Собственно сосудистая оболочка (хориоидея)
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Консервативное лечение острого приступа глаукомы. Показания к оперативному вмешательству. Больной жалуется на боли в глазу и голове (связаны со сдавлением нервных элементов в корне радужки и ресничном теле), затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света (связаны с отеком роговицы). При резко выраженном приступе может появиться тошнота и рвота. В редких случаях боль иррадиирует в сердце, область живота. Объективно: расширение передних ресничных артерий, в меньшей степени вен, но может быть диффузная, смешанного типа, инъекция глаза. Роговая оболочка отечна, камера мелкая, зрачок расширен - связан с парезами его сфинктера, вызванным резким повышением ВГД. На высоте приступа может наступить странгуляция отдельных сосудов радужки, что приводит к некротическим и воспалительным явлениям, выражающимся в отеке радужки, образовании задних синехий по краю зрачка и гониосинехий. Глазное дно видно в тумане. Диск зрительного нерва отечный, с нечеткими контурами, можно видеть пульсацию центральной артерии сетчатки и иногда геморрагии на диске и около него. Во время острого приступа офтальмотонус повышается до 60-80 мм рт.ст., отток жидкости из глаза почти полностью прекращается, при гониоскопии выявляется почти полное закрытие угла передней камеры. Обратное развитие приступа связано с парезом секреторной функции ресничного тела. Давление в заднем отделе глаза снижается, радужка вследствие своей упругости постепенно отходит от угла передней камеры. Инъекция глазного яблока, отек роговицы и расширение зрачка сохраняется некоторое время после снижения ВГД. После каждого приступа остаются гониосинехии, иногда задние синехии по краю зрачка и очаговая атрофия радужной оболочки, вызванная странгуляцией ее сосудов. 116. Консервативное лечение острого приступа глаукомы. Показания к оперативному вмешательству. 1) острый приступ глаукомы - неотложное состояние: а) инстилляции пилокарпина каждые 15 мин в течение 1-ого часа, затем каждый час (2-4 раза) и в последующем каждые 4 часа б) одновременно в пораженный глаз закапывают какой-нибудь бета-адреноблокатор (бетаксолол, тимолол) в) внутрь дается глицерол и ацетазоламид г) можно поставить 2-3 пиявки на висок Если через 24 часа приступ не купировался, показано оперативное лечение - иридэктомия. 7. Наружная оболочка глаза – фиброзная капсула – тонкая, но плотная, оболочка. Общие функции фиброзной капсулы: 1) обуславливает форму глаза и поддерживает его тургор 2) защитная функция 3) место прикрепления глазодвигательных мышц Фиброзная оболочка подразделяется на два отдела – роговицу и склеру. Роговица – передний отдел фиброзной капсулы (1/6 часть). Отличается оптической гомогенностью. Поверхность роговицы гладкая, зеркально блестящая. Кроме выполнения общих функций фиброзной капсулы, роговица участвует в преломлении световых лучей (сила преломления 40 дптр). Горизонтальный диаметр роговицы в среднем 11 мм, вертикальный – 10 мм. Толщина центральной части 0,4-0,6 мм, на периферии 0,8-1,0 мм, что обуславливает различную кривизну ее передних и задних поверхностей. Граница перехода роговицы в склеру идет косо спереди назад («роговица – часовое стекло, вставленное в оправу»), полупрозрачна и называется лимб, его ширина 1 мм. Лимбу соответствует неглубокий циркулярный желобок – бороздка склеры, которая служит условной границей между роговицей и склерой. Гистологически роговица состоит из пяти слоев: 1) передний эпителий роговицы – продолжение эпителия конъюктивы; 5-6 слоев клеток, передние слои – из многогранных плоских неороговевающих клеток, базальные слои – цилиндрические клетки; высокая регенеративная способность (обеспечивает восстановление дефектов роговицы) 2) передняя пограничная пластинка (боуменова мембрана) – бесструктурная, однородная, модифицированная гиалинизированная часть стромы, имеющее состав стромы роговицы; не регенерирует после повреждения 3) собственное вещество роговицы (строма) – составляет большую часть всей ее толщи, состоит из тонких, правильно чередующихся между собой соединительнотканных пластинок, отростки которых содержат множество тончайших фибрилл, между пластинками цементирущее вещество – склеивающий мукоид. В состав мукоида входят соли сульфогиалуроновой кислоты, обеспечивающие прозрачность стромы роговицы. Кроме роговичных клеток, в строме встречаются блуждающие клетки (фибробласты, лимфоидные элементы). 4) задняя пограничная пластинка (десцементова мембрана) – состоит из фибрилл (идентичных коллагеновым); резистентна по отношению к химическим реагентам, бактериям, литическим ферментам гнойного экссудата, препятствует врастанию капилляров. Хорошо регенерирует и быстро восстанавливается. При повреждениях – зияет, края ее завиваются. Участвует в образовании корнеосклеральной трабекулы. 5) задний эпителий роговицы (эндотелий) – один слой плоских призматических шестиугольных клеток, плотно примыкающих друг к другу; отвечает за обменные процессы между роговицей и влагой передней камеры, обеспечивает прозрачность роговицы. При повреждении эндотелии появляется отек роговицы. Участвует в образовании корнеосклеральной трабекулы. Кровоснабжение: в роговице совсем нет кровеносных сосудов, только поверхностные слои лимба снабжены краевым сосудистым сплетением и лимфатическими сосудами. Процессы обмена обеспечиваются за счет краевой петлистой сосудистой сети, слезы и влаги передней камеры. Иннервация: богата иннервирована (тройничный нерв – чувствительность, симпатические нервы – трофическая функция). Свойства роговицы: 1) прозрачность 2) зеркальность 3) сферичность 4) высокая чувствительность 5) отсутствие сосудов Склера – больший отдел фиброзной капсулы (5/6 части); полностью лишена прозрачности, имеет белый (иногда слегка голубоватый) цвет – белочная оболочка. Состоит из: 1) надсклеральной пластинки – эписклеры 2) собственного вещества – образует ее главную массу 3) внутреннего слоя – бурой пластинки склеры В заднем отделе склеру прободает зрительный нерв, здесь она наиболее толстая. В области прохождения зрительного нерва отверстие затянуто решетчатой пластинкой – самое тонкое место склеры. По направлению кпереди склера истончается, в области прикрепления сухожилий прямых мышц склера вновь утолщается. Кровоснабжение: собственными сосудами склера бедна, но через нее проходят все стволики для сосудистого тракта. Сосуды, прободающие фиброзную капсулу в переднем ее отделе, направляются к переднему отделу сосудистого тракта. У заднего полюса глаза склеру прободают короткие и длинные ресничные артерии. Позади экватора выходят водоворотные вены. Иннервация: первая ветвь тройничного нерва (чувствительная), симпатические волокна из верхнего шейного симпатического узла. 8. Анатомия и гистология сетчатки. Сетчатка – периферический рецептор зрительного анализатора, специализированная часть мозговой коры, вынесенная на периферию. Выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистого тракта, состоит из двух отделов: 1) оптическая часть – задние 2/3 сетчатки, высокодифференцированная нервная ткань из 10-и слоев, заканчивающаяся у места перехода цилиарного тела в хориоидею 2) слепая часть – передняя 1/3 сетчатки, малодифференцированная нервная ткань из 2-х слоев, продолжается до зрачкового края, где образует краевую пигментную кайму. Место выхода зрительного нерва – диск зрительного нерва, на расстоянии около четырех мм от диска зрительного нерва имеется углубление – желтое пятно. Гистологически сетчатка – цепь трех нейронов: наружного – фоторецепторного, среднего – ассоциативного, внутреннего – ганглионарного, образующих 10 слоев сетчатки: 1) слой пигментного эпителия – клетки в виде шестигранных призм, расположенных в один ряд, тела клеток заполнены зернами пигмента – фусцина; плотно спаян с сетчаткой 2) слой палочек и колбочек – светочувствительный слой, наружные сегменты фоторецепторов (палочек и колбочек). Палочки – тонкие, цилиндрические, содержат пигмент родопсин, являются аппаратом сумеречного зрения, их количество в 20 раз выше количества колбочек. Колбочки – конусообразные, толще палочек, содержат пигмент йодопсин, являются аппаратом центрального и цветового зрения. В области желтого пятна находятся только колбочки. 3) наружная глиальная пограничная мембрана – полоса межклеточный сцеплений 4) наружный зернистый (ядерный) слой – образован ядрами фоторецепторов 5) наружный сетчатый слой – содержит синапсы, обеспечивающие связь первого и второго нейронов 6) внутренний зернистый (ядерный) слой – тела и ядра вторых биполярных нейронов, имеющих два отростка – один для связи с фотосенсорными клетками, второй – для образования синапса с дендритами оптико-ганглионарных клеток. Биполяры контактируют с несколькими палочковыми клетками и только с одной из колбочковых клеток. 7) внутренний сетчатый слой – синапсы биполярных и оптико-ганглионарных нейронов. 8) ганглионарный слой – оптико-ганглионарные нейроны, имеют крупное ядро, сильно ветвящиеся дендриты и один аксон – цилиндр. 9) слой нервных волокон – аксоны оптико-ганглионарных нейронов, формирующих зрительный нерв 10) внутренняя глиальная пограничная мембрана – покрывает поверхность сетчатки изнутри, основная мембрана, основаниями отросткой нейроглиальных клеток Мюллера. Мюллеровские клетки – высокоспециализированные гигантские клетки, проходящие через все слои сетчатки. Выполняют опорную и изолирующую функцию, осуществляют активный транспорт метаболитов на разных уровнях сетчатки, участвуют в генерации биоэлектрических токов, разделяют рецептивные поверхности нейронов. Ядерные и ганглионарные слои соответствуют телам нейронов, сетчатые – их контактам. В области центральной ямки (желтого пятна) сетчатка состоит только из колбочконесущих клеток, что обеспечивает высокое центральное зрение. Фиксация сетчатки: оптическая часть сетчатки крепко соединена с подлежащими тканями в двух местах: 1) у зубчатого края 2) вокруг зрительного нерва. На остальном протяжении сетчатка прилежит к сосудистой оболочке, удерживаясь на своем месте давлением стекловидного тела и достаточно плотной связью между палочками, колбочками и отростками клеток пигментного эпителия. Функция сетчатки: преобразование светового раздражения в нервное возбуждение и первичная обработка сигнала. Методы исследования сетчатки: 1) офтальмоскопия 2) офтальмохромоскопия (исследование с помощью офтальмоскопа со светофильтрами, позволяющее увидеть самые начальные изменения на глазном дне) 3) биомикроскопия с фундус-линзой 4) флюоресцентная ангиография сетчатки 5) эхоофтальмоскопия Анатомия и физиология сетчатой оболочки. Два источника питания сетчатки. Анатомия и гистология – см. вопрос 15. Под воздействием света в сетчатке происходят фотохимические превращения зрительных пигментов, что приводит к блокированию светозависимых Na + -Ca 2+ -каналов, деполяризации плазматической мембраны фоторецепторов и генерации рецепторного потенциала (фототрансдукция). Рецепторный потенциал распространяется вдоль аксона и, достигнув синаптической терминали, вызывает выделение нейромедиатора, который запускает цепь биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки, осуществляющих первоначальную обработку зрительной информации. По зрительному нерву информация о внешнем мире передается в подкорковые и корковые зрительные центры мозга. Два источника питания сетчатки: 1) центральная артерия сетчатки – питает внутренние шесть слоев 2) хориокапилляры собственной сосудистой оболочки – питает нейроэпителий 9. Строение, функция, методы исследования хрусталика. Хрусталик – часть светопроводящей и светопреломляющей системы глаза; прозрачная двояковыпуклая биологическая линза, обеспечивающая динамичность оптики глаза благодаря механизму аккомодации. Хрусталик располагается во фронтальной плоскости между радужкой и стекловидным телом, разделяя глазное яблоко на передний и задний отделы. Спереди хрусталик служит опорой для зрачковой части радужки, задняя поверхность хрусталика располагается в углублении стекловидного тела, от которого хрусталик отделяет узкая капиллярная щель. Хрусталик сохраняет свое положение в глазу при помощи волокон круговой поддерживающей связки ресничного тела (цинновой). Передняя и задняя сферичные поверхности хрусталика имеют разный радиус кривизны (передняя поверхность более плоская, радиус передней кривизны 10 мм, задней кривизны 6 мм). Центры передней и задней кривизны – передний и задний полюса, соединяющая их линия – ось хрусталика, ее длина 3,5-4,5 мм. Линия перехода передней поверхности в заднюю – экватор. Диаметр хрусталика 9-10 мм. Хрусталик покрыт тонкой бесструктурной прозрачной капсулой. Часть капсулы, выстилающая переднюю поверхность хрусталика – передняя капсула (сумка), изнутри она покрыта однослойным эпителием. Часть капсулы, выстилающая заднюю поверхность хрусталика – задняя капсула (сумка), она не имеет эпителия и в 2 раза тоньше передней. Эпителиальные клетки передней капсулы активно размножаются, у экватора они удлиниются и формируют зону роста хрусталика. Вытягивающиеся клетки превращаются в хрусталиковые волокна. Молодые лентовидные клетки оттесняют старые волокна к центру. Центрально расположенные волокна теряют ядра, обезвоживаются, сокращаются, плотно наслаиваются друг на друга и формируют ядро хрусталика. Размер и плотность ядра с годами увеличивается, вследствие этого снижается общая эластичность хрусталика и постепенно уменьшается объем аккомодации. Такой механизм роста хрусталика обеспечивает стабильность его наружных размеров. Замкнутая капсула хрусталика не позволяет погибшим клеткам слущиваться наружу. Молодые волокна, постоянно образующиеся на периферии хрусталика, формируют вокруг ядра эластичное вещество – кору хрусталика. Волокна коры окружены специфическим веществом, имеющим одинаковый с ними коэффициент преломления света. Оно обеспечивает их подвижность при сокращении и расслаблении, когда хрусталик меняет форму и оптическую силу в процессе аккомодации. Хрусталик имеет слоистую структуру типа «луковицы», все волокна, отходящие в одной плоскости от зоны роста по окружности экватора, сходятся в центре и образуют трехконечную звезду. Хрусталик – эпителиальное образование, в нем нет ни нервом, ни кровеносных и лимфатических сосудов. Хрусталик со всех сторон окружен внутриглазной жидкостью, питательные вещества поступают через капсулу путем диффузии и активного транспорта, энергетические потребности удовлетворяются посредством анаэробного гликолиза. Биохимически хрусталик состоит из растворимых белков – альфа-, бета-кристаллинов, альбумина и нерастворимого альбуминоида (белки органоспецифичны, при иммунизации к этим белкам может возникнуть анафилактическая реакция), углеводов и их производных, восстановителей глютатиона, цистеина, аскорбиновой кислоты, электролитов (сульфаты, фосфаты, хлориды, калий, натрий, кальций, магний), воды (60- 65%, ее количество с возрастом уменьшается). Белки составляют 35-40%. Несмотря на то, что хрусталик плавает в воде, он является дегидрированным образованием, т.к. в нем высокий уровень ионов калия и низкий – ионов натрия. Капсула хрусталика обладает избирательной проницаемостью, что позволяет поддерживать его химический состав на постоянном уровне. Функции хрусталика: 1) светопроведение (обеспечивается за счет основного свойства хрусталика – прозрачности) 2) светопреломление (оптическая сила 19,0 дптр) 3) обеспечение динамичности рефракции (за счет аккомодации хрусталик плавно изменяет свою форму) 4) барьерная (разделяет меньший передний и больший задний отделы глазного яблока, защищает нежные структуры переднего отдела глаза от давления большой массы стекловидного тела, обеспечивает лучшие условия гидродинамики внутриглазничной жидкости) 5) защитная (преграда для проникновения микробов из передней камеры в полость стекловидного тела) Методы исследования хрусталика: 1) метод бокового фокального освещения (осматривают переднюю поверхность хрусталика, которая лежит в пределах зрачка, при отсутствии помутнений хрусталик не виден) 2) осмотр в проходящем свете 3) исследование щелевой лампой (биомикроскопия) 10. Стекловидное тело, структура, функция, топография. Стекловидное тело (СТ) – прозрачное, бесцветное, гелеобразное вещество, заполняющее полость глазного яблока; спереди оно ограничено хрусталиком, зонулярной связкой и цилиарными отростками, а сзади и по периферии – сетчаткой; это часть оптической системы глаза, выполняющая полость глазного яблока, способствующая сохранению его тургора и формы. Объем СТ взрослого человека 4 мл, оно состоит из плотного остова и жидкости (на долю воды приходится около 99%). Вязкость СТ, являющегося гелеобразной средой, определяется содержанием в нем особых белков – витрозина и муцина, она в несколько десятков раз выше вязкости воды. С мукопротеидами связана гиалуроновая кислота. По химическому составу стекловидное тело сходно с камерной влагой и ликвором. СТ прикрепляется к окружающим его отделам глаза в нескольких местах: а) главное место прикрепления – основа (базис) СТ – кольцо, выступающее несколько кпереди от зубчатого края, в области которого СТ прочно связано с ресничным эпителием б) гиалоидо-хрусталиковая связка – второе по прочности место прикрепления СТ к задней капсуле хрусталика в) область диска зрительного нерва г) область экватора глазного яблока В стекловидном теле различают: 1) собственно стекловидное тело – образование с фибриллярной структурой, межфибриллярные промежутки которого заполнены жидким, вязким, аморфным содержимым 2) пограничную мембрану – более плотный слой СТ, образовавшийся в результате сгущения его наружных слоев и конденсации фибрилл 3) стекловидный (клокетов) канал – узкая S-образная трубка, идущая от диска зрительного нерва к задней поверхности хрусталика, не достигая его задней коры; в эмбриональном периоде через этот канал проходит артерия стекловидного тела, исчезающая ко времени рождения Сосудов и нервов в стекловидном теле нет. Жизнедеятельность и постоянство его среды обеспечивается осмосом и диффузией питательных веществ из внутриглазной жидкости через стекловидную мембрану, обладающую направленной проницаемостью. Стекловидное тело не регенерирует и при частичной потере заменяется внутриглазной жидкостью. Стекловидное тело обладает низкой бактерицидной активностью, лейкоциты и антитела обнаруживаются в нем лишь спустя некоторое время после инфицирования. Основные функции СТ: а) поддержание формы и тонуса глазного яблока б) светопроведение и светопреломление в) участие во внутриглазном обмене веществ г) обеспечение контакта сетчатки с сосудистой оболочкой 11. |