Ситуационные задачи
 Скачать 195.41 Kb.
|
|
диагноз?
"< ■■ Эталоны ответов
3: ■ Клинический диагноз: ранний метшговаскулярный сифилис (сифилитический зндартсриит). Перенесенный 2 года назад сифилис, положительные реакции Вассермана в крови и спинномозговой жидкости и увеличение белка в спинномозговой жидкости, симптомы поражения внутренней капсулы, а также менингеальные симптомы служат обоснованием данного диагноза. 4. Терапия должна включать специфические средства (бийохинол и др.), неспецифическую (дегидратирующие средства) и симптоматическую терапию (сосудорасширяющие средства). Задача 76. ■'••., Больной 60 лет. Заболевание началось пять лет назад с сильных стреляющих болей в ногах, затем появилось чувство «покалывания», неуверенность при ходьбе в темноте и при умывании; Однажды возникла «кинжальная» боль в верхней части живота, сопровождающаяся мучительной рвотой. В последующем «стреляющие» боли в ногах и' приступообразные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, повторялись. Года два назад резко ухудшилось зрение. В последнее время Присоединилось затруднение при мочеиспускании. ', Объективно: острота зрения на оба глаза 0,4. На глазном дне отмечены явления первичной серой атрофии сосков зрителы»"» ':;рвоя. Зрачки неправильной формы, узкие, анизокория, реакция их на свет вялая, на конвергенцию и аккомодацию живая. Сила рук и nor хорошая, тонус мышц ног снижен. Сухожильные и надкостничные рефлексы с рук вызываются, равномерные. Колениые и ахилловы рефлексы отсутствуют. Патологических рефлексов нет. При пробе Ромберга покачивается. При ходьбе высоко поднимает ноги. С закрытыми глазами ходить не может. Колснио-пяточкую пробу обеими ногами выполняет плохо (диемстрия). Снижена глубокая чувствительность в дисталышх отделах ног. Общий анализ крови и мочи без особенностей. Реакция Вассермина в крови отрицательная, в ликворе положительная (+++). Спинномозговая жидкость: белок — 0,66 г/л, цитоз — 60 в 1 мкл, реакция Вассермвна положительная. Вопросы
Эталон ответа 1. Поражены спишюй мозг, задние поясничло-крестцовые корешки, головной мозг (парасимпатические ядра Якубовича глазодвигательных нервов и их связи с первичными зрительными центрами, расположёнными в верхних буграх четверохолмия) и зрительные нервы. 2. Клинический диагноз: сухотка спинного мозга. Обоснованием диагноза являются симптомы поражения поясничных и крестцовых корешков, задних столбов и боковых рогов спинного мозга, положительная реакция Вассермана с ликвором, анамнестические данные о перенесенном сифилисе, положительный симптом Аргайлла Робертсона, снижение остроты зрения и первичная серая атрофия сосков зрительных нервов. 3. Диффсреиичальиую диагностику следует проводить между пояоиично-крестцовым радикулитом при остеохондрозе и полиневритом. Полиневрит неспецифической этиологии следует отвергнуть, так как при исследовании спинномозговой жидкости реакция ВадсчрДшы положительна. Задача 77. Ребенок 4 лет. Жалобы матори на общие судорожные припадки, отставание о развитии. Родился в срок с массой тела 2300 г. Cv^C^Jih'c I-го месяца жизни, повторяются с 4-го месяца, сидит с I года, ходит плохо с 1 года 6 месяцев. При осмотре: содружественное сходящееся косоглазие, леиостюдонний гемипарез о повышением мышечного тонуса и рефлексов, наличием симптома Бабинского и Россолимо, Говорит плохо, повторяет лишь отдельные олова. Окружность головы 52 см. Симптом Аргайлла Робсртсона. Рздиарныо .белые рубцы вокруг рта, полулушше вырезки верхних резцов, искривление голеней. Гепатомегалия, спленомегалия. При *ЭХО —ЭС обнаружено расширение желудочковой системы. У матери предшествующая беременность окончилась внутриутробной смертью плода ца 7-м месяце беременности. Вопросы
Эталон ответа 1. Поражение передней центральной извилины правого нолущария и основания мозга, раздражение коры головного мозга.
4. Ребенку и матери необходимо провести специфическую терапию бийохииоиом, назначить дегидратационную и противосудорожную терапию. Задача 78. Больной В., Зй лет, в течение года периодически страдает болями в пояснично-крестцовой области. Возникновение заболевания связывает с физической нагрузкой и переохлаждением. Три месяца назад после подъема тяжести почувствовал силыгую боль в пояснично-крестцовой области, распространяющуюся на правую ногу. Боль усиливалась при движении правой ноги, при кашле, натуживании и, несмотря на лечение, не уменьшалась. Объективно: напряжение длинных мышц спины поясничной области, гипотония ягодичных мышц справа, правая ягодичная складка опущена. Коленные рефлексы равномерны, ахиллов рефлекс справа снижен. Отмечена гипестезия на наружно-задней поверхности правой голени и по наружному краю стопы. Выраженная болезненность паравертебральных точек в поясничной области. Положительные симптомы Нери и Ласега справа. При рентгенографии позвоночника обнаружено снижение межпозвонкового промежутка между L5—S1-позвонками, остеохондроз поясничного отдела. Вопросы
Эталон ответа 1. Топический диагаоз: поражен 1-й крестцовый коренрт" ...инного мозга справа.
4. Анальгетики в сочетании с ганглиобиокаторами, дегидратирующие средства, ацтихолинэстеразные препараты, витамины группы В, седативные средства, тракдаоннос лечение, физиотерапевтическое лечение, иглорефлексотсрапия; Задача 79. Больной К., 52 лет, жалуется на онемение кистей и стоп, на боли, «давившиеся в мышцах голеней месяц назад. Кроме того, его беспокоят снижение памяти и пошатывание при ходьбе. Год назад лечился по поводу хронического алкоголизма. Объективно; объем активных движений в конечностях ио ограничен. Снижена сила в мышцах кистей и стоп. Гипотония мышц. Карпорадиальные рефлексы снижены. Коленные рефлексы равномерные, средней живости, ахилловы — не вызываются. ПриПальпации отмечается болезненность но ходу нервных стволов, особенно седалищных нервов. Снижена поверхностная чувствительность на кистях и стопах. Нарушено суставно-мыщечнре чувство в пальцах стоп. Походка «петушиная». Отечность стоп и кистей. Реакция Вассермаиа отрицательная. Вопросы 1, Поставьте топический диагноз.
Эталоны ответов
Задача 80. Больной В., 28 лет, после сна почувствовал онемение и слабость левой кисти. Накануне вечером употреблял алкоголь, как заснул, не номнит. Объективно: со стороны внутренних органов патологии нот. «Свисающая» кисть. Не может разопгуть кисть, пальцы, а также отвести большой палец. Сила в левой кисти снижена. Снижены чувствительность на тыльной поверхности большого и указательного пальцев и трицнпитальныи и карпородиалышй рефлексы слева. Вопросы . 11 ' Поставьте клинический диагноз.
• ■■• Эталон ответа 1. Клинический диагноз: неврит левого лучевого нерва. Диагноз ■ установлен на основании своеобразной «свисающей» кисти и других двигательных и чувствительных расстройств, характерных для поражения данного нерва.
Задача 81 Ребенок Д., б лет, перенес респираторную инфекцию с субфсбрильной температурой, конъюктивитом, насморком, небольшим кашлем. На 5-й день «перекосило» лицо, перестал закрываться правый глаз, отмечалось постоянное слезотечение из этого глаза. Объективно: парез мимической мускулатуры справа: опущен угол рта, рот при оскшжоании перетягивается влево; правая глазная'щель шире левой; редкое мигание и лагофтальм справа 3 мм. С этой же стороны не . может нахмурить бронь н наморщить лоб. Слух и вкус не изменены. Анизорефлексии, нарушений чувствительности, мозжечковых симптомов нет. Вопросы
Эталон ответа
Задача 82. Ребенок 4 лет родился от первой беременности. Мать во время беременности перенесла какую-то «инфекцию» с невысокой температурой. Роды на 8-м месяце, тяжелые. Девочка родилась в асфиксии. С 6 месяцев замечена недостаточность движений правых конечностей. Ходит с 2 лет, говорит с 3 лет, плохо. При осмотре сглажена правая носогубная складка. Тонус мышц правых конечностей повышен. Ребенок правой рукой не двигает, в правой ноге движения ограничены. Правые конечности короче левых. Сила мышц правых конечностей за1метно ослаблена. Ходит опираясь на пальцы правой стопы, часто падает. Говорит лишь отдельные слова. Интеллект низкий. Окружность головы 56 см. Беспокойна. Рентгенограмма черепа: незаращение сигмовидного шва, усилены пальцевые вдавления. Глазное дно — без патологии. Вопросы кала. Длительность припадка 2—3 мин, после припадка засыпает. Утром о приладке* ничего не помнит. Частота припадков 1-—2 раза в. месяц, В течение 5 лет регулярно принимал противоэпилептическое лечение. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Внутренние органы без патологии. Признаков очагового поражения нервной системы не определяется. На краниограммах патологии не обнаружено. На ЭЭГ выявлены множественные двусторонние высокоамплитудные гинерсинхронные острые волны. При эхоэнцефалоскопии патологии не обнаружено. Вопросы
Эталон ответа 1. В клинической картине припадка имеются генерализованные судороги, начинающиеся с потерн сознания, продолжительностью в 2—3 мин. В анамнезе — указание на тяжелые роды и рождение ребенка в асфиксии. Начало'заболевания в.3-летнем возрасте. Вышеперечисленное дает основание к постановке диагноза: эпилепсия, генерализованные судорожные припадки.
Для лечения целесообразно назначение противосудорожных препаратов: бсизонала, фенобарбитала, гексамидина, дифеиина — или сочетание их с другими препаратами: кофеином, барбамилом, папаверином, бурой, глютаминовой кислотой и т. д. Применение смесей Серсйокого, Воробьева. В комплексе лечения показано назначение нитамнна В6, АТФ, рассасывающей терапии, соблюдение режима, ограничение приема воды и соли. Лечение должно продолжаться в течение 3—4 лет посл« припадка. Задача 87 . Больной 13 лет, от первых родов. Период беременности протекал нормально, роды в срок, закричал сразу, выписан из роддома на 7-е сутки. В возрасте 9 месяцев ребенок перенес менингоэнцефалит. На фоне высокой температуры наблюдалось 3 генерализованных судорожных припадка. Затем ребенок несколько отставал в развитии: ходить стал с J года 3 месяцев, разговаривать в 1 год 6 месяцев. В 3,5 года появились судороги и правой руке без потери сознания длительностью до 1 —1,5 мин. Вначале припадки были редкими — один раз в 3—5 месяцев, тг<т*ом участились до нескольких раз в сутки. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Опущен лепый угол рта, язык • отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева, рефлекс Бабинского справа. . __..-" Вопросы 1. Определить и обосновать топический диагноз. . 2.. ,0 каком заболевании можно думать? 3. С каким заболеванием нужно провести дифференциальный диагноз'.' Эталон ответа
3. Учитывая наличие соматомоторных припадков, признаков локального поражения головного мозга, дифференциальную диагностику следует проводить с опухолью, сосудистой мальформацией и паразитом головного мозга. Задача 88 Больной С., 2 лет, от первых родов. Беременность у матери протекала нормально, родился я срок. 13 возрасте 1/2 лет перенес гршщоподобное заболевание. Высокая температура в пределах 38—38,5° держалась 2—3 дня. 13 течение 7—10 дней был капризным, плохо спал. С двух лег появились припадки с кратковременной потерей сознания и кивательными движениями головы и туловища вперед, назад, иногда с разведением и ритмическими подергиваниями рук. Длительность припадка 3—5 с. Вначале припадки были 1—2 раза в неделю, затем участились до нескольких десятков в день. ^S> При осмотре признаков очагового поражения нервной системы не определяется. Речь не развита. Мать узнает. Крашюграмма и глазное дно температуре тела (выше 39°) наблюдался генерализованный судорожный припадок. Дольше припадков не было. При осмотре признаков органического нарушения функции нервной системы не определяется. Развитие соответствует возрасту, Глазное дно, краниограммы без патологии. Вопросы
|