Вороненко Соц медицина учебник. Социальная медицина как наука о здоровье общества и охране здоровья
 Скачать 5.8 Mb.
|
|
3.9. Метод стандартизации Объективное сопоставление общих интенсивных показателей возможно только при условиях качественной однородности сравниваемых рядов. Так, например, показатели летальности в двух ожоговых отделениях можно сравнивать между собой при условиях, что оба стационара имеют приблизительно одинаковый склад больных по ряду основных параметров - возраста, пола больных, тяжестью патологии, временем госпитализации и т.д. Если их состав отличается, сравнение общих интенсивных показателей, которые дают характеристику силы и расширенности явления, осложнено. При этом на величину общего интенсивного показателя влияет состав оцениваемой клинико-статистической группы. Игнорирования влияния состава исследуемых групп населения на уровень смертности, рождаемости, заболеваний в отдельных регионах может привести к ошибочным выводам. При проведении клинических исследований для изучения эффективности определенного метода лечения также необходимо формировать однородные в сравнении группы. Статистический метод позволяющий исключить влияние неоднородности состава сравниваемых групп исследуемые общие показатели называется методом стандартизации. При использовании его используют стандартизованные (условные) показатели, которые могли бы быть в условиях одинакового состава населения в сравниваемых группах. Практическая значимость метода стандартизации:
Оценка влияния определенного фактора на величину общих интенсивных показателей базируется на динамике взаимоотношений данных показателей при условии изменений в составе исследуемых групп. Если условное изменение состава сравниваемых групп по определенному критерию приводит к изменениям взаимоотношений общих интенсивных показателей (смена знака между ними), то это дает возможность сделать вывод о значимости (влиянии) данного фактора для оценки уровней исследуемых показателей. Существует три метода стандартизации: прямой, опосредованный и возвратный. Выбор любого из методов определяется формой представления первичного материала, удобством и скоростью расчетов, данными предыдущих исследований. Прямой метод применяют при наличия данных о составе населения и составе исследуемого явления по определенным параметрам (возрастом, профессией, временем госпитализации, тяжесть заболеваний и т.д.). Отсутствие данных о распределении определенного явления, или незначительная численность групп при данном распределении, что снижает вероятность групповых показателей, является условием для использования опосредованного метода стандартизации. Отсутствие данных о составе населения обуславливает необходимость использование возвратного метода. Наиболее распространенным в медико-биологических исследованиях является прямой метод стандартизации. Рассмотрим методику его реализации на примере частоты осложнений после ожогов у больных разными степенями тяжести патологии (индекс тяжести ожогов, приведенный в условных единицах), что лечатся в разных стационарах. Чтоб оценить уровень качества лечения в двух стационарах, необходимо исключить неоднородность состава больных по этому индексу (табл. 1). Сравнение общих показателей частоты осложнений в двух стационарах позволяет сделать выводы о более высокой частоте осложнений в стационаре Б. Однако в стационаре Б выше удельный вес больных с высоким индексом тяжести патологии, что, соответственно, может обусловливать высокую частоту осложнения, Учитывая неоднородность состава больных в исследуемых стационарах, для определения истинного взаимоотношения частоты осложнений и оценки качества медицинской помощи в обеих отделениях необходимо сравнить состав больных по степени тяжести патологии. Расчет проводится по следующей схеме: 1-этап - расчет групповых и общих интенсивных показателей (табл.1). Таблица 1. Частота осложнений при ожогах в стационарах А и Б (1 этап)
2-этап -выбор и расчет стандарта. Стандартом является состав сравниваемых групп ( в нашем случае больных с ожогами), которые условно берутся одинаковыми в сравниваемых группах. За стандарт можно взять: 1) состав одной из сравниваемых групп.; 2) суммарный или средний состав обеих групп; 3) известный состав любой другой группы. В нашем примере за стандарт берется суммарный состав больных по тяжести патологии в обеих исследуемых стационарах, допуская, что состав больных по тяжести патологии в обеих стационарах отвечает распределению, выбранному за стандарт (табл.2). Таблица 2. Расчет по прямым методикам стандартизации (2 этап)
3-этап - расчет " ожидаемого " числа больных по стандарту. Каждый из исследуемых стационаров имеет фактические частоты осложнений среди больных с разной степенью тяжести патологии. На данном этапе анализа можно определить, какое число больных с осложнениями может быть выявлено в них при условии стандартизированного распределения (одинакового) распределения больных. Расчет ведется по следующей схеме: какое число больных с осложнениями могло бы быть на 24,44 больных с индексом тяжести до 10 по группе стандарта, если фактическая частота осложнений в данной группе в стационаре А составляет 8 случаев на 100 больных и в стационаре Б - 7,3 случая на 100 больных. Полный расчет "ожидаемого "числа больных соответственно стандарту приведен в таб.3. Стационар А Стационар Б 8,0 - 100 7,3 - 100 х - 24,44 х - 24,44 х = 1,95 х = 1,78 4-этап - вычисление стандартизированных показателей (табл.3). На этом этапе находим итог результатов, рассчитанных на предыдущем этапе по всем группам для соответствующих стационаров. Сумма "ожидаемых" чисел является стандартизированными по индексу тяжести показателями частоты осложнений дух стационаров. Они составляют: для стационара А -15,54; для стационара Б - 14,60 случаев на 100 больных. Таблица 3. Расчет по прямому методу (3 и 4 этапы)
Вывод. При условии одинакового состава больных по индексу тяжести патологии при ожогах в обеих стационарах частота осложнений была бы выше в стационаре А. Итак, уровень качества лечебно-профилактической помощи выше в стационаре Б. Высокий фактический уровень частоты осложнений в стационаре Б, определенный на 1-этапе, можно пояснить большой частотой госпитализации больных с высоким индексом тяжести патологии. Изменение взаимоотношения между фактическими и стандартизированными показателями свидетельствует о влиянии исследуемого фактора на уровни общих интенсивных показателей - частота осложнений при ожогах зависит от состава больных по индексу тяжести в исследуемых стационарах Практическое сравнение расчетов, проведенных разными методами стандартизации, позволяет сделать вывод о высокой точности результатов, при прямом и опосредованном методах, и о меньшей точности при возвратном методе стандартизации. 3.10. Корреляционно-регрессивный анализ Все изменения, происходящие в природе, взаимосвязаны и взаимообусловлены. Непостоянство определенного признака, как следствие изменения других параметров, в свою очередь обуславливает непостоянство других признаков. Однако указанная зависимость в отдельных ситуациях проявляется по-разному. Так, если изменение параметра на определенную величину, всегда приводит к изменению другого также на определенную фиксированную величину, можно говорить о функциональной зависимости между ними. Такая взаимосвязь часто имеет место при изучении химических и физических явлений (закон Бойля-Мариотта), в математике, геометрии (изменение радиуса на определенную величину приведет к изменению размеров круга также на определенную фиксированную величину). В медико-биологических исследованиях зависимость между отдельными параметрами не имеет функциональной связи - определенному значению одного параметра может отвечать несколько значений другого, что можно определить как корреляционную связь. При изменении одного из признаков, не возможно абсолютно прогнозировать величину, на какую изменяются другие. Примером такой зависимости есть вес и рост детей, тяжесть патологии и время лечения, концентрация вредных веществ в рабочей зоне и уровень заболеваемости работников, число эритроцитов и содержание гемоглобина и другие. Определение характера связи между определенными параметрами путем расчета коэффициента корреляции, который зависит от его характера и формы представления данных может быть учтен разными методами.
Корреляционная зависимость отличается направленностью, силой и формой связи (табл. 1). Линейность связи имеет первоочередное значение при парном сравнении факторов, однако теряет свое значение при многофакторных моделях. Направленность связи определяется по алгебраическому знаку коэффициента корреляции, сила связи - по абсолютным значениям коэффициента корреляции. Если ?=0, то можно говорить об отсутствии связи, а при ?=1 - о функциональной связи между исследуемыми факторами. Таблица 1 Корреляционная зависимость по направленности, силе и форме связи
Ранговый коэффициент корреляции (Спирмена) относится к непараметрическим критериям оценки взаимосвязи. Особенность коэффициента - простота вычисления при недостаточной точности позволяет его использовать для ориентировочного анализа с проведением быстрых расчетов. при определении данных в полуколичественном, описательном виде. Он базируется на определении ранга каждого значения ряда. Методика расчета приведена на примере характеристики взаимосвязи между уровнем перитонального ? риска у беременных и частотой послеродовых осложнений (табл.2). Порядок расчетов:
Таблица 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
