Собственно сосудистая оболочка (хориоидея)
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
1. Гистология и кровоснабжение собственно сосудистой оболочки Собственно сосудистая оболочка (хориоидея) – задняя, самая обширная часть сосудистого тракта от зубчатого края до зрительного нерва. Плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зрительного нерва. Гистологически состоит из пяти слоев: а) супрахориоидальный – тонкие соединительнотканные пластинки, покрытые эндотелием и многоотростчатыми пигментными клетками б) сосудистая пластинка – переплетающиеся и анастомозирующие артерии и вены, между которыми располагается рыхлая волокнистая соединительная ткань, пигментные клетки, гладкие миоциты 1. слой крупных сосудов 2. слой средних и мелких сосудов в) хориокапиллярный слой – система переплетенных капилляров, образованная сосудами большого диаметра с отверстиями в стенках для прохождения жидкости, ионов и маленьких молекул протеинов; капилляры этого слоя способны пропускать до 5 эритроцитов одновременно; между капиллярами – утолщенные фибробласты г) базальный комплекс (мембрана Бруха, стекловидная пластинка) – тонкая пластинка, состоящая из трех слоев: наружный коллагеновый с зоной тонких эластических волокон; внутренний волокнистый (фиброзный) коллагеновый слой; кутикулярный слой Кровоснабжение хориоидеи: задние короткие ресничные артерии, проникающие у заднего полюса склеры. Функции хориоидеи: 1) осуществляет питание пигментного эпителия сетчатки, фоторецепторов и наружного плексиформного слоя сетчатки 2) поставляет сетчатке вещества, способствующие осуществлению фотохимических превращений зрительного пигмента 3) участвует в поддержании внутриглазного давления и температуры глазного яблока 4) фильтр для тепловой энергии, возникающей при абсорбции света 2. анатомия, физиология наружных мышц глаза. Все глазодвигательные мышцы, кроме нижней косой, начинаются от сухожильного кольца, соединенного с периостом орбиты вокруг канала зрительного нерва, идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают тенонову капсулу и прикрепляются к склере. К глазодвигательным мышцам относятся 4 прямых и 2 косые мышцы: а) прямые мышцы 1. верхняя прямая – поворачивает глаз кверху и кнутри 2. нижняя прямая – поворачивает глаз книзу и кнутри 3. наружная прямая – поворачивает глаз кнаружи 4. внутренняя прямая – поворачивает глаз кнутри б) косые мышцы 1. верхняя косая – начинается от сухожильного кольца, направляется кверху и кнутри, перебрасывается через костный блок орбиты, поворачивает назад к глазному яблоку, проходит под верхней прямой мышцей и веером прикрепляется позади экватора; поворачивает глаз книзу и кнаружи 2. нижняя косая – берет начало от надкостницы нижневнутреннего края орбиты, проходит под нижней прямой мышцей, прикрепляется к склере позади экватора; поворачивает глаз кверху и кнаружи Иннервация мышц глаза: а) блоковидный нерв: верхняя косая мышца б) отводящий нерв: наружная прямая мышца в) глазодвигательный нерв: все остальные мышцы 3. Сосудистый тракт, его три отдела и функции. Радужка (радужная оболочка) – передний отдел сосудистого тракта, располагается во фронтальной плоскости так, что между ней и роговицей остается свободное пространство – передняя камера глаза, заполненная жидким содержимым – камерной (водянистой) влагой. Доступна наружному осмотру, кроме корня радужки, прикрытого полупрозрачным лимбом. Радужка имеет вид тонкой, почти округлой пластинки (горизонтальный диаметр 12,5 мм, вертикальный – 12,0 мм). В центре радужки – округлое отверстие – зрачок, служащий для регулирования проникающих в глаз световых лучей (средний диаметр 3 мм). Передняя поверхность радужки имеет радиарную исчерченность, обусловленную радиальным расположением сосудов, вдоль которых ориентирована строма. В строме радужки имеются щелевые углубления – крипты (лакуны) и возвышения – трабекулы, обусловленные своеобразном расположением стромальных сосудов. Параллельно зрачковому краю, отступя на 1,5 мм, расположен зубчатый валик – брыжжи (зубчатая линия), которые делят радужку на две зоны – внутреннюю (зрачковую) и наружную (ресничную). В наружном отделе заметны концентрические контракционные борозды – следствие сокращения и расправления радужки при ее движении. Гистологически в радужке различают: а) передний мезодермальный листок: наружный пограничный слой (продолжение заднего эпителия роговицы) и строма радужки со сфинктером б) задний эктодермальный листок: дилататор с его внутренним пограничным и пигментным слоями Цвет радужки зависит от ее пигментного слоя и присутствия в строме крупных многоотростчатых пигментных клеток. Мышцы радужки: а) сфинктер, суживающий зрачок – располагается в строме радужки по кругу у самого зрачка, иннервируется за счет парасимпатических волокон ресничного узла в составе глазодвигательного нерва б) дилататор, расширяющий зрачок – находится между сфинктером и корнем радужки, его гладкомышечные клетки располагаются радиально в один слой, иннервируется симпатическим нервом. Чувствительная иннервация радужки осуществляется тройничным нервом. Сосудистая сеть радужки складывается из передних ресничных и длинных задних ресничных артерий. Лимфатических сосудов нет, но вокруг артерий и вен имеется периваскулярное пространство. Функции радужки: 1) экранирование глаза от избыточного потока кольца 2) световая диафрагма (рефлекторное дозирование количества света в зависимости от степени освещенности сетчатки) 3) разделительная диафрагма (вместе с хрусталиком составляет иридохрусталиковую диафрагму, разделяющую передний и задний отделы глаза, удерживающую стекловидное тело от смещения вперед) 4) сократительная функция (способствует оттоку внутриглазной жидкости и аккомодации) 5) трофическая функция 6) терморегуляторная функция Методы осмотра радужки: 1) метод бокового (фокального) освещения 2) исследование щелевой лампой (биомикроскопия) 3) гониоскопия Цилиарное (ресничное) тело – является промежуточным звеном между радужной и собственно сосудистой оболочкой, имеет вид замкнутого кольца шириной 8 мм. Задняя граница ресничного тела проходит по зубчатому краю и соответствует на склере местам прикрепления прямых мышц глаза. Переднюю часть ресничного тела называют ресничным венцом, она имеет главные и промежуточные отростки. Главные отростки заканчиваются ровной линией (граница задней части ресничного тела). Промежуточные отростки располагаются между главными отростками, не имеют четкой границы и переходят на заднюю часть. Часть связок, поддерживающих хрусталик (часть ресничного пояска), тянется от хрусталика к основным ресничным отросткам (дополнительная зона фиксации), другая часть связок идет от хрусталика кзади и прикрепляется на всем протяжении цилиарного тела вплоть до зубчатого края (основная зона фиксации). Задняя часть цилиарного тела лишена отростков – ресничный кружок. На меридиональном разрезе ресничное тело имеет вид треугольника с основанием, обращенном к радужной оболочке и с вершиной, направленной к хориоидее. В ресничном теле различают: 1) увеальную (мезодермальную) часть – продолжение хориоидеи, состоит из мышечной и соединительной ткани, богатой сосудами; содержит 4 слоя: 1. супрахориоидея 2. мышечный слой 3. сосудистый слой с ресничными отростками 4. базальная пластинка (мембрана Бруха) 2) ретинальную (нейроэктодермальную) часть – продолжение двух эпителиальных слоев сетчатки (пигментного и беспигментного) Ресничное тело фиксировано у склеральной шпоры. Ресничная, или аккомодационная, мышца состоит из гладких мышечных волокон, идущих в трех направлениях: а) меридиональном – эти волокна подтягивают хориоидею кпереди (мышца Брюке) б) радиальном (мышца Иванова) в) циркулярном (мышца Мюллера) Сочетанное сокращение всех пучков ресничной мышцы обеспечивает аккомодационную функцию ресничного тела. Кровоснабжение цилиарного тела осуществляется ветвями длинных ресничных артерий, которые проникают в ресничное тело из надсосудистого пространства. На передней поверхности ресничного тела у края радужки эти сосуды соединяются с передней ресничной артерией и образуют большой артериальный круг радужки. Ресничные нервы в области ресничного тела образуют густое сплетение (чувствительные нервы – из 1-ой ветви тройничного нерва, сосудодвигательные – из симпатического сплетения, двигательные для ресничной мышцы – из глазодвигательного нерва). Функции цилиарного тела: 1) опора для хрусталика 2) участие в акте аккомодации 3) продукция внутриглазной жидкости 4) тепловой коллектор переднего отрезка глаза Собственно сосудистая оболочка (хориоидея) – задняя, самая обширная часть сосудистого тракта от зубчатого края до зрительного нерва. Плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зрительного нерва. Гистологически состоит из пяти слоев: а) супрахориоидальный – тонкие соединительнотканные пластинки, покрытые эндотелием и многоотростчатыми пигментными клетками б) сосудистая пластинка – переплетающиеся и анастомозирующие артерии и вены, между которыми располагается рыхлая волокнистая соединительная ткань, пигментные клетки, гладкие миоциты 1. слой крупных сосудов 2. слой средних и мелких сосудов в) хориокапиллярный слой – система переплетенных капилляров, образованная сосудами большого диаметра с отверстиями в стенках для прохождения жидкости, ионов и маленьких молекул протеинов; капилляры этого слоя способны пропускать до 5 эритроцитов одновременно; между капиллярами – утолщенные фибробласты г) базальный комплекс (мембрана Бруха, стекловидная пластинка) – тонкая пластинка, состоящая из трех слоев: наружный коллагеновый с зоной тонких эластических волокон; внутренний волокнистый (фиброзный) коллагеновый слой; кутикулярный слой Кровоснабжение хориоидеи: задние короткие ресничные артерии, проникающие у заднего полюса склеры. Функции хориоидеи: 1) осуществляет питание пигментного эпителия сетчатки, фоторецепторов и наружного плексиформного слоя сетчатки 2) поставляет сетчатке вещества, способствующие осуществлению фотохимических превращений зрительного пигмента 3) участвует в поддержании внутриглазного давления и температуры глазного яблока 4) фильтр для тепловой энергии, возникающей при абсорбции света 4. Внутренние мышцы глаза Цилиарная мышца, или ресничная мышца (лат. musculus ciliaris) - внутренняя парная мышца глаза, которая обеспечивает аккомодацию. Содержит гладкие мышечные волокна. Цилиарная мышца, как и мышцы радужки, имеет нейральное происхождение. Гладкая ресничная мышца начинается у экватора глаза от нежной пигментированной ткани супрахороидеи в виде мышечных звезд, число которых по мере приближения к заднему краю мышцы быстро увеличивается. В конечном итоге они сливаются между собой и образуют петли, дающие видимое начало уже самой ресничной мышцы. Происходит это на уровне зубчатой линии сетчатки. Строение В наружных слоях мышцы образующие ее волокна имеют строго меридиональное направление (fibrae meridionales) и носят название m. Brucci. Более глубоко лежащие мышечные волокна приобретают сначала радиальное направление (fibrae radiales, мышца Иванова, 1869), а затем циркулярное (fabrae circulares, m.Mulleri, 1857). У места своего прикрепления к склеральной шпоре ресничная мышца заметно истончается. Цилиарная мышца Меридиональные волокна (мышца Брюкке) - самая мощная и длинная (в среднем 7 мм), имея прикрепление в области корнео-склеральной трабекулы и склеральной шпоры, свободно идет до зубчатой линии, где вплетается в хороидею, доходя отдельными волокнами до экватора глаза. И по анатомии и по функции она точно соответствует своему старинному названию - тензор хороидеи. При сокращении мышцы Брюкке происходит перемещение цилиарной мышцы вперед. Мышца Брюкке участвует в фокусировке на дальних предметах, её деятельность необходима для процесса дезаккомодации. Дезаккомодация обеспечивает проекцию четкого изображения на сетчатку при перемещении в пространстве, езде, поворотах головы и др. Не имеет такого большого значения, как мышца Мюллера. Кроме того, сокращение и расслабление меридиональных волокон вызывает увеличение и уменьшение размеров пор трабекулярной сети, а соответственно, изменяет и скорость оттока водянистой влаги в канал Шлемма. Общепринятым является мнение о парасимпатической иннервации этой мышцы. Радиальные волокна (мышца Иванова) составляет основную мышечную массу короны цилиарного тела и, имея прикрепление к увеальной порции трабекул в прикорневой зоне радужки, свободно оканчивается в виде расходящегося радиально венчика на тыльной стороне короны, обращенной к стекловидному телу. Очевидно, что при своем сокращении радиальные мышечные волокна, подтягиваясь к месту прикрепления, будут менять конфигурацию короны и смещать корону в направлении корня радужки. Несмотря на запутанность вопроса об иннервации радиальной мышцы, большинство авторов считают ее симпатической. Циркулярные волокна (мышца Мюллера) не имеет прикрепления, наподобие сфинктера радужки, и располагается в виде кольца в самой вершине короны цилиарного тела. При ее сокращении вершина короны "заостряется" и отростки цилиарного тела приближаются к экватору хрусталика. Изменение кривизны хрусталика приводит к изменению его оптической силы и перемещению фокуса на близкие предметы. Таким образом осуществляется процесс аккомодации. Принято считать, что иннервация циркулярной мышцы парасимпатическая. В местах прикрепления к склере ресничная мышца сильно истончается. Иннервация Радиальные и циркулярные волокна получают парасимпатическую иннервацию в составе коротких цилиарных ветвей (nn. ciliaris breves) от цилиарного узла. Парасимпатические волокна берут начало от дополнительного ядра глазодвигательного нерва (nucleus oculomotorius accessories) и в составе корешка глазодвигательного нерва (radix oculomotoria, глазодвигательный нерв, III пара черепно-мозговых нервов) вступают в цилиарный узел. Меридиональные волокна получают симпатическую иннервацию от внутреннего сонного сплетения, расположенного вокруг внутренней сонной артерии. Чувствительная иннервация обеспечивается цилиарным сплетением, образующимся из длинных и коротких ветвей цилиарного нерва, которые направляются в центральную нервную систему в составе тройничного нерва (V пара черепно-мозговых нервов). Дилятатор и сфинктер зрачка выше. 5. Зрительный нер. Проводящие пути зрительного нерва. Зрительный нерв – вторая пара черепных нервов. Считается не периферическим нервов, а частью мозгового вещества, выдвинутого на периферию. Состоит из аксонов ганглиозных клеток сетчатки, которые являются его волокнами. Анатомически выделяют: 1. внутриглазная часть (диск зрительного нерва) – от места сбора аксонов ганглиозных клеток сетчатки на глазном дне до их выхода за пределы решетчатой пластинки склеры, то есть из глазного яблока. 2. внутриглазничная часть (орбитальная) – от глазного яблока до входа в зрительный канал 3. внутриканальцевая часть – в костном зрительном канале 4. внутричерепная часть – от места выхода зрительного нерва из зрительного канала до хиазмы Зрительный нерв начинается на дне глаза, где аксоны ганглиозных клеток сетчатки соединяются в единый пучок - диск зрительного нерва ( расположен кнутри и книзу от центра глазного дна). Слои диска зрительного нерва: ретинальный, хориоидальный (преламинарный), склеральный (ламинарный). После прохождения через решетчатую пластинку склеры волокна зрительного нерва покрываются миелиновыми оболочками и формируют ствол зрительного нерва (диаметр около 4 мм, длина около 5 см), который направляется от глазного яблока к вершине глазницы и попадает в полость черепа через зрительный канал). В полости черепа зрительный нерв располагается на основании мозга и перед воронкой совершает частичный перекрест (хиазму), при этом перекрещиваются волокна только от внутренних половин сетчатки. Частичный перекрест совершают и волокна, идущие от желтого пятна. После перекреста неперекрещенные волокна зрительного нерва соединившись с перекрещенными противоположной стороны, образуют зрительный тракт, который, обогнув ножку мозга, делится на три корешка, заканчивающихся в наружном коленчатом тракте, подушке зрительного бугра (таламуса), передних буграх четверохолмия. От клеток наружного коленчатого тела и подушки таламуса начинается центральный зрительный путь (лучистость Грациоле), оканчивающийся в коре затылочной области. Передние бугры четверохолмия участвуют в формировании зрачковых реакций. Внутриглазничная и внутриканальцевая части зрительного нерва покрыты тремя мозговыми оболочками, пространство между которыми сообщается с одноименными пространствами оболочек головного мозга. Внутричерепная часть зрительного нерва покрыта только мягкой мозговой оболочкой. На всем протяжении зрительного нерва от мягкой мозговой оболочки в ствол зрительного нерва отходят соединительнотканные отростки с заложенными в них сосудами. Из этих отростков в стволе зрительного нерва образуются перегородки – септы, отграничивающие пучки нервных волокон. Кровоснабжение зрительного нерва: из двух систем – центральной (аксиальной – организует питание папилло-макулярного пучка, представлена передней и задней центральными артериями зрительного нерва из глазничной артерии) и периферической (питание остальных волокон зрительного нерва, состоит из мелких сосудистых ветвей мягкой сосудистой оболочки, входящих в септы и изолированных от самих нервных волокон глиальными элементами, выполняющими барьерную функцию). 6. Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ), этиология, особенности клинического течения. Этиология: индивидуальные анатомические особенности; возрастные изменения в различных структурах глаза, особенно в его дренажной системе; индивидуальные особенности обменных процессов; состояние нервной и эндокринной системы организма. Патогенез: главным звеном является блокада угла передней камеры корнем радужной оболочки, которая возникает в результате функционального блока зрачка. Функциональный зрачковый блок возникает в глазах с чрезмерным передним положением хрусталика (при малой величине глазного яблока, большой величине хрусталика, относительно переднем положении ресничного тела). В таких глазах радужка плотная и на значительной площади прилежит к передней поверхности хрусталика, что затрудняет движение жидкости из задней камеры в переднюю. Это приводит к повышению давления в задней камере глаза и выпячиванию радужной оболочке кпереди, особенно в области корня радужки, т.к. здесь она очень тонка. Угол передней камеры суживается, а при определенных условиях закрывается. ВГД сначало повышается периодически в результате расширения зрачка, внезапного увеличения кровенаполнения сосудистой оболочки глаза или увеличения скорости секреции водянистой влаги. Во время приступа часто образуются спайки между радужкой и корнеосклеральной стенкой угла передней камеры (гониосинехии). Клиническое течение: обычно начинается с острого или подострого приступа, который возникает под действием различных факторов (эмоциональное напряжение, длительное пребывание в темноте, при медикаментозном расширении зрачка и др). 1. Острый приступ (см. вопрос 115). 2. Подострый приступ: симптомы те же, но выражены в меньшей степени. Давление повышается до 35-45 мм рт.ст., поэтому никогда не бывает странгуляции сосудов, образования задних синехий и гониосинехий. Во время приступа угол передней камеры блокируется не по всей окружности. Больной жалуется на боли в глазу и голове (связаны со сдавлением нервных элементов в корне радужки и ресничном теле), затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света (связаны с отеком роговицы). При резко выраженном приступе может появиться тошнота и рвота. В редких случаях боль иррадиирует в сердце, область живота. Объективно: расширение передних ресничных артерий, в меньшей степени вен, но может быть диффузная, смешанного типа, инъекция глаза. Роговая оболочка отечна, камера мелкая, зрачок расширен - связан с парезами его сфинктера, вызванным резким повышением ВГД. На высоте приступа может наступить странгуляция отдельных сосудов радужки, что приводит к некротическим и воспалительным явлениям, выражающимся в отеке радужки, образовании задних синехий по краю зрачка и гониосинехий. Глазное дно видно в тумане. Диск зрительного нерва отечный, с нечеткими контурами, можно видеть пульсацию центральной артерии сетчатки и иногда геморрагии на диске и около него. Во время острого приступа офтальмотонус повышается до 60-80 мм рт.ст., отток жидкости из глаза почти полностью прекращается, при гониоскопии выявляется почти полное закрытие угла передней камеры. Обратное развитие приступа связано с парезом секреторной функции ресничного тела. Давление в заднем отделе глаза снижается, радужка вследствие своей упругости постепенно отходит от угла передней камеры. Инъекция глазного яблока, отек роговицы и расширение зрачка сохраняется некоторое время после снижения ВГД. После каждого приступа остаются гониосинехии, иногда задние синехии по краю зрачка и очаговая атрофия радужной оболочки, вызванная странгуляцией ее сосудов. |