глосситы. Складчатый язык

Название	Складчатый язык
Дата	21.10.2019
Размер	126.48 Kb.
Формат файла
Имя файла	глосситы.docx
Тип	Документы #91088
страница	6 из 6

1 2 3 4 5 6

КЛАССИФИКАЦИЯ

          Возможность озлокачествления изменённых участков слизистой оболочки полости рта при различных предраковых заболеваниях не равнозначна. В зависимости от вероятности озлокачествления выделяют предраки облигатные, или безусловные, и факультативные, или условные.

          В 1977 г. Комитетом по изучению опухолей головы и шеи была принята классификация предраков слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, основанная на классификации А.Л. Машкиллейсона.

          Классификация предраков слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

•            Облигатные предраки.

          -Болезнь Боуэна.

          -Бородавчатый предрак красной каймы губы.

          -Ограниченный гиперкератоз красной каймы губы.

          -Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

•            Факультативные предраки.

          -Лейкоплакия эрозивная и веррукозная.

          -Папиллома и папилломатоз.

          -Кожный рог.

          -Кератоакантома.

          -Эрозивная и гиперкератическая формы КПЛ, красной волчанки.

          -Пострентгеновский хейлит и стоматит.

          Облигатный предрак без лечения обязательно приводит к развитию рака (в большинстве случаев это уже внутриэпителиальный рак).

          Факультативные предраки А.Л. Машкиллейсон условно делил (по вероятности озлокачествления) на предраки с большей потенциальной злокачественностью (15-30%) и с меньшей потенциальной злокачественностью (до 6%). После 1977 г. факультативные предраки с меньшей потенциальной злокачественностью стали относить к фоновым заболеваниям (хронические язвы слизистой оболочки полости рта, хронические трещины губ, метеорологический, актинический хейлит и др.).

          ВОЗ в рамках Международной классификации болезней 10-го пересмотра предложена Международная классификация онкологических болезней (МКБ-О), построенная по морфологическому и топографическому принципу. Кодовые номера морфологической классификации состоят из пяти цифр, первые четыре цифры характеризуют гистологический тип новообразования, а пятая (через косую черту) указывает на характер заболевания:

    -0 - доброкачественное новообразование;

          -1 - новообразование, которое не определено как доброкачественное или злокачественное (пограничная злокачественность, низкий потенциал злокачественности);

          -2 - рак in situ ( внутриэпителиальный, неинфильтративный, неинвазивный);

          -3 - злокачественное новообразование, первичная локализация;

          -6 - злокачественное метастатическое новообразование;

          -9 - злокачественное новообразование, которое не определено как первичное или метастатическое.

ОБЛИГАТНЫЕ ПРЕДРАКИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

БОЛЕЗНЬ БОУЭНА

СИНОНИМЫ

Эритроплакия, эритроплазия.

КОД ПО МКБ-10

М805-М808 Плоскоклеточные новообразования.

М8081/2 Болезнь Боуэна (по МКБ-О).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Болеют чаще мужчины в возрасте от 40 до 70 лет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание проявляется резко ограниченным пятном размером от 1 см в диаметре и более, медленно увеличивающимся в размерах (рис. 17-10). Очаг поражения расположен, как правило, на мягком нёбе, язычке, в ретромолярной области, на дне полости рта, боковой поверхности языка.

Поверхность очага имеет застойно-красный цвет с бархатистой, велюровой, замшевой поверхностью, иногда с мелкими сосочковыми разрастаниями, возможны вкрапления гиперкератоза в виде мелких очагов, что делает область поражения похожей на КПЛ. При длительном существовании очаг выглядит запавшим вследствие лёгкой атрофии слизистой оболочки полости рта. Субъективные ощущения отсутствуют. Заболевание отличает ранний инвазивный рост, по существу это уже внутриэпителиальный рак.

ДИАГНОСТИКА

При гистологическом исследовании выявляют резко ограниченную пролиферацию эпителия с явлениями дискератоза, выраженным полиморфизмом и атипичными митозами.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

          Болезнь Боуэна следует дифференцировать от лейкоплакии, сифилиса, КПЛ, красной волчанки, травматической эритемы.

          Лейкоплакию клинически определяют как ограниченное белое пятно, иногда чуть возвышающееся над поверхностью слизистой оболочки.

          При локализации предрака на мягком нёбе, нёбной дужке следует дифференцировать от сифилитической папулы, которая редко бывает одиночной и всегда расположена на выраженном плотном инфильтративном основании.

          При КПЛ определяют характерные элементы поражения (ороговевшие папулы) на слизистой оболочке полости рта в типичных симметричных местах (слизистая оболочка щёк).

     Для красной волчанки характерен застойно-красный цвет очага поражения и явления гиперкератоза в окружности, возможны типичные изменения на красной кайме губ и коже лица.

          Травматическая эритема - воспалительное ограниченное пятно на слизистой оболочке полости рта может напоминать клиническую картину при болезни Боуэна, однако болезненность очага и его быстрая ликвидация при устранении травмы помогают в уточнении диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое удаление участка поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием или лучевая терапия.

ПРОГНОЗ

Неблагоприятный.

БОРОДАВЧАТЫЙ ПРЕДРАК КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Встречают у мужчин в возрасте 40-50 лет. Возникает строго по красной кайме губы (чаще нижней).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Это резко ограниченное, полушаровидное образование от 4 мм до 1 см в диаметре, возвышающееся над поверхностью губы и имеющее плотную консистенцию. Цвет образования может быть нормальным или серо-красным. Поверхность его покрыта небольшими плотно сидящими серыми чешуйками. Красная кайма губ в окружности образования не изменена, пальпация безболезненна. Образование напоминает бородавку или папиллому. Быстро озлокачествляется, через 1-2 мес.

Клинически установить начало озлокачествления почти невозможно, однако появление уплотнения в основании образования, внезапное увеличение размеров поражения, усиленное ороговение или изъязвление появляются спустя много времени после начала озлокачествления и свидетельствуют о развившемся раке.

ДИАГНОСТИКА

При гистологическом исследовании выявляют очаг диффузной гиперплазии клеток многослойного плоского эпителия за счёт пролиферации клеток шиповатого и базального слоёв, с формированием эпителиальных тяжей, проникающих в нижележащие слои, обнаруживают расщепление базальной мембраны.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

          Бородавчатый предрак красной каймы губ следует дифференцировать от папилломы, бородавки обыкновенной, кератоакантомы, пиогенной гранулёмы.

  Для папилломы характерно подвижное положение на ножке и локализация на границе красной каймы и слизистой оболочки губы. Решающее значение в диагностике имеют результаты гистологического исследования.

          Бородавка, как правило, представлена множественными образованиями, расположенными на коже вокруг рта, чаще у детей. Для бородавки характерно наличие нитевидых сосочковых разрастаний на поверхности.

          Кератоакантома, возвышающаяся над поверхностью губы и имеющая округлые очертания, напоминает бородавчатый предрак. Однако в центре кератоакантомы определяют кратер, заполненный плотными роговыми массами, после отделения которых образуется воронкообразное углубление.

          Бородавчатый предрак следует дифференцировать от пиогенной гранулёмы при её локализации на красной кайме губы. Очаг развивается на месте травмы и проявляется одиночным возвышающимся образованием размером от 0,5 до 1 см в диаметре. Пиогенная гранулёма имеет насыщенно-красный цвет, мягкую консистенцию, может быть на ножке. Поверхность её эрозируется, мацерирует, при присоединении пиогенной инфекции покрывается гнойными корочками. При сдавливании может показаться гной. Существует длительно.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое удаление в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

ПРОГНОЗ

Без лечения неблагоприятный. Заболевание отличает быстрое озлокачествление ( в течение 1-2 мес).

ОГРАНИЧЕННЫЙ ПРЕДРАКОВЫЙ ГИПЕРКЕРАТОЗ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Чаще наблюдают у мужчин старше 30 лет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ограниченный участок полигональной формы, небольшого размера от 0,2 до 1,5 см. Поверхность поражения может выглядеть запавшей с плотно сидящими чешуйками серовато-белого цвета или в виде серо-жёлтого очага омозолелости с мелкими блестящими чешуйками. Красная кайма губы в зоне поражения не воспалена, при пальпации мягкая и безболезненная. Очаг поражения может существовать без изменений десятки лет. При озлокачествлении наблюдают усиление ороговения, эрозирование поверхности и уплотнение в основании.

ДИАГНОСТИКА

При гистологическом исследовании определяют очаговую диффузную гиперплазию клеток шиповатого и базального слоёв многослойного плоского ороговевающего эпителия с формированием эпителиальных тяжей, проникающих в нижележащие слои. При электронной микроскопии выявляют расщепление базальной мембраны, что ведёт к нарушению трофики базальных клеток.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

          Ограниченный гиперкератоз следует дифференцировать от лейкоплакии, КПЛ, красной волчанки.

          При лейкоплакии характерный элемент поражения - белое пятно, иногда бугристое (веррукозная лейкоплакия), но без чешуек.

          Красная волчанка при локализации на красной кайме губы имеет очаг атрофии и гиперкератоз в окружности, при этом элемент поражения расположен на гиперемированном, ограниченно инфильтрированном основании.

          КПЛ в отличие от ограниченного гиперкератоза проявляется отдельными ороговевающими папулами, сливающимися в рисунок; при этом очаг поражения расположен на красной кайме губ с захватом зоны Клейна. Аналогичные элементы поражения могут быть обнаружены на других участках слизистой оболочки полости рта.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием очага поражения или лазерная коагуляция.

ПРОГНОЗ

После лечения благоприятный.

АБРАЗИВНЫЙ ПРЕКАНЦЕРОЗНЫЙ ХЕЙЛИТ МАНГАНОТТИ

Описан в 1933 г.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Чаще болеют мужчины старше 60 лет. Среди больных заядлые курильщики (28%) и лица с хроническими поражениями ЖКТ (38%).

ЭТИОЛОГИЯ

Предрасполагают к развитию заболевания нарушение кровообращения, дистрофические изменения в тканях губы, возрастное угнетение репаративных процессов и вторичные гиповитаминозы, в частности витамина С, на фоне патологии ЖКТ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерно появление в боковой части губы одиночной эрозии (может быть 2-3) овальной неправильной формы, размером от 0,5 до 1 см в диаметре с гладкой полированной поверхностью. Иногда эрозия может быть покрыта корочкой. Красная кайма губы в окружности не изменена, не воспалена, не уплотнена. Эрозия может спонтанно эпителизироваться и вновь рецидивировать, чаще на том же самом месте, и, как правило, весной.

Появление плотности в основании эрозии, её углубление свидетельствуют об озлокачествлении, которое может произойти уже через 2-3 мес после начала заболевания или спустя десятилетия. Риск озлокачествления абразивного преканцерозного хейлита Манганотти в среднем составляет 25%.

ДИАГНОСТИКА

При гистологическом исследовании в соединительнотканной строме губы в зоне хейлита находят дистрофию коллагеновых и эластических волокон, сходную с изменениями при недостатке в тканях витамина С. В эпителии определяют дефект с сопутствующей гиперплазией клеток шиповатого и базального слоёв, акантоз с наличием эпителиальных выростов в субэпителиальной зоне. При электронной микроскопии выявляют дезинтеграцию базальной мембраны и базального слоя эпителия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

          Хейлит Манганотти следует отличать от эрозивных форм КПЛ, красной волчанки, лейкоплакии, пузырчатки, герпеса, актинического хейлита.

          Для эрозивной формы КПЛ, красной волчанки или лейкоплакии характерно наличие в окружности эрозии участков гиперкератоза, что нехарактерно для хейлита Манганотти.

          При пузырчатке, локализующейся на красной кайме губы, обнаруживают симптом Никольского. При цитологическом исследовании в соскобе с эрозии при пузырчатке находят акантолитические клетки.

          Герпетическая эрозия имеет полициклические фестончатые очертания на фоне отёчной, гиперемированной красной каймы губы. При цитологическом исследовании могут быть обнаружены гигантские многоядерные клетки, характерные для герпетического поражения.

          Актинический хейлит проявляется острым воспалением с появлением эрозий, пузырей на фоне застойной, гиперемированной, отёчной губы и прилежащей кожи, что и отличает его от спокойного длительного течения хейлита Манганотти.

ЛЕЧЕНИЕ

          Назначают кратковременный курс консервативного лечения (не более 2 нед) для достижения полной эпителизации.

   Местно:

          -средства, стимулирующие регенерацию (актовегин^♠ - гель, мазь; 10% метилурациловая мазь^♠; солкосерил^♠ - гель, мазь, дентальная адгезивная паста; дибунола линимент 10% и др.);

          -мази с глюкокортикоидами (при наличии воспаления).

•            Внутрь:

          -ретинол масляный раствор по 10 капель 3 раза в день или аевит^♠;

          -аскорбиновая кислота в лечебных дозах и витамины группы В - рибофлавин^♠, тиамин, пиридоксин (мильгамма^♠), никотиновая кислота.

          Одновременно рекомендуют лечение сопутствующей патологии ЖКТ и приём ферментных препаратов (например, панкреатин), что обеспечивает более полное усвоение витаминов.

          Категорически запрещено использовать прижигающие средства.

          Хирургическое лечение подразумевает иссечение эрозии (или лазерную коагуляцию) в пределах здоровых тканей (если нет тенденции к заживлению), с последующим гистологическим исследованием.

ПРОГНОЗ

После радикального удаления благоприятный. При успешной консервативной терапии и достижении эпителизации хейлита Манганотти рекомендуют диспансерное наблюдение, при рецидиве - хирургическое иссечение.

ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРЕДРАКИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ

КОЖНЫЙ РОГ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Доброкачественное новообразование кожи, характеризуемое массивным гиперкератозом.

СИНОНИМЫ

Старческий рог, акрохордон, предраковый дерматоз.

КОД ПО МКБ-10

L85.8X Кожный рог.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание развивается чаще у мужчин и может проявляться на коже (открытых участках) или на красной кайме губ.

ЭТИОЛОГИЯ

Кожный рог возникает на почве старческой атрофии, старческой кератомы, на рубцах, очагах лейкоплакии, на фоне старческих бородавок.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Одиночный, серый или коричнево-серый, плотный, конусовидный роговой монолит, возвышающийся над поверхностью до 1 см и более. Растёт очень медленно за счёт роговых масс, диаметр основания почти не меняется. Образовавшиеся роговые массы своей формой, плотностью и слоистым строением напоминают рог. Удаление роговых масс затруднено, под ними образуется язвенная поверхность. Мощное ороговение, характерное для этого заболевания, облегчает его диагностику.

Заболевание длится годами, но в любой момент возможно озлокачествление. Об этом может свидетельствовать появление воспаления вокруг кожного рога, уплотнение в основании и внезапное усиление интенсивности ороговения

ДИАГНОСТИКА

При гистологическом исследовании выявляют мощный слой роговых масс, увеличение зернистого слоя эпидермиса, явления паракератоза и дискератоза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

          Кожный рог следует отличать от кератоакантомы и плоскоклеточного рака.

          Для кератоакантомы характерен быстрый рост, лёгкое безболезненное удаление роговых масс с обнажением кратерообразной воронки, окружённой эпителиальным валиком.

          Дифференциальная диагностика с раком затруднена. Диагноз может быть уточнён только после гистологического исследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое удаление в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

ПРОГНОЗ

После лечения благоприятный.

КЕРАТОАКАНТОМА

СИНОНИМЫ

Доброкачественная акантома, роговой моллюск.

КОД ПО МКБ-10

L85.8. Другие уточнённые эпителиальные утолщения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Впервые была описана Дюпонтом в 1930 г. Одна из самых распространённых эпидермальных доброкачественных опухолей человека, имеющая способность к самоизлечению (32%) или трансформации в рак (15-30%). Чаще болеют пожилые мужчины (сельские жители).

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология неизвестна, но предполагают вирусную природу заболевания (папилломавирус человека типа 25).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

          Кератоакантома чаще локализуется на коже, но возможно её появление на красной кайме губы или на слизистой оболочке полости рта. Описаны кератоакантомы на слизистой щёк, нёба, языка. Проявляется полушаровидным, несколько уплощённым экзофитным узлом на широком основании, красноватого или синюшного цвета. Одиночный (чаще) узел имеет в центре кратерообразное углубление ("псевдоязва"), заполненное роговыми массами, окружённое эпителиальным валом. Опухоль эластичной консистенции быстро растёт, может достигать 2-2,5 см в диаметре и более, безболезненная. После фазы активного роста может наступить фаза стабилизации (размеры узла не меняются).

          При снятии грязно-серой, коричневой массы видно сухое, не кровоточащее ворсинчатое дно кратера. Лимфатические узлы не увеличены.

          Типичная кератоакантома может излечиваться спонтанно в течение 2-9 мес, оставляя атрофический рубец.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика не представляет больших трудностей, так как образование имеет типичный вид и характерный быстрый рост.

При гистологическом исследовании характерен выраженный акантоз и симптом "роговой чаши".

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

          Кератоакантому следует отличать от плоскоклеточного рака, вульгарной бородавки, бородавчатого предрака, папилломы, кожного рога.

          Ни одно образование, схожее по конфигурации с кератоакантомой (бородавчатый предрак, папиллома, вульгарная бородавка), не имеет характерного воронко-образного углубления, заполненного легко удаляемыми роговыми массами.

   При плоскоклеточном раке красной каймы губы язвенная поверхность очага поражения, заполненная роговыми массами, может напоминать кератоакантому. Однако после отмачивания водой или физиологическим раствором роговые массы удаётся убрать, при этом обнажается кровоточащая поверхность.

          Для кожного рога нехарактерно наличие эпителиального вала и рогового кратера. Удаление роговых масс затрудненно.

ЛЕЧЕНИЕ

Кератоакантому предпочтительно удалить. Проводят электроиссечение, хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей, лазерное испарение или криодеструкцию. Возможен рецидив. Показана иммунокорригирующая терапия для предупреждения рецидива заболевания.

ПРОГНОЗ

После леченияблагоприятный. Без лечения возможен спонтанный регресс или трансформация в плоскоклеточный рак.

ПАПИЛЛОМА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Это доброкачественная эпителиальная опухоль, возвышающаяся над поверхностью слизистой в виде сосочков.

КОД ПО МКБ-10

М805-М808 Плоскоклеточные новообразования.

М8050/0 Папиллома (по МКБ-О).

КЛАССИФИКАЦИЯ

По классификации ВОЗ выделяют папилломы невирусной и вирусной природы - реактивную гиперплазию эпителия на воздействие одного из типов вируса папилломы человека.

ЭТИОЛОГИЯ

Папилломы могут явиться следствием длительного воздействия травматического (чаще механического) фактора. При выявлении травматического фактора и его устранении рост опухоли останавливается, но клиническая картина не меняется. Папилломы относят к предраковым состояниям с высокой вероятностью озлокачествления.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Поверхность папилломы неровная, шероховатая, в виде отдельных выростов, по внешнему виду напоминает бородавку или цветную капусту. Может быть грибовидной или округлой формы, размером от 1-2 мм до 1 см в диаметре, расположена на тонкой ножке или широком основании. Неороговевающая папиллома бледно-розового цвета, при пальпации мягкая, безболезненная. Ороговевающая папиллома имеет более плотную консистенцию при пальпации и белёсый цвет. Слизистая оболочка в основании папилломы может быть слегка гиперемированной, воспалённой.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана на клинической картине и гистологическом исследовании (биопсия). Для патоморфологической картины папилломы характерно утолщение многослойного плоского эпителия с выростами в соединительнотканную строму и отшнуровкой эпителиальных комплексов. При ороговевающей папилломе выявляют разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями гиперкератоза.

При сохранении воздействия раздражающего фактора возможна малигнизация папилломы, проявляющаяся в уплотнении основания, ограничении подвижности, усилении ороговения, появления трещин, спонтанной кровоточивости и увеличении размеров новообразования. Наиболее склонны к озлокачествлению папилломы, расположенные в задних отделах щёк, ретромолярной области.

ПАПИЛЛОМАТОЗ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Это участок слизистой оболочки полости рта с множественными, мелкими сосочками розового или застойно-красного цвета. Чаще всего папилломатоз проявляется в травмируемых участках слизистой оболочки полости рта - на слизистой твёрдого нёба, губ, языка и отличается высоким онкологическим потенциалом.

КОД ПО МКБ-10

М805-М808 Плоскоклеточные новообразования.

М8060/0 Папилломатоз (по МКБ-О).

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей с обязательным тщательным гистологическим контролем (возможно выявление патоморфологических признаков озлокачествления в клинически спокойной папилломе).

ПРОГНОЗ

После лечения благоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА

          В профилактике предраковых заболеваний и опухолей слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ можно выделить два направления:

          -санитарно-гигиеническое;

          -клиническое.

          Санитарно-гигиенические мероприятия - меры, направленные на выявление и устранение воздействия канцерогенных факторов. В комплекс этих мероприятий входит санация полости рта, включающая лечение зубов, болезней пародонта, гигиенические процедуры, выявление гальванических токов высокой интенсивности (более 10 мкА); разъяснение вреда курения, приёма горячей пищи и т.п. Следует проводить разъяснения о повреждающем действии солнечного излучения, пропагандировать современные средства защиты открытых участков кожи, лица, губ (солнцезащитные кремы антигелиос ХL, SPF60 и др.).

          Клиническая профилактика включает проведение профилактических осмотров лиц группы риска, работающих на вредных производствах, длительно и интенсивно курящих (не менее пачки сигарет в день), с тем, чтобы своевременно диагностировать и лечить предопухолевые состояния на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ.

          Таким образом, профилактика опухолей слизистой оболочки полости рта предполагает ограничение контакта с различными канцерогенными веществами, выявление и устранение всех травматических факторов, раннюю диагностику предраковых заболеваний и их лечение, своевременную терапию фоновых состояний (хроническая трещина губы, декубитальная язва и др.).

          При диагностированном предраковом заболевании недопустимо совершать следующие ошибки в тактике лечения:

          -выбор консервативного метода лечения при облигатных формах предрака;

          -необоснованно длительное наблюдение;

          -проведение физиотерапевтических методов лечения;

          -назначение прижигающих средств.

1 2 3 4 5 6