Собственно сосудистая оболочка (хориоидея)
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Сидероз глаза - развивается при длительном пребывании железосодержащего инородного тела в глазу. Местный сидероз роговицы выражается в коричневой пигментации вокруг осколка или в пропитывании солями железа стромы роговицы и отложения пигмента коричневого цвета в виде пыли на эндотелии роговицы со стороны передней камеры, что создает его коричневую опалесценцию. Радужка имеет более темную, часто коричневую окраску, что связано с отложением большого количества зерен желто-бурого пигмента. В радужно-роговичном углу при гониоскопии выявляют отложение пигмента в виде экзогенной и эндогенной пигментации шлеммова канала (венозная пазуха склеры). В хрусталике наряду с помутнением, вызванным травмой, под передней капсулой наблюдается отложение коричневых зерен пигмента. На глазном дне вначале развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В исходе глаз может полностью ослепнуть, могут возникать рецидивирующие иридоциклиты или вторичная глаукома. Халькоз глаза - изменения в оболочках и жидкостях глаза при длительном пребывании медного инородного тела в глазу. В эпителии и строме роговицы наблюдается отложение зеленовато-желтого пигмента в виде мелких зернышек. Радужка окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет. Отмечается зеленовато-желтая опалесценция влаги передней камеры глаза. Кольцо (диск) на передней капсуле хрусталика соответствующий по ширине зрачку, с отходящими от него радиальными лучами помутнения, напоминающие лепестки подсолнуха - постоянный признак халькоза. Изменения сетчатки локализуются преимущественно в области желтого пятна, где определяется венчик, состоящий из отдельных очажков разнообразной величины и формы, цвет которых варьирует от желтоватого до медно-красного. Иногда они располагаются вокруг центральной ямки в несколько рядов. 61. Методики удаления инородных тел из конъюнктивального мешка и роговицы. Методики удаления инородных тел из конъюнктивального мешка и роговицы: 1) инородные тела, располагающиеся в поверхностных слоях роговицы, иногда выпадают самостоятельно 2) для удаления поверхностно расположенных инородных тел используют, кроме обычных игл, плоских и желобоватых долотец, пинцеты, зубной бор и т.д. 3) для удаления из стромы роговицы под местной анестезией над местом расположения осколка делают надрез роговицы линейным ножом или бритвенным лезвием, затем используют магнит. Если инородное тело не удается извлечь магнитом, его удаляют копьем или иглой. 4) после эпибульбарной анестезии 0,5% р-ром дикаина инородные тела конъюнктивы удаляют влажным тампоном или малой инъекционной иглой. 62. . Дифференциальная диагностика старческой катаракты и открытоугольной глаукомы. Общее в этих заболеваниях: 1) оба заболевания возникают в пожилом возрасте 2) оба заболевания характеризуются постепенным и безболезненным снижением зрения. Дифференциальная диагностика открытоугольной глаукомы и возрастной катаракты основывается на результатах исследования глаза в проходящем свете, офтальмоскопии, тонометрии и исследовании поля зрения: у больных открытоугольной глаукомой в проходящем свете виден ровный красный рефлекс, офтальмоскопия позволяет обнаружить краевую экскавацию диска зрительного нерва, офтальмотонус повышен, а в поле зрения можно выявить типичные для глаукомы дефекты. У больных катарактой в проходящем свете зрачок серого цвета за счет мутного хрусталика, рефлекс с глазного дна отсутствует, офтальмотонус в норме, поля зрения не изменены. 63. Показания к энуклеации глазного яблока. Профилактическое значение энуклеаций. Показание к энуклеации глазного яблока: 1) удаление глаза при первичной хирургической обработке при тяжелом общем состоянии больного (ЧМТ, тяжелые соматические болезни), когда первичная хирургическая обработка не может быть произведена в полном объеме 2) полное разрушение глазного яблока 3) в косметических целях, когда слепой глаз спокоен, но косметически неприемлем 4) удаление глаза в позднем постравматическом периоде при: а) некупирующемся вялотекущем постравматическом иридоциклите на слепом глазу б) рецидивирующих кровоизлияниях и гемофтальме в) внутриглазной инфекции г) вторичной абсолютной глаукоме д) субатрофии и атрофии глазного яблока при отсутствии зрительной функции 5) повторное проникающее ранение или контузия глаза Профилактическое значение энуклеаций: удаление слепого травмированного глаза, являющегося источником аутосенсибилизации, может служить надежной мерой профилактики развития симпатической офтальмии на здоровом глазу, если операция была выполнена в течение 14 дней после ранения. Кроме того энуклеация глаза при внутриглазной инфекции позволяет предотвратить ее отсев в другой глаз и дальнейшее распространение по организму. 64. . Виды рефракции глаза. Коррекция аметропий. Рефракция оптической системы – ее преломляющая сила, выраженная в диоптриях (см. вопрос 12). Виды рефракции глаза: а) физическая – характеризует преломляющую силу оптической системы глаза (у человека варьирует от 52 до 71 дптр, в среднем составляя 60 дптр; формируется в период роста глаза и в дальнейшем не изменяется). б) клиническая – соотношение между преломляющей силой и положением сетчатки (т.е. между задним фокусным расстоянием оптической системы и длиной переднезадней оси глаза). Характеризует положение главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатой оболочке. Выделяют 2 вида: 1) статическая рефракция – характеризует способ получения изображения на сетчатке в состоянии максимального расслабления аккомодации; это условное понятие, отражающее структурные особенности глаза как оптической камеры, формирующей изображение на сетчатке 2) динамическая рефракция – преломляющая сила оптической системы глаза относительно сетчатки при действующей аккомодации Дальнейшая точка ясного зрения (ДТЯЗ) – наиболее удаленная от глаза точка, которая отчетливо видна при полном покое аккомодации. Эмметропия – соразмерная рефракция, при которой главный фокус совпадает с сетчатой оболочкой (параллельные лучи собираются на сетчатке). ДТЯЗ лежит в бесконечности. Аметропия – несоразмерная клиническая рефракция, при которой главный фокус не совпадает с сетчаткой: а) миопия (близорукость) – несоразмерная рефракция, при которой преломляющая сила оптического аппарата глаза может быть слишком сильной для данной оси (параллельные лучи собираются перед сетчаткой). ДТЯЗ лежит на конечном расстоянии – на сетчатке собираются только расходящиеся лучи. б) гиперметропия (дальнозоркость) – несоразмерная рефракция, при которой преломляющая сила глаза по отношению к оси глаза будет слабой и главный фокус будет располагаться за сетчаткой. На сетчатке при слабой преломляющей силе могли бы сфокусироваться только сходящие лучи. Т.к. таких лучей в природе не существует, гиперметропический глаз не имеет реальной ДТЯЗ. Мнимая ДТЯЗ лежит в отрицательном пространстве – за сетчаткой. в) астигматизм – сочетание в одном глазу различных видов рефракции или разных степеней одного вида рефракции. В астигматичных глазах две перпендикулярные плоскости сечения с наибольшей и наименьшей преломляющей силой называются главными меридианами. Чаще они располагаются вертикально и горизонтально, но могут иметь и косое расположение, образуя астигматизм с косыми осями. В большинстве случаев преломление в вертикальном меридиане бывает сильнее, чем в горизонтальном – прямой астигматизм (если сильнее в горизонтальном – обратный астигматизм). Неправильный астигматизм – роговичного происхождения, характеризуется локальными изменениями преломляющей силы на разных участках одного меридиана, обусловлен заболеваниями роговицы (рубцы, кератоконус). Правильный астигматизм - имеет одинаковую преломляющую силу на протяжении всего меридиана. Чаще бывает врожденным, передается по наследству, мало изменяется в течение жизни. Виды правильного астигматизма: простой гиперметропический и миопический, сложный гиперметропический и миопический, смешанный. По происхождению выделяют врожденный астигматизм – следствие врожденной ассиметрии роговицы или изменения сферичности хрусталика и приобретенный астигматизм – возникает вследствие рубцов на роговице после некоторых заболеваний глаз, травм, оперативных вмешательств. Различают физиологический астигматизм – если несовершенство преломления лучей в глазу не влияет на остроту зрения, а разница преломлений главных меридианов меньше 1 дптр и патологический астигматизм – разница в преломлении главных меридианов больше 1 дптр. Клиника: острота зрения астигматичного глаза всегда понижена, а предметы часто представляются в искаженной форме. Самокоррекция астигматизма осуществляется: а) постоянным напряжением аккомодации – вызывает аккомодативную астенопию б) прищуриванием глаза – вертикальный меридиан роговицы уплощается, что уменьшает круги светорассеяния и улучшает зрение. в) оттягиванием кожи век кнаружи – помогает при обратном астигматизме, т.к. увеличивает радиус кривизны горизонтального и уменьшает радиус кривизны вертикального меридиана. г) наклоном головы вбок – если главные меридианы находятся не под прямым углом; положение главных меридианов исправляется, предметы кажутся вытянутыми только в одном направлении коррекция есть в предыдущих вопросах 65. Острый приступ глаукомы Острый иридоциклит 1. Жалобы на радужные круги при вгляде на свет 1. Радужных кругов нет 2. Преобладают иррадиирующие боли 2. Преобладают боли в глазу 3. Часто предшествуют продромальные приступы 3. Глаз заболевает внезапно 4. Перикорнеальная инъекция слабо выражена, преобладает инъекция крупных ветвей передних цилиарных сосудов 4. Преобладает перикорнеальная инъекция 5. Чувствительность роговицы понижена. Отек роговицы с шероховатой поверхностью, преципитатов не бывает. 5. Чувствительность роговицы не изменена. Роговица прозрачная, с гладкой поверхностью + преципитаты 6. Передняя камера мелкая 6. Передняя камера средней глубины или глубокая 7. Зрачок шире, чем на другом глазу 7. Зрачок сужен (если не был расширен мидриатиками). 8. ВГД повышено 8. ВГД чаще нормальное, понижено, лишь иногда повышено 9. Радужка не изменена. 9. Радужка вялая, отечная, смазанный рисунок. 66. . Неправильный астигматизм и его коррекция. Астигматизм называется неправильным, если: 1) переход от рефракции меридиана к рефракции другого совершается не постепенно, а скачками 2) главные меридианы находятся не под прямым углом друг к другу 3) различные участки одного и того же меридиана имеют различную рефракцию Этиология неправильного астигматизма: нарушение сферичности роговицы после воспалительных процессов в ней или после грубого послеоперационного рубцевания, кератоконус, неравномерно набухающая катаракта. Коррекция неправильного астигматизма осуществляется с помощью жестких линз. Обратный астигматизм – астигматизм, при котором преломление в горизонтальном меридиане сильнее, чем в вертикальном. 67. Аккомодация (А, лат. приспособление) – приспособительная функция глаза, обеспечивающая возможность четкого различения предметов, расположенных на разных расстояниях от него. Осуществляется за счет изменения кривизны хрусталика, следствием чего является изменение преломляющей способности глаза. А. – основа динамической рефракции. В процессе А. участвуют 2 компонента: активный – сокращение цилиарной мышцы и пассивный – обусловлен эластичностью хрусталика. Физиологический механизм аккомодации: при сокращении волокон ресничной мышцы происходит расслабление цинновой связки, к которой подвешен заключенный в капсулу хрусталик; ослабление натяжения волокон этой связки уменьшает степень натяжения капсулы хрусталика, при этом хрусталик из-за своей эластичности приобретает более выпуклую форму, а преломляющая сила его увеличивается и на сетчатке фокусируется изображение близко расположенных предметов. При расслаблении аккомодативной мышцы происходит обратный процесс (теория Гельмгольца). При А. в глазу происходят следующие изменения: 1) хрусталик меняет свою форму неравномерно: передняя его поверхность, особенно центральная противозрачковая часть, изменяется сильнее, чем задняя 2) глубина передней камеры уменьшается вследствие приближения хрусталика к роговице 3) хрусталик опускается книзу за счет провисания на расслабленной связке 4) суживается зрачок в связи с общей иннервацией ресничной мышцы и сфинктера зрачка от парасимпатической ветви глазодвигательного нерва; диафрагмирующий эффект суженного зрачка увеличивает четкость изображения близких предметов В вегетативной иннервации аппарата А. основная роль принадлежит парасимпатической НС, иннервирующей цилиарную мышцу, симпатическая НС выполняет главным образом трофическую функцию и оказывает некоторое тормозящее действие на сократительную способность цилиарной мышцы. От разности между максимальной динамической и статической рефракцией зависит объем абсолютной (монокулярной) аккомодации, который отражает способность цилиарной мышцы к максимальному сокращению и расслаблению. Объем относительной аккомодации характеризует возможный диапазон изменений напряжения цилиарной мышцы при бинокулярной фиксации объекта, расположенного на конечном от глаз расстоянии (обычно 33 см – среднее рабочее расстояние для близи). Выделяют положительную и отрицательную относительную А.. О них судят соответственно по максимальной минусовой или максимальной плюсовой линзе, при использовании которых еще сохраняется ясность видения текста на этом расстоянии. Отрицательная часть объема относительной аккомодации – ее израсходованная часть, положительная – неизрасходованная – резерв, или запас, аккомодации. Особое значение механизм А. имеет у пациентов с гиперметропической реакцией. У лиц с гиперметропией аккомодация включена постоянно, т.е. при рассматривании как близко, так и далеко расположенных объектов. При этом общая величина гиперметропии складывается из скрытой (компенсированной напряжением аккомодации) и явной (требующей коррекции). Спазм аккомодации, или ложная близорукость — спазм цилиарной мышцы, возникающий при длительной фокусировке глаз на близких (либо дальних) предметах. Патология приводит к тому, что глаз из-за переутомления теряет свою способность реагировать на изменение фокусного расстояния, в итоге ухудшается острота зрения вдаль (либо вблизи). Чаще всего спазм аккомодации возникает у детей и молодых людей, реже у взрослых. Поскольку процесс обратим, то данный дефект зрения называют ложной близорукостью. Спазм аккомодации может оказывать воздействие на трабекулярную сеть, открывая поры и облегчая отток водянистой Паралич аккомодации — редкое патологическое состояние, когда ближняя и дальняя точка ясного видения сливаются воедино. Парез аккомодации имеет нейрогенное происхождение и может обуславливаться травмой или отравлением. Выражается снижением виденья вблизи у пациентов с хорошим зрением или дальнозоркостью, и незначительным снижением видения у близоруких. 68. . Прямая и обратная офтальмоскопия. Офтальмоскопия – метод исследования сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки в лучах света, отраженного от глазного дна. Офтальмоскопию удобнее проводить при широком зрачке (кроме случаев с подозрением на глаукому – можно спровоцировать приступ или атрофию сфинктера зрачка – т.к. зрачок навсегда останется широким). Правила осмотра глазного дна при офтальмоскопии: сначала осматривают диск зрительного нерва, затем область желтого пятна и периферические отделы сетчатки. В норме диск зрительного нерва круглый или слегка овальной формы, цвет его желтовато- розовый, границы четкие, внутренняя половина диска имеет более насыщенную окраску из-за более обильного кровоснабжения, в центре диска – углубление – место перегиба волокон зрительного нерва от сетчатки к решетчатой пластинке (физиологическая экскавация). Несколько ниже и темпоральнее диска зрительного нерва расположено желтое пятно, которое имеет вид темного горизонтально расположенного овала. Глазное дно разных людей имеет различный цвет и рисунок, что зависит от насыщенности пигментом пигментного эпителия сетчатки и мелансодержащих клеток хориоидеи. А. Офтальмоскопия в обратном виде – предназначена для быстрого осмотра всех отделов глазного дна. Источник света в затемненной комнате устанавливают слева и несколько сзади от пациента. Врач располагается напротив пациента, держа в правой руке офтальмоскоп, приставленный к его правому глазу, и посылает световой пучок в исследуемый глаз. Офтальмологическую линзу силой +13,0 дптр или +20,0 дптр, которую врач держит большим и указательным пальцами левой руки, он устанавливает перед исследуемым глазом на расстоянии, равном фокусному расстоянию линзы (соответственно 7-8 см или 5 см). Второй глаз пациента при этом остается открытым и смотрит в направлении мимо правого глаза врача. Лучи, отраженные от глазного дна пациента, попадают на линзу, преломляются на ее поверхности и образуют со стороны врача перед линзой, на ее фокусном расстоянии, висящее в воздухе, действительное, но увеличенное в 4-6 раз и перевернутое изображение исследуемых участков глазного дна. Все, что кажется лежащим вверху, на самом деле соответствует нижней части исследуемого участка, а то, что находится снаружи, соответствует внутренним участкам глазного дна. В последние годы при офтальмоскопии используют асферические линзы, что позволяет получить практически равномерное и высокоосвещенное изображение по всему полю обзора. В. Офтальмоскопия в прямом виде – позволяет непосредственно рассмотреть детали глазного дна, выявленные при офтальмоскопии в обратном виде. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло, его заменяют в глазу преломляющие среды – роговица и хрусталик. Чаще проводится с помощью ручного электроофтальмоскопа, в ручке которого в качестве источника света помещается маленькая лампочка. Обследующий передвигается с офтальмоскопом как можно ближе к глазу больного и смотрит через зрачок. Правый глаз больного рассматривает правым глазом, а левый – левым. Офтальмоскоп снабжен револьверным диском с положительными и отрицательными стеклами разной силы для устранения несоответствия между рефракцией глаза больного и врача. При офтальмоскопии в прямом виде получается увеличение изображения примерно в 13-16 раз. Прямая офтальмоскопия может также проводится с фундус-линзой с большим офтальмоскопом Гульштранда. 69. |