Ситуационные задачи
 Скачать 195.41 Kb.
|
|
Какие некрологические синдромы выявлены? Как называется расстройство речи, выявленное у больной? Определите и. обоснуйте топический диагноз. Какой клинический диагноз? Перечислите осноиные принципы лечения у данной больной. Эталон ответа
Задача 32. Больной Д. 37 лет, поступил с жалобами на ощущение онемения а ногах и боль в ногах, пошатывание при ходьбе, плохо чувствовал пол. 14 лет назад болел сифилисом, прошел полный курс лечения, с тех пор реакция Вассермана в кропи отрицательная. Настоящее заболевание возникло около 3 месяцев назад. Лечился амбулаторий, без эффе*^" Последние 10-12 лет систематически употребляет алкоголь (не менее 500 мл водки ежедневно). Неоднократно лечился ло поводу алкоголизма. Больной расторможен, многоречии. Общемозговых, ме ни презлы! ых симптомов нет. В сфере черепных нервов — узкие зрачки, реакция их на свет живая. Парезов нет. Выраженная статическая и динамическая, -""гесия. Пошатывается в позе Ромберга и при ходьбе (с закрытыми^ глазами). Атаксия при пальце носовой и особенно при пяточио-колениой пробе. Походка атактическая, ходит, глядя вниз на ноги. Отмечается расстройство мышечно-суставного чувства в пальцах стоп. В меньшей степени такие же расстройства выявляются и на руках. Болевая и температурная чувствительность снижена на ногах в виде «носков». Ликвор; бесцветный, прозрачный, ликворное давление-130 мм вод.<л\, реакция ЛТ^нди +■, белок - 0,16 г\л , цитоз - 3 в 1 мкл. Реакции Вассермана и Лапге - отридательные. Вопросы
Эталон ответа 1. У больного имеется полиневрит ический синдром — страдают дистальиые отрезки длинных нерпов. Об этом свидетельствуют пошатывание вдозеРомбергас закрытыми глазами, атаксичпая походка (смотрит на ноги во время т ходьбы), расстройство мышечно-суставного чувства и температурной чувствительности в дистальных отделах ног. 2. . Алкогольная пол и невропатия. Об этом говорит алкогольный анамнез, иырожеаный полиневрита ческой синдром с преобладанием нарушений чувствительности, нормальный состав ликвора.
Задачи 33. Больная А. 59 лет, предъявляет жалобы на приступы крайне интенсивных болей в правой половине лица — ■ щеке, верхней и нижней . челюстях. Болевой приступ длится не более 2-3 минут. Во время него больная отмечает покраснение яиц. Приступ может провоцироваться прикосновением к слизистой щеки. Приступы беспокоят несколько месяцев. Объективно: сознание ясное. Менингеальных симптомов нет, Гиперестезия в зоне иннервации 2-3 иетоей тройничного иерва справа, болезненна пальпация точек выхода 2-3 ветвей тройничного нерва. В остальном - без особенностей. Вопросы 1, Основные неврологические симптомы, -.,-v. 2. Клинический диагноз и его обоснование. 3-- Дифференциальный диагноз.
Эталон ответа J. Симптомы раздражения: гиперестезия в зоне иннервации 2-3 ветвей тройничного нерва; болевой синдром; симптомы вегетативной дисфункции (гиперемия лица во время пароксизма). 2. Идиопагическая (первичная) невралгия тройничного нерва центрального генеза. Обоснование: характерные болевые пароксизмы (кратковременные, сопровождающиеся вегетативными проявлениями); наличие в неврологическом статусе гиперестезии в зоне иннервации 2-3 ветвей.
Задача 32. Больная О. 39 лет, медсестра, поступила с жалобами на дрожание головы и рук, которые особенно выражены при волнении, Больной считает себя с 27-летнего возраста, когда впервые заметила мелкое дрожание в пальцах рук. Дрожание это не мешало работе, и больная на него не обращала особого внимания. Позднее появилось дрожание головы, что особенно заметно при психо-эмоциональном напряжении, в спокойном состоянии дрожание уменьшается. При осмотре; правильного телосложения. Внутренние органы без патологии. АД— 130/70 мм рт.ст. Тахикардии ист. Щитовидная железа не увеличена. Термография не изменена. Кольца Кайзсра-Флейшсра нет. При исследовании черепных нервов отмечается лишь асимметрия носотубных складок. Сила, тонус, координация и чувствительность не измены. Сухожильные рефлексы средней живости, симметричны. Дрожание исчезает в покое и тут же появляется при поднятии руки. Частота дрожаний - 4 в 1 сек. Дрожание неритмично, небольшого объема., Пальценосовая проба дрожания не усиливает. Голова дрожит постоянно, по типу <^н^г-нет». Когда больная лежит спокойно на подушке, дрожание головы исчезает. В ногах дрожания нет. Больная нервная, впечатлительная, часто плачет. Изучение семьи больной обнаружило, что аналогичным заболеванием страдала ее старшая сестра. Клинические анализы крови и мочи — без патологии. Вопросы
Эталон ответа
Задача 33, Больной В. 18 лет, поступил в клинику нервных болезней 33 января 1998г. с жалобами на нарушение глотания, слабость рук и мог. Из анамнеза: 18 ноября 1997 г. появились боли в горле, повысилась температура тела до 39°, отмечалась общая слабость. С 22 ноября 1997г. лечился в инфекционном отделении по поводу дифтерии глотки и гортани. 25 декабря 1997 г. развились осиплость голоса, поперхиванис жидкой и твердой пищей, появилась нарастающая слабость в .руках и ногах, онемение стоп и кистей. Объективно: общее состояние средней тяжести, пульс- 60 уд. п мни., ритмичный АД-110/70 мм рт.ст, топы сердца глухие. В неврологическом статусе: легкий симптом Ксринга и нижний симптом 13руд'1ипе'<<^р с обеих сторон. Мягкое небо неподвижно, глоточные и небные рефлексы не вызываются. Жидкая пища попадает в нос, поперхшпшие при глотшпш жидкой пищи. Гипотрофия межкостных мышц кистей и стоп. Сила, снижена до 4-х баллов в проксимальных и до 2-х баллов в дистальпых отделах рук и ног. Тонус мышц консчпостсй низкий. Глубокие рсАаекг.,1 с рук и ног не вызываются. Гипестезия и дистальных отделах конечностей (в виде «носков» и «перчаток») с обеих сторон. Слабо выраженные симптомы Ласега и Вассермапа. Анализ крови: Э-4,4, НЬ-148 г/л, Л-4,25, Э-3, н/я-2, с/я-51, Л-38, М-6, СОЭ-23 мм/ч. Анализ мочи: без патологии. Ликвор: бесцветный, прозрачный, белок - 0,99 г\л, цитоз - 3 в I мкл, реакция Папди ++, ЭКГ: очаговые изменения миокарда передней стенки левого желудочка. Вопросы
Эталон ответа
Задача 34. • ■•■< . Больной К. 25 лет, сотрудник милиций, получил ножевое ранение пра вого предплечья. Сразу же почувствовал слабость'4^и-5 пальцев кисти и чувство онемения «о локтевому краю предплечья и кисти. Через несколько дней обратил внимание на дряблость мышц левой руки, занадение меж-шш.цевых промежутков. В неврологическом статусе (1 месяц от начала заболевания): выраженный парез сгибателей и разгибателей 4, 5 и отчасти 3 пальцев правой кисти, затруднение их приведения, атрофия межкостных мышц («когтистая' кисть»), гипестезия всех видов чувствительности по ульнарному краю предплечья, на тыле кисти (4, 5 и частично 3 палец), на ладонной поверхности (5 и часть 4 пальца). Вопросы 1. Определите синдром.
Эталон ответа
биостимуляторы), воздействовать на нерпно-мышсчную передачу (актихолин-естераэные препараты), поддержать мышцы (АТФ, кокарбоксилаза, анаболические стероиды). С этой же целью назначаются и физиопроцедуры: мектростимуляция, парафин, а также массаж и ЛФК. Курсы лечения повторяют через каждые 1,5 -2 месяца. Задача 35. Больная Л. 20 лет. Поступила в клинику с жалобами на сильные головные боли, рвоту, двоение в глазах, общую слабость, Потливость. Из анамнеза известно, что заболела 10 дней назад, когда почувствовала недомогание, общую слабость, головную боль. Три дня назад головная боль усилилась до нестерпимой, появились рвота, светобоязнь и фонобоязнь, двоение в глазах, повысилась температура (до субфебрилышх цифр). Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, дыхание жесткое, в верхних отделах легких справа определяются влажные мелкопузырчатые хрипы. В неврологическом статусе; выявляются ригидность затылочных мышц, симптомы Керпига, Брудзикского, птоз правого века, расходящееся косоглазие, анизокория (зрачки D>S). Общий анализ крови: Э-3,8, НЬ-124, Л-10,8, 6-1, Э-0, п/я -12, с/я- 52, JI-20, М-15, СОЭ-37 мм\ч. Ликвор: бесцветный, прозрачный, цитоз-300 в 1 мки (80% - лимфоциты; 20% - нейтрофилы), снижено содержание глюкозы, белок - 0,66 г/л, реакция Панди ++, при отстаивании ликвора определяется нежная пленка. Глазное дно: артерии сужены, вены расширены. - "- Рентгенография грудной клетки: в верхушке правого легкого обнаружена очаговая пневмония. Реакция Манту: положительная (20 мм)._ Вопросы
Эталон ответа 1. Туберкулезный менингит, осложненный невритом правого глазодвигательного нерва. Выявляются общемозговые и менингеальные симптомы, что дает основание заподозрить менингит. О воспалительном процессе в мозговых оболочках свидетельствует анализ ликвора: обнаружена клеточно-белковая диссоциация (лимфоцитарный плсоцитоз). Снижение глюкозы в Ликворе и появление нежной пленки могут указывать на туберкулезный характер менингита. Наличие очаговой пневмонии и положительная реакция Мантугаидетельствуег о туберкулезной инфекции. 2. 1) дезинтоксикационная терапия ■
Задача 36. Больная Е. 49 лет доставлена в клинику бригадой скорой помощи из дома в бессознательном состоянии. Со слов дочери больная страдает гипертонической болезнью более 10 лет. Днем, во время стирки белья внезапно потеряла сознание и упала. Объективно: избыточного питания, лицо Типеремировано, температура тела - 38°. Дыхание учащено, шумное, АД - 230/120 мм рт.ст, пульс-108 в мин, напряженный, тоны сердца ясные, ритмичные. В неврологическом статусе: выражены менингеальяые симптомы (ригидность мышц затылка, двусторонний симптом Ксрнига). Во время осмотра была рвота, Сознание утрачено, на окрик и на болевые раздражения не реагирует, в контакт не вступает. Зрачки расширены, реакции зрачков на свет отсутствуют, «плавающие» глазные яблоки, взор не фиксирует. Роговичные рефлексы снижены. Опущен левый угол рта. Левая щека «парусит» при дыхании. Активных-движений в конечностях нет, поднятые руки и' ноги падают как плети, слева быстрее. Руки приведены к туловищу, пронированы, пальцы согнуты в кулаки, ноги вытянуты, тонус в разгибателях повышен. Периодически тонус снижается и отмечается двигательное беспокойство в правых конечностях. Левая стопа ротирована кнаружи. Сухожильные и перяоетальиые рефлексы оживлены, выше слева. Клонус левой стопы. Рефлекс Бабинского слева. Анализ крови: НЬ-140 г/л, Л-10,2, СОЭ-20 мм/ч. Ликвор: вытекает под высоким давлением, интенсивно окрашен кроиыо, реакция Панда ++, белок - 0,66 г\л, цитоз- 60 в 1 мкл, эритроциты -1300000 в 1 мкл. Глазное дно: гипертоническая ангиощтия, очаги кровоизлияния на сетчатке. ЭХО-ЭГ: смещения срединных структур не выявлено. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, тахикардия. Вопросы
|