Вороненко Соц медицина учебник. Социальная медицина как наука о здоровье общества и охране здоровья
 Скачать 5.8 Mb.
|
|
Раздел 4. Здоровье населения 4.1. Факторы, которые обуславливают здоровье населения. Методы изучения. Закономерности основных показателей здоровья Выполнение основной стратегической задачи деятельности системы здравоохранения - сохранение и упрочение здоровья населения и улучшения качества медицинской помощи, разработка конкретных лечебных и профилактических мероприятий, форм и методов работы отдельных, специализированных служб не возможные без знания основных характеристик, тенденций и закономерностей состояния здоровья населения. В данном разделе будут рассмотрены определения понятия "здоровья" с точки зрения индивидуального и популяционного подходов, факторы, которые наиболее существенно влияют на формирования здоровья, методы и показатели оценки здоровья населения. Особое внимание уделено анализу медико-демографической ситуации в Украине и современном мире, основным методам изучения и тенденциям современного состояния заболеваемости населения. Отдельные подразделы посвящены медико-социальным проблемам важнейших неэпидемических заболеваний. Изучение здоровья населения и влияние на него социальных факторов - важнейшая составная часть социальной медицины. Существует много определений понятия "здоровья". Приведем некоторые из них: - энциклопедический словарь Брокгауза и Эфрона: "Здоровье - это состояние организма, все части которого нормально развиты и правильно функционируют"; - словарь Grand Larousse Encyclopedique (1962): "Здоровье - состояние индивида, чей организм хорошо функционирует "; - Encyclopedia Britanica (1959): "Здоровье - это состояние физической прочности и благополучия, при котором организм правильно выполняет свои функции"; - А.Д. Степанов: "Здоровье - это состояние организма, при котором он способен полноценно выполнять свои функции"; - Ю.П. Лисицын: "Здоровье - гармоничное единство биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и приобретенными биологическими и социальными факторами (а болезнь является нарушением этого единства, этой гармонии)". Достаточно оригинальное определение здоровья дает академик В.П. Казначеев: "Здоровье - это процесс сохранения и развития биологических, психологических функций, оптимальной работоспособности и социальной активности человека при максимальной длительности жизни". Как видим, есть много подходов к определению здоровья. Практически в каждом из них не учитываются те или другие важные аспекты жизнедеятельности человека, группы людей, население в целом. Очевидно, что и не может быть какого-то одного универсального, пригодного на все случаи жизни определения здоровья. Наиболее целесообразным является такой подход к определению здоровья, при котором учитываются различные цели (рис. 1). О   бщефилософский (норма для живого):интервал, в пределах которого количественные колебания биологических процессов, способность удерживать живую систему на уровне функционального оптимума Здоровье индивида: а) теоретический подход (идеальный): состояние полного социального, биологического и психического благополучия, когда функции всех органов и систем уравновешены с окружающей средой, отсутствуют заболевания, болезненные состояния или физические дефекты; б) практический подход: состояние организма, когда он способен полноценно выполнять свои функции  Рис. 1. Схема целевого подхода к определению понятия "здоровья". Если речь идет о здоровье в общефилософскийплане, тогда этот термин является синонимом понятия "норма", широко употребляемого в биологии. С точки зрения здоровья отдельного человека, т.е. индивидуального подхода, может быть два варианта. Первый теоретический, если определять здоровье человека как теоретически возможный идеал, к которому стоит стремиться, но который фактически трудно достичь. В этом плане наиболее пригодным является определение, которое дает Всемирная организация здравоохранения: "Здоровье - это состояние полного социального, биологического и психологического благополучия, когда функции всех органов и систем уравновешены с окружающей средой, отсутствуют какие-то заболевания, болезненные состояния и физические дефекты". Второй вариант - практичный, когда нужно дать ответ, здоров или болен и или другой человек. При этом главным есть способность организма полноценно выполнять свои биологические и социальные функции. Когда речь идет о популяционном здоровье - здоровье населения и отдельных его групп, нужно иметь в виду, что единого критерия, по которому можно определить состояние здоровья населения (например, региона, страны, города, района, области), нет. В этом случае в мировой статистике принято использовать комплексный подход к определению понятия "здоровья" населения. Под этим понимают условное статистическое понятие, которое довольно полно характеризуется комплексом показателей: • демографических (рождаемость, смертность, средняя ожидаемая длительность жизни) ; • физического развития; • заболеваемости; • инвалидности; • частоты донозологических состояний (рис. 2).   Здоровье населения: условное статистическое понятие, которое довольно полно характеризуется комплексом медицинских показателей: 1. Демографических (рождаемости, смертности, ожидаемой длительности жизни и др.) 2. Заболеваемости (общей, инфекционной, госпитальной и др.) 3. Физического развития (морфо - функционального и биологического развития, гармоничности) 4. Инвалидности (первичной и общей) 5. Донозологического состояния ( иммунитет, сопротивляемость систем, активность ферментов и др.)Рис. 2. Схема популяционного подхода к определению понятия "здоровья".  Рис. 3. Схема группировки факторов риска. В формировании уровня здоровья населения большую роль играют так называемые факторы риска. Фактором риска болезни или смерти является эндогенное или экзогенное дополнительное неблагоприятное влияние на организм, которое повышает вероятность возникновения заболевания или смерти. Эти факторы достаточно многочисленны, условно их можно разделить на эндо - и экзогенный (рис. 3). Очень важным аспектом социальной медицины является ответ на вопрос, от каких факторов зависит здоровье людей. По классификации американского ученого Роббинса, факторы, которые влияют на здоровье, можно разделить на 4 большие группы: - способ жизни; - биологические; - состояние окружающей среды; - объем и качество медицинской помощи. Интенсивность влияния указанных групп факторов колеблется в значительных границах (рис. 4).
Рис. 4. Схема влияния на здоровье населения факторов риска (Robbins,USA, 1980). Первое место по влиянию на здоровье населения в современных условиях играют факторы способа жизни, на них приходится больше чем 50 процентов. Со способом жизни связывают такие понятия:
Среди ведущих факторов способа жизни, которые негативно влияют на здоровье, следует назвать такие: курение, неправильное питание, злоупотребление алкоголем, вредные условия труда, стрессы, гиподинамия, плохие материально-бытовые условия, употребление наркотиков, непрочная, неполная или многодетная семья, избыточный уровень урбанизации и тому подобное. На втором месте по силе влияния на здоровье находятся биологические факторы (пол, возраст, наследственность, конституция). На них приходится около 20 процентов. Третье место занимают факторы окружающей среды (состояние воздуха, воды, продуктов питания, почвы, уровень радиации). Влияние этих факторов составляет около 20 процентов. Наконец, сугубо медицинские факторы - лечебно-профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия (прививка против инфекционных заболеваний, качество лечения и обследования больных и тому подобное) - только на 10 процентов определяют состояние здоровья. Из приведенных данных можно сделать важный вывод: самым главным направлением усилий относительно сохранения и упрочения здоровья населения является улучшение способу жизни людей и состоянию окружающей среды. Об этом, в частности, свидетельствуют результаты исследования, которое было проведено в 90-х годах в Калифорнии. Изучая жизнь около 7 тысяч людей, ученые пришли к выводу, что можно значительно улучшить уровень здоровья, если люди будут выполнять всего 7 рекомендаций: ежедневный 7-8часовой сон, 3-разовое питание в одни и те же самые часы без переедания, ежедневные завтраки, поддержка нормальной массы тела, ограничение от избыточного потребления алкогольных напитков, ежедневные физические упражнения и полный отказ от курения. В порядке эксперимента людям посоветовали выполнять все эти рекомендации. Были получены такие результаты. Физическое здоровье населения, которое полностью следовало этому режиму, было на уровне здоровья людей, на ЗО лет моложе тех, кто этого режима совсем не придерживался. Мужчины в возрасте около 45 лет, которые выполняли 3 или меньше рекомендаций из 7, жили до 67 лет, а те, которые выполняли 6 или 7 - до 78 лет - на 11 лет больше. Похожие данные получены и для женщин: 45- летние женщины, которые выполняли 3 или менее рекомендаций, доживали в среднем до 74 лет, а те, которые выполняли 6 или 7 - до 81 года, т.е. на 7 лет больше. Известно, что очень важную роль в сохранении и упрочении здоровья населения играют также факторы окружающей среды. Особенно это актуально для нашей страны, на территории которой произошла Чернобыльская катастрофа - наибольшая техногенная катастрофа 20 века. Начиная с середины 60-х лет, развитые страны света начала применять комплексный показатель - коэффициент жизнестойкости населения, который определяется с учетом: • средней ожидаемой длительности жизни; • смертности младенцев; • качества продуктов питания; • бюджетных расходов на социальные, медицинские и экологические программы. Критическое значение этого коэффициента находится на уровне 1 балла, максимальное - 5 баллов. Стран, у которых был бы максимальный коэффициент жизнестойкости по данным 90-х лет не обнаружено, коэффициент на уровне четырех баллов имеют Швеция, Бельгия, Нидерланды, Люксембург, на уровне трех баллов - США, Япония. Коэффициент жизнестойкости населения новых независимых государств, которые образовались на территории СССР, в том числе Украины, составляет 1,4. О влиянии социальных факторов на здоровье населения красноречиво свидетельствуют результаты исследований американских ученых. Согласно которым в современных условиях, увеличение общего числа безработных на 1 % приводит к росту общей смертности на 1,2 %, а рост числа безработных на 10 % приводит к тому, что на 1,7 % больше людей умирает от сердечно-сосудистых заболеваний, на 0,7 % больше лиц заканчивают жизнь самоубийством, на 4,2 % увеличивается количество пациентов психиатрических больниц. Изучение популяционного здоровья населения основывается на многочисленных источниках, основными из которых являются: 1) официальные отчеты лечебно-профилактических заведений и органов здравоохранения, социального обеспечения, ЗАГСа и статистических органов; 2) специально организованный учет случаев заболеваний и смертей в лечебно-профилактических заведениях выделенных зон наблюдения - перспективные исследования; 3) ретроспективная информация учетных документов лечебно-профилактических заведений за истекший период времени; 4) данные анкетирования населения; 5) данные врачебных осмотров; 6) данные лабораторных и инструментальных исследований; 7) результаты математического моделирования. Для получения наиболее полной и достоверной информации о состоянии здоровья населения Украины, впервые на базе Киевского городского научного информационно-аналитического центра медицинской статистики была применена автоматизированная система сбора, обработки и анализа медико-демографических данных, материалов о заболеваемости и инвалидности. Ее внедрение даст возможность осуществить мониторинг современного состояния и тенденций здоровья населения Украины. Исследование здоровья населения дает возможность получать разностороннюю информацию, в том числе предусматривает распределение населения по группам здоровья с подавляющим использованием данных о заболеваемости (рис. 5).
Рис. 5. Схема групп и критериев здоровья населения. Общие тенденции относительно основных показателей здоровья населения Украины на современном этапе можно определить таким образом: • демографическая ситуация: имеет место урбанизация, старение населения, изменение структуры смертности и уменьшение средней ожидаемой длительности жизни; • заболеваемость населения: сложился неэпидемический тип патологии, повысился уровень некоторых заболеваний, в частности, неэпидемических, эндокринных, аллергических, выросла частота отдельных инфекционных заболеваний (туберкулеза, дифтерита, гепатита, ВИЧ-инфекции и др.); • физическое развитие населения: возрастает численность детей с дисгармоничным развитием, уменьшается численность практически здоровых детей; • инвалидность: увеличивается показатель первичного выхода на инвалидность (инвалидизации); • увеличилась тенденция множественной патологии (сочетание различных заболеваний в одного лица, множественность причин смерти и тому подобное). Всемирная организация здравоохранения в генеральной стратегии для национальных служб здравоохранения "Здоровья для всех в двадцать первом веке" определила критерии, к которым должны стремиться все страны. Для Украины они могут быть такими: 1. Полная доступность первичной бесплатной медико-санитарной помощи. 2. Процент валового национального продукта, который расходуют на здравоохранение (должен равняться 7-8 %, практически составляет не больше 5 %). 3. Позитивный естественный прирост населения во всех областях (сейчас в большинстве областей естественный прирост - негативный). 4. Процент детей, которые рождаются с массой тела 2500 граммов и меньше (должен быть не больше 3,5 %). 5. Уровень смертности младенцев (не должен превышать 9 на 1000 новорожденных, фактически в течение последних лет колеблется в границах 12-15 ‰). 6. Средняя длительность жизни от рождения (должен быть не меньше 75 лет, а составляет 67,8). 4.2. Медико-социальные проблемы демографических процессов. Демографическая ситуация в Украине и современном мире Одним из основных заданий экономического и социального развития страны является проведение эффективной демографической политики, направленной на увеличение длительности жизни, трудовой активности, сохранение и упрочение здоровья населения. Демографические данные широко используются при планировании мероприятий по здравоохранению, для комплексной оценки состояния здоровья населения, составления научно обоснованных прогнозов и целеустремленной организации медицинской помощи. Вот почему среди медицинских показателей здоровья населения важную роль играют демографические показатели. Демография - наука о населении ("демос" - народ, "граф" - описывать) или иначе статистика населения. Статистическое изучение населения проводится за двумя основными направлениями: 1. характеристика населения на определенное время (его численность, состав, особенности расселения и тому подобное) - так называемая статика населения; 2. характеристика процессов изменения численности населения - динамика или движение населения. Последнее в свою очередь разделяется на механическое движение населения (изменения, которые происходят под влиянием переселений - миграционных процессов) и так называемое естественное движение населения (изменения, которые происходят вследствие рождаемости и смертности и характеризуют процессы возрождения населения). Статистика населения - старейшая область статистической науки. Еще за 22 века к нашей эре в Китае собирались данные о численности населения по возрасту и полу. В Царской России систематический учет населения был начат в 1718 г. Петром И. Основным источником информации о численности и составе населения является перепись населения. Это велико масштабное статистическое исследование, цель которого в установлении точных данных о численности и составе населения той или другой страны. Программа переписи, т.е. информация, которая касается каждого гражданина, готовится предварительно. Перепись населения по полноте является непрерывным исследованием, а по дате сбора - одновременным, ибо проводится на определенную, так называемую "критическую дату". В периоды между переписями делается специальный перерасчет численности населения на основании предыдущей переписи, материалов о рождаемости, смертности и миграции на данной территории. В мировой практике переписи населения проводятся один раз у 5 -10 лет. Первая и единственная в царской России общая перепись была проведена в 1897 г. За годы Советской власти переписи населения на территории Украины были проведены в 1926, 1939, 1959, 1970, 1979 и 1989 годах. Постановлением Кабинета министров Украины ближайшая перепись населения в нашей стране запланирована на 2001 год. Она станет первой в Украине - суверенном государстве. К нему будет приурочено проведение комплексного исследования состояния здоровья населения с использованием современных компьютерных технологий. Численность и состав населения За данными ООН, абсолютный ежегодный прирост населения Земли составляет приблизительно 80 млн., главным образом, за счет развивающихся стран. В экономически развитых странах темпы роста численности населения самые низкие - всего 0,4 % в год. В октябре 1999 г. населения Земли достигло 6 миллиардов. Наибольшее по численности население страны мира: • Китай (1,2 миллиарда); • Индия (929 миллионов); • Соединенные Штаты Америки (263 миллиона); • Индонезия (193 миллиона); • Бразилия (159 миллионов); • Россия (148 миллионов); • Пакистан (129 миллионов); • Япония (125 миллионов); • Бангладеш (119 миллионов); • Нигерия (111 миллионов). На начало 2000 г. численность населения Украины составляла 49,4 миллиона человек. Украина является шестой за численностью населения страной Европы после России, ФРГ, Великобритания, Франции, Италии и второй среди стран СНГ и Балтии. Длительное время численность населения Украины ежегодно увеличивалась. Впервые за послевоенный период в 1993 году было отмечено ее уменьшение, которое продолжается и до сих пор. За 1993-1998 гг. население Украины сократилось на 21138 тыс. человек, в том числе за 1998 г. - почти на 400 тыс. за счет превышения смертности над рождаемостью и миграции. Наиболее ощутимое уменьшение населения имеет место в Донецкой, Луганской, Харьковской и Одесской, наименее - в Ровенской, Ивано-Франковской и Закарпатской областях. По долгосрочному демографическому прогнозу, разработанному Государственным НИИ информации и моделирования экономики Национального агентства по вопросам информации при Президенте Украины, численность населения нашей страны в течение следующих лет будет продолжать уменьшаться и на конец 2025 г. будет составлять 46,7 млн., что приблизительно на 3 млн. человек меньше, чем сейчас. Информация о численности и составе населения используется для расчета показателей здоровья, при планировании сети лечебно-профилактических и санитарно-профилактических заведений, а также при планировании подготовки и использования медицинских кадров. Соотношение городского и сельского населения Украины в течение последних лет почти стабильное: соответственно 68 % городского населения и 32 % сельского. Следовательно, в структуре преобладает городское население, т.е. имеет место тенденция урбанизации. Процесс урбанизации наиболее характерный для таких промышленных областей Украины, как Донецка, Днепропетровска, Луганска. Вместе с тем, в таких областях, как Ивано-Франковская, Черновицкая, в составе населения преобладает сельское население. Для процесса урбанизации, кроме роста численности городского населения, характерен также рост числа больших городов, изменение способа жизни, повышение темпа жизни, концентрация форм общения людей. Урбанизация имеет как позитивное, так и негативное влияние на здоровье людей, что следует учитывать при планировании и организации предоставления медицинской помощи населению. К негативным сторонам урбанизации следует отнести загрязнение атмосферы, гиподинамия, нервно-психические перегрузки, которые приводят к росту смертности горожан от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, травм, к заострению санитарно - гигиенических проблем. Процесс урбанизации, присущий большинству стран мира, характеризуется ростом числа больших городов. Наибольшими по численности населения городами мира являются Токио, Нью-Йорк, Пауло (Бразилия), Мехико, Шанхай, Бомбей, Лос-Анджелес, Пекин, Калькутта, Сеул. В столице Украины - Киеве - около 3 млн. постоянно проживающих жителей. Половая структура населения обусловлена в первую очередь различным уровнем смертности среди мужчин и женщин, на что влияют как биологические, так и социальные факторы. В больших популяциях стабильное соотношения числа рождений мальчиков и девочек: на 100 девочек рождается 104-105 мальчиков. Вот почему среди детей преобладают мальчики; в молодом и среднем возрасте численность человек и женщин приблизительно одинаковая, в преклонном возрасте численность женщин превышает численность мужчин вследствие их более высокой смертности. Значительную роль в соотношении мужчин и женщин играют последствия войн, которые имеют название "демографические отголоски" войн. Кроме того, в некоторых регионах на половой структуре населения может отразиться преобладание развития отдельных отраслей промышленности. В целом в половой структуре всего населения Украины преобладают женщины и на начало 2000 г. их удельный вес составляла 54 %, мужчин - 46 %. Имеет место постепенное выравнивание половой диспропорции, особенно по сравнению с послевоенными годами, когда последнее было очень ощутимо. Преобладание женщин характерное для многих регионов и стран мира. Для вековой структуры населения Украины характерные две важнейшие тенденции: 1) уменьшение численности детей; 2) рост удельного веса населения старших возрастных групп. Уменьшение численности детей связано со снижением уровня рождаемости. Так, удельный вес детей в Украине в 1989 году составлял 21 %, а на начало 1998 года - 19,7 %. Особенно значительное снижение удельного веса детей в последние годы наблюдается среди городского населения. За прогнозом Министерства экономики Украины до 2025 года численности детей в структуре населения снизится до 16,8 %, тогда как удельный вес населения в возрасте 60 лет и старше вырастет к ЗО %. Процесс старения населения, т.е. рост численности населения старших возрастных групп (60-65 лет и старше), характерный для большинства экономически развитых стран. Восемнадцать из 20 стран мира с наибольшей частицей лиц старшего возраста находятся в Европе. В Украине удельный вес лиц старше 60 лет в 1939 году составлял 7 %, а в 1998 году - 18,8 %. Начиная с 1989 г., Украина, была и остается "старейшей" среди стран СНГ. Нынче часть людей преклонного возраста ставит ее в один ряд со "старейшими" странами мира. Углубление процесса старения населения Украины в 90-х годах обусловлено, главным образом, снижением уровня рождаемости. Среди городского населения часть лиц пенсионного возраста увеличилась в течение 90-х годов почти на 11 % и в структуре населения составляет 19,9 %, причем среди женщин удельный вес лиц старшего возраста почти в 2 раза выше, чем среди мужчин. Однако особенно неблагоприятная возрастная структура сложилась в сельской местности, где уровень старения населения значительно высший, чем в городах, и часть населения старше 60 лет составляет 29,2 %, в том числе часть мужчин старше трудоспособного возраста 18,8%, женщин - 38,1 %. Процесс старения населения выдвигает перед системой органов и заведений здравоохранения важные проблемы: • увеличение среди населения удельного веса лиц старше 60 лет приводит к снижению показателей рождаемости и росту общих показателей смертности, что необходимо учитывать при анализе демографических процессов воссоздание населения, • рост числа обращений населения старших возрастных групп за медицинской помощью (амбулаторно-поликлинической и стационарной). Поэтому требуется особое внимание к названным контингентам со стороны служб первичной медико-санитарной помощи, в т.ч. семейной медицины. А также необходимо решение таких медико-социальных проблем как уход за одинокими, госпитализация больных с продолжительными хроническими заболеваниями и тому подобное. Удельный вес населения трудоспособного возраста в общей его численности уменьшился и в начале 1998 года в городских поселениях Украины составлял 59,3 %, а сельских - 49,0 % при значительных колебаниях этих показателей по областям. Так, в городских поселениях, наибольший удельный вес трудоспособного населения по общей его численности приходится на Одесскую, Львовскую, а наименьший - в Кировоградскую, Черниговскую области. В сельской местности наибольшую часть населения в трудоспособном возрасте имеет Автономная республика Крым, а наименьшую - Черниговская область. Уменьшение части детей в структуре населения, с одной стороны, и роста части лиц старших возрастных групп, с другой, приводит к росту экономической (демографического) нагрузки на трудоспособный возраст. Рассчитывают показатель "демографической нагрузки" как соотношения детей и лица пенсионного возраста к численности трудоспособного населения. В Украине в связи с уменьшением части детей и увеличением процента 60-летних и старше "демографическая нагрузка" на людей трудоспособного возраста остается неблагоприятной: на 1000 лиц трудоспособного возраста "демографическая нагрузка" на 1 января 1999 г. составляла 768 человек, среди каких 356 детей и 412 лиц пенсионного возраста. Общий показатель "демографической нагрузки" за последние 10 лет вырос. Кроме того, имеют место значительные отличия этого показателя в городах и селах. В сельской местности на 1 января 1999 г. показатель демографической нагрузки на 1000 лиц трудоспособного возраста составлял 1019 неработоспособного, в том числе 430 детей и 589 лиц старше трудоспособного возраста. "Демографическая нагрузка" трудоспособного населения в сельской местности 16 областей Украины на начало 1998 года превышала единицу. Особенно значительным оно было в Черниговской (1418 чел.), Сумской (1230 чел.), Хмельницкой (1221 чел.) областях. Анализируя возрастную структуру населения, определяют в его структуре части лиц 0 -14, 15 - 49 и 50 лет и старше. Это предоставляет возможность определить тип возрастной структуры населения, которое проживает на той или другой территории. При прогрессивном типе возрастной структуры часть детей (0 -14 лет) превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше. Для регрессивного типа вековой структуры характерно, что часть людей старшего возраста преобладает над частью лиц 0-14 лет. Стационарным считается тип возрастной структуры населения, в которой часть лиц в возрасте 0-14 лет приблизительно равно части лиц в возрасте 50 лет и старше. Для Украины, в целом, характерен регрессивный тип возрастной структуры, который присущ также и сельскому населению, а прогрессивный - имеет место среди городского населения. Механическое движение населения Различают механической движение населения, или миграцию - перемещение его групп как в самой стране, области, районе - внутреннюю миграцию, так и выезд за границы государства - внешнююмиграцию: эмиграцию (выезд за границу на постоянное проживание) и иммиграцию (въезд на постоянное проживание). В демографии миграционные процессы различаются по территориальному признаку и по длительности. По территориальному принципу миграция разделяется на: а) межгосударственную (в пределах одного континента, между соседними государствами); б) в границах одного государства. По длительности миграция может быть: • постоянная, когда мигранты остаются на новом месте на постоянное проживание или длительное время; • сезонная (переезд на непродолжительное время, отъезд на сезонные работы); • "маятниковая" (ежедневный отъезд сельских жителей на работу, на обучение в города и возвращение вечером к своему постоянному месту проживания). Различают также состав мигрантов в зависимости от направления миграции - в город или сельскую местность. Наибольшее значение приобретает миграция в города, промышленные районы, что предопределяет процесс урбанизации. Мигрирует, в основном, мужская, молодая часть населения, особенно во время массовых переездов. Это может отражаться на демографических показателях (рождаемости, смертности), изменении структуры заболеваемости. Механическое движение населения имеет большой смысл для санитарного состояния страны, потому что может содействовать перенесению инфекционных, появлению и распространению других заболеваний. Вот чему учет миграционных процессов - важно условие для оценки санитарного состояния населения, а точная информация о ней позволяет обеспечить своевременную организацию медицинской помощи мигрантам, как на пути следования, так и после прибытия на новое место проживания. Естественное движение населения Еще большее значение для оценки здоровья имеет естественное движение населения - изменение его численности вследствие взаимодействия основных демографических явлений: рождаемости и смертности. Естественное движение или воссоздание населения показывает, обеспечивают ли существующие уровни рождаемости и смертности прирост населения. Разница между показателями рождаемости и смертности получила название естественный прирост. Д  ля того чтобы численность населения не уменьшалась, рождаемость должна быть выше смертности, т.е. должен быть позитивныйестественный прирост. Именно таким был естественный прирост в Украине до 1991 года, а, начиная с 1991 г. в целом в Украине, а в сельской местности еще с 1979 г., показатели смертности начали превышать показатели рождаемости, т.е. был зафиксирован так называемый негативный (отрицательный) естественный прирост населения или депопуляция (рис. 6). Рис. 6. Естественный прирост населения в Украине за 1989-1998 гг.      Рождаемость Общая смертностьРис. 7. Динамика основных демографических показателей в Украине (1950-1999 гг.) (на 1000 населения). Как видно на рисунке 7, в 1991 году впервые за послевоенные годы кривые смертности и рождаемости пересеклись: кривая смертности резко пошла вверх, а рождаемости - поползла книзу. Негативный естественный прирост населения с 3,5 ‰ в 1993 году увеличился до 7,0 ‰ в 1999 году, т.е. за 7 лет вырос вдвое. Особенно ощутимый этот показатель для сельских местностей - 9,3‰ , в городах он составляет - 5,9 ‰. В 1999 году наихудший показатель естественного прироста наблюдался в Черниговской области (- 12,1 ‰). В Европе к странам с негативным естественным приростом, принадлежат: Германия, Италия, Болгария, Венгрия, Румыния, Чехия, Россия, Беларусь, страны Балтии. Негативный естественный прирост населения в Украине в 90-х годах является результатом совокупного действия: • низкой рождаемости; • высокой смертности; • неблагоприятной вековой структуры. Только за восемь лет (1991-1998 гг.) за счет превышения числа умерших над числом рожденных живыми население Украины обществом уменьшилось на 1 млн. 969 тысяч человек (рис. 8). У  краинские демографы считают, что депопуляция надолго станет определяющим признаком демографического развития Украины. Рис. 8. Динамика превышения числа умерших над числом рожденных живыми на Украине с 1991 по 1998 гг. (тыс.). К основным демографическим показателям принадлежат показатели рождаемости, смертности, естественного прироста, средней ожидаемой длительности жизни, а также один из вековых показателей смертности - смертность младенцев, т.е. детей в возрасте до 1 года. Рождаемость Определение понятия "рождаемость" достаточно сложное. Как известно, роды заканчиваются рождением не только живого ребенка, но могут иметь место выкидыши, аборты, рождения мертвого плода. Таким образом, следует различать такие понятия как живорождение и мертворождение. До 1996 года в Украине, как и, в общем, в бывшем СССР, критериями живорождение считались: срок беременности 28 недель и больше, длина плода 35 см и больше, вес 1000 г и больше, а также наличие самостоятельного дыхания. В 1996 году произошел переход в определении живорождение и мертворождение по критериям Всемирной организации здравоохранения (ВООЗ). На всей территории Украины введены такие определения этих критериев: • живорождение является полное изгнание или вытягивание продукта зачатия из организма матери независимо от срока беременности, который после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как: сердцебиение, пульсация пуповины или соответствующие движения произвольной мускулатура независимо от того, перерезанная пуповина или нет, отслоилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения считается живорожденным. • Смерть плода (мертворожденный плод) - есть смерть продукта зачатия до его полного изгнания или изымания из организма матери независимо от длительности беременности: на это указывает тот факт, что после такого отделения плод не дышит, не проявляет каких-либо других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или соответствующие движения произвольной мускулатура). В дореволюционной России проводилась церковная регистрация рождений и случаев смерти. Как известно, в СССР была введена гражданская регистрация таких актов гражданского состояния как рождения, смерть, брак, развод. Согласно со ст. 158 Кодекса Украины о браке и семье (далее Кодекс), рождение ребенка подлежит регистрации в государственных органах регистрации актов гражданского состояния. В ст. 159 Кодекса определено, что акты гражданского состояния регистрируются в районных центрах, районах городов Киева и Севастополя соответствующими отделами регистрации ЗАГСа местных государственных администраций. В городах и в районах городов областного подчинения регистрация производится отделами ЗАГСа исполнительных комитетов соответствующих Советов народных депутатов, а в сельской местности и поселках - исполнительными комитетами сельских и поселковых Советов народных депутатов. Согласно со ст. 163 Кодекса, регистрация рождения проводится по месту рождения ребенка или по месту проживания его родителей, или одного из них; по письменному или устному заявлению родителей или одного из них; в случае болезни, смерти родителей или невозможности для них по другим причинам зарегистрировать рождение - по заявлению родственников или других лиц или администрации лечебного заведения, в котором пребывала мать во время рождение ребенка. Заявление о регистрации рождения ребенка должно быть подано к органу ЗАГСа не позднее трех месяцев со дня рождения ребенка, а при рождении мертвого ребенка - не позднее трех суток (ст. 164 Кодекса). Регистрация проводится при предъявлении справки лечебного заведения о рождении ребенка - "Медицинское свидетельство о рождении" (форма № 103/0-95), которое выдается во время выписки матери из стационара всеми заведениями здравоохранения, где принимали роды. В случаях родов дома медицинское свидетельство о рождении выдает то заведение здравоохранения, медицинский работник которого (врач, фельдшер, акушерка) принимал роды. В исключительных случаях - при рождении ребенка дома или в другом городе без предоставления медицинской помощи - регистрация рождения ребенка проводится органами регистрации актов гражданского состояния. Факт и время рождения в таких случаях должны быть подтвержденные подписями двух свидетелей, а также заполнением "Медицинской справки о нахождении ребенка под надзором лечебного заведения" (форма №103-1/0-96). Справка выдается медицинским заведением, в котором на учете находится новорожденный. При многоплодных родах медицинское свидетельство о рождении заполняется на каждого ребенка отдельно. Если ребенок родилась во время пребывания матери на морском, речном или воздушном судне или в поезде, капитан (командир) судна, начальник поезда при участии двух свидетелей и врача или фельдшера (если врач или фельдшер есть на судне, в поезде) может составить акт о рождении ребенка. Регистрация найденного новорожденного ребенка, родители которого не известны, проводится по заявлению органов опеки и попечительства; администрации детского заведения, куда устроен ребенок; по заявлению органов внутренних дел или лица, у которого находится ребенок, не позднее трех суток со времени появления последнего. Все лечебно-профилактические заведения МОЗ Украины, независимо от наличия или отсутствия родильных кроватей, ведут журнал учета новорожденных (ф. № 152/0). Регистрация новорожденного в журнале проводится во время выдачи матери медицинского свидетельства о рождении для регистрации в органах ЗАГСа только в случаях проживания матери (родителей) в данной области (городе, районе). В журнале, как и в медицинском свидетельстве о рождении, обязательно делается отметка, если ребенок родился от одного из родителей, который пострадал от последствий аварии на ЧАЭС, на основании удостоверения пострадавшего. Лечебные заведения ежемесячно (к пятому числу в следующем месяце) посылают в отдел регистрации актов гражданского состояния по месту нахождения родильного стационару списки детей, которые родились в этом стационаре, с указанием постоянного места проживания и места работы матери. В органах ЗАГСа ежемесячно необходимо дополнять учет тех новорожденных, которые родились в лечебно-профилактических заведениях других районов (мост). Соответствующая информация на эти случаи берется из медицинской первичной документации детской консультации или поликлиники. Журналы учета новорожденных в начале нового отчетного года передаются в областные информационно-аналитические центры медицинской статистики для автоматизированной обработки и формирования базы данных о новорожденных на областном уровне. Потом эти базы данных на магнитных носителях передаются к информационно-аналитическому центру медицинской статистики МОЗ Украины для формирования соответствующей базы данных на уровне страны. О каждой проведенной регистрации рождения ребенка орган регистрации актов гражданского состояния обязан сообщить в органы внутренних дел по месту проживания родителей. Органы записи актов гражданского состояния передают информацию о числе рожденных живыми за текущий год в территориальные статистические учреждения, где и происходит расчет соответствующих показателей рождаемости. Рождаемость, как и другие демографические явления, определяется при помощи статистических показателей. В первую очередь рассчитывается общий показатель рождаемости. Как и большинство показателей естественного прироста, он определяется числом рожденных в расчете на 1000 населения: Общий показатель рождаемости Число рожденных живыми за год • 1000 (частота рождаемости) = Средняя численность населения Но более точно процесс воспроизведения населения можно охарактеризовать, если рассчитывать рождаемость не среди всего населения, а только среди женщин фертильного возраста (15-49 лет). Этот показатель называется специальным показателем рождаемости (фертильности, плодовитости) и рассчитывается таким образом: Число новорожденных живыми за год • 1000  Специальный показатель рождаемости =Число женщин в возрасте 15-49 лет Кроме выше упомянутых применяются еще такие специальные показатели: • суммарный показатель воспроизведения населения число детей, рожденных женщиной в течение фертильного периода ее жизни (15-49 лет); • брутто-коэффициент воспроизведения - число девочек, рожденных женщиной в возрасте 15-49 лет; • нетто-коэффициент, или очищенный показатель воспроизведения, - количество девочек, рожденных в среднем одной женщиной за весь репродуктивный период ее жизни, что достигли возраста, в котором была мать при их рождении. Если нетто-коэффициент равно 1, брутто-коэффициент - 1,2, суммарный коэффициент - 2,2, то процесс воспроизведения населения оценивают как стационарный, показатели, которые превышают указанные уровни, определяют расширенное воспроизведение, а показатели ниже указанного уровня - суженое воспроизведение. Уровень общей рождаемости в Украине за послевоенное время непрестанно снижался: за период с 1950 по 1999 гг. - почти в 4 раза (табл. 1, рис. 7). Таблица 1. Динамика основных демографических показателей в Украине (1950-1999 гг.) (на 1000 населения)
*)на 1000 рожденных живыми. Современный показатель рождаемости самый низкий за весь послевоенный период истории нашего государства. В течение последних лет, с 1990 по 1999 год, он сократился с 12,7 ‰ до 7,8 ‰, т.е. на 39,0 %. В наибольшей мере это уменьшение зафиксировано среди городского населения, среди которого с 1990 по 1999 гг. показатель сократился с 12,7 ‰ до 7,1 ‰. т.е. на 45 %, для сельского - оно равно только 20 % (рис. 9).  Рис. 9. Общие показатели рождаемости среди городского и сельского население Украины (‰).  Рис. 10. Территориальные различия общего показателя рождаемости в Украине (1999, ‰). В Украине наблюдается значительная территориальная дифференциация показателей рождаемости. Относительно высокая (более 11 рождений на 1000 населения) частота по сравнению с общим уровнем по Украине наблюдается в Западном регионе: Ровенской, Волынской и Закарпатской областях. В то же время, в восточных областях страны (Донецкой, Луганской, Харьковской), в Крыму и в г. Киеве, показатели рождаемости самый низкие (до 7,5 ‰) . (рис. 10). В некоторых зарубежных странах общий показатель рождаемости составлял (1996 г.): Китай - 21 ‰, США - 17‰, страны Африки - 44‰. В странах Европейского Союза общий показатель рождаемости уменьшился с 12,3 ‰ в 1993 г. до 10,9 ‰ в 1997 г., в странах Центральной и Восточной Европы - с 11,2 ‰ до 10,8 ‰. Среди стран Европейского региона наивысшие уровни регистрируются в Албании (22-23 ‰), самые низкие - в Италии (8-9 ‰). Украина является одной из десяти стран Европы с самыми низкими показателями уровня общей рождаемости. Кроме Украины, это такие страны: Италия, Франция, Испания, Германия, Греция, Словения, Румыния, Латвия и Эстония. Показатели суммарной рождаемости в некоторых странах - число детей, рожденных женщиной в фертильном возрасте - представленные на рис. 11.  Рис. 11. Показатели суммарной рождаемости (число детей , рожденных женщиной на протяжении детородного периода) в разных странах мира (1997 г.). Как свидетельствуют приведенные данные, в таких странах как Афганистан, Нигерия, Пакистан, Сирия, показатель суммарной рождаемости колеблется в пределах 4,8-6,9, что в несколько раз превышает соответствующие числа в США, Японии, Китае, России. Если в Украине показатель суммарной рождаемости в 1990 г. составлял 1,8, то в 1998 г. - только 1,1 (в городах - 1,0, в селах - 1,6). Даже в селах, где рождаемость традиционно выше, чем в городах, начиная с 1993 г. ее суммарный показатель находится ниже границы простого воспроизведения. Разница между его значениями в городах и селах за последние годы увеличилась, поскольку в городах, где рождаемость ниже, ее уменьшение происходило более интенсивно. За последние годы среди основных тенденций рождаемости в Украине следует отметить уменьшение не только общего, но и специального показателя (число рожденных живыми на 1000 женщин фертильного возраста). В 1993 году он равнялся 44,6 ‰, а в 1997 г. - 34,6 ‰, т.е. уменьшился на 22,4 %. В сельской местности специальный показатель рождаемости в течение последних лет был наивысшим в Ровенской области, а самым низким - в Донецкой и Луганской областях. Рост общего и специального уровней рождаемости отмечается только у женщин до 17 лет, что коррелирует с соотношением среди них абортов и родов в разном возрасте (для сравнения: у женщин до 19 лет оно составляет соответственно 1:2; у женщин 20-24 лет - 3:2; 25-29 - 4:2; 30-34 - 5:2). Следует отметить, что результаты многочисленных научных исследований по вопросам репродуктивного здоровья, показали неблагоприятное влияние на женщину и ребенка ранних (до 17 лет) родов. Снижение рождаемости отражается на семейном укладе населения Украины. В течение 90-х лет с общего числа семей, которые имеют детей до 18 лет 52 % составляли те, которые имели только одного ребенка. В городах эта часть составляла 55%, в селах - 44 %. Семьи с двумя детьми составляли 39,5 %, а с тремя и больше - только 8,4 %. |