Рассеянный склероз, опухоль спинного мозга.
Развитие септических осложнений.
Уход за больной. Постановка приливно-отливного дренажа по
Монро. Профилактика и лечение пролежней. Гормонотерапия
(кортикостероиды), дегидратационные . средства, ноотропы,
витаминотерапия, плазмаферез.
Задача 6.
Больной А., 28 лет заболел остро. Возникла сильная головная боль, на высоте которой отмечалась температура 39,8°С. Кромо того, беспокоит общая слабость, головокружение, болезненное восприятие яркого сиета, различных звуков. В анамнезе: частые ангины, отиты. Последний рат перенес отит 6 месяцев назад. Прошел полный курс стационарного лечения.
Объективно: больной заторможен. Лицо гиперемировано. Положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, нижний симптом Брудзинского. Черепные нервы: небольшой птоз, мидриач, расходящееся косоглазие слена. Парезов, координационных нарушений нет. Отмечается общая гиперестезия. Геморрагическая сыпь на бедрах и голенях,
В крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. Ликвор: мутный, вытекает под повышенным давлением, цитоз- 5000 в 1 мкл (85% - нейтрофилы), реакция Панди +++. - -"
■".'./ Вопросы
Основные клинические симптомы и синдромы.
Топический диагноз. . .
Клинический диагноз. ..,
- 4. План лабораторного обследования. . . ;.
5. • Принципы лечения, , ,
6. Возможные осложнения. .,
Эталон ответа ...
1. Общеинфекционные симптомы , (повышенная температура, общая
слабость, изменение формулы крови, гиперемия лица).
Менингеальный синдром: а) общемоэговые симптомы (головная боль,
рвота, несистемное головокружение, общая гиперестезия; б) собственно менингеальные симпто-мы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудаинского); в) ликвороло-гические изменения воспалительного характера (повышение давления, изменения цвета, нейтрофнльмый плеоцитоз, клеточно-белковая диссоциация).
В патологический процесс вовлечены оболочки'головного мозга,
левый глазодвигательный нерв. .,....,,
Гнойный менингит (вероятнее всего менннгококковый).
Исследование ликвора: бактсриоскопическое, бактериологическое;
иммунологические экспресс-методы. ■•;,-■"
Лнтибиотикотсрапия, дезинтоксикая, дм идротация, восстановление
К1ЦР; коррекция жизненно-важных функций. . . ...
Инфекционно-токсический шок, острый отек-набухание, гидроцефалия,
синдром Уотерхауса-Фридериксепа.
Задача?.
Больная И. 14 лет, поступила в больницу на .5 день болезни. Заболевание началось с катаральных явлений и субфебрильной температуры. Накануне госпитализации возник резкий озноб, появилась сильная головная боль, боли в спине, ногах. Несколько раз была рвота. Температура поднялась до 39,6°. Ночью был приступ тонических и клонических судорог с потерей сознания, прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Приступ продолжался 1,5-2 мин.
Объективно;больная заторможена, на вопросы отвечает не сразу, стонет от головной боли. Лежит на боку, голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах, живот втянут. Болезненно реагирует на яркий свет, шум и прикосновение к телу. На верхней губе герпетические высыпания. Пульс ритмичный,! 10 в мин. АД-140/80мм рт.ст
Неврологический статус: симптом Кернига выражен с 2-х сторон. Боли при надавливании на глазные яблоки, гиперестезия. В сфере черепных нервов без особенностей. Мышечная сила сохранена, сухожильные рефлексы живые на руках и ногах. Пробы на координацию выполняет удовлетворительно. Тазовые функции не нарушены.
Анализ крови: НЬ-120 г/л, Э-5,0, Л-10,0, Э-2, п/я-16, с/я-74, Л-5, М-3, СОЭ-30 мм/ч. Анализ мочи: без особенностей.
Ликвор: мутный, реакция Панди ■+• + -ь +, белок - 3 г\л, цитоз-3000 в 1 мкл (нейтрофилы 96%), ликворное давление - 340 мм вод.ст.
Глазное дно: гиперемия дисков зрительных нервов, перипугшллярный отек сетчатки с точечными кровоизлияниями.
Обзорный снимок черепа: без особенностей. Вопросы
Сформулируйте топический диагноз.
|
|
|
Скачать 195.41 Kb.