Вороненко Соц медицина учебник. Социальная медицина как наука о здоровье общества и охране здоровья
 Скачать 5.8 Mb.
|
|
Теоретические основы социальной медицины и организации охраны здоровья Социальная медицина и организация охраны здоровья являются одним из подразделов медицинской науки. Эта наука изучает закономерности общественного здоровья и систему его охраны. Заинтересованность в сбережении и сохранении здоровья сопровождает всю историю человечества, начиная с древних времен. Эта потребность была главной двигательной силой появления медицины вообще и системы охраны здоровья в частности. Выделение социальной медицины и организации охраны здоровья в самостоятельную науку произошло в конце ХIХ и начале ХХ веков, когда для этого были созданы соответствующие исторические условия. Общество пыталось перейти от ежедневной регистрации возникновения болезней, инвалидности и смертности населения до прямого научного воздействия на эти явления. Рождение социальной медицины было качественным скачком человечества от эмпирического понимания формирования общественного здоровья до научного обобщения всех закономерностей, их прогнозирования и утверждения путей их надежной защиты и укрепления. Главной двигательной силой становления социальной медицины и организации охраны здоровья как самостоятельной науки было наступательное развитие цивилизации. Всегда инициатива прогрессивно настроенных людей разных специальностей, возраста, места проживания рождала и претворяла в жизнь разные формы социально-медицинской помощи больным и немощным. Постепенно эти процессы влияют на становление государства, политику, создания соответствующего законодательства. Как показывает изучение различных исторических этапов социальной медицины, ее возникновение оценивалось в первую очередь мощным общественным влиянием, провозглашением идеалом общества качества жизни человека. Это нашло свое отражение в Декларации прав человека. В частности в таком провозглашенном в Декларации праве, как право на здоровье: "Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилье, медицинское наблюдение и надлежащее социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия человека и его семьи. А также право на обеспечение в случае безработицы, болезни, инвалидности, будущей старости или другого случая потери источника существования через независящие от него обстоятельства". "Материнство и детство дают право на особенную (индивидуальную) опеку и помощь. Все дети, рожденные в браке или без него, обязаны пользоваться одинаковой социальной защитой". Конкретным шагом к воплощению в жизнь положений Декларации было создание Всемирной организации охраны здоровья (ВООЗ). Статус этой организации, ее структура и деятельность отвечают основным теоретическим направлением социальной медицины по отношении основ общественного здоровья, организации его охраны. Общепризнанным в современном обществе стало предложение ВООЗ в понимании здоровья как состояния полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствия болезней и физических недостатков. На этом положении о здоровье базируется цель социальной медицины и организации охраны здоровья как науки: разработка и научное обоснование социальных, медицинских и экономических мероприятий для обеспечения оптимального уровня здоровья населения и его активного долголетия. Конкретным социально-медицинским шагом для воплощения в жизнь целей этой науки в интересах всего человечества была Алма-Атинская декларация 1978 года и первая мировая попытка создания общей программы плановых действий по охране и укреплению здоровья населения - Программа здоровья для всех до 2000 года. Положения Алма-Атинской декларации значительно укрепили и углубили ряд научных положений социальной медицины и организации охраны здоровья, учитывая настоящий исторический этап. Наиболее важные среди них:
Положения, изложенные в Алма-Атинской декларации, не только охватили самые важные проблемы охраны здоровья в существующих условиях, а значительно дополнили и теоретически закрепили понимание понятия качества жизни и в первую очередь его основной составной части - здоровья. Постоянно возрастающий уровень здоровья общества становится доминирующим идеалом его жизнедеятельности, подчиняя все остальные общественные интересы. Соответственно, этим социальным сдвигам (подвижек?), возрастают требования к уровню развития социальной медицины и организации охраны здоровья как науки. К основным заданиям социальной медицины относятся:
Выполнения заданий, которые охватывают сферу научных и практических интересов социальной медицины и организации охраны здоровья, связаны как с ведомственными, так и межведомственными отношениями, которые требуют постоянной научной разработки и создания наиболее плодотворных теоретических положений. Всемирная ассамблея охраны здоровья (ВАОЗ) в своей резолюции 23.61 считает, что оптимальное развитие охраны здоровья в любой стране потребует использования общественного опыта развития охраны здоровья во всех странах мира. Среди них наиболее эффективными и проверенными, по опыту ряда государств, принципами создания и развития систем национальной охраны здоровья являются следующие:
Перечисленные принципы были признаны и использованы большой частью стран мира, для разворачивания исследований здоровья населения и деятельности учреждений и органов охрани здоровья. На этой основе создавались национальные программы здоровья. Было уделено значительно больше внимания развитию социальной медицины и организации охраны здоровья как науки, ее дальнейшему развитию на региональных и национальных уровнях, пересмотрены и дополнены программы ее обучения в Вузах. Значительные шаги для всестороннего воплощения в систему охраны здоровья научных наработок с социальной медицины осуществила за годы самостоятельности Украина. В Конституции, принятой Верховной Радой Украины в 1996 году, нашли свое претворение большинство требований Декларации прав человека для обеспечения его здоровья. Ст. 46. Граждане имеют право на социальную защиту, что включает право на обеспечение их в случае полной, частичной или временной потери работоспособности, потери кормильца, безработицы по независимым от них обстоятельствам, а также в старости и в других случаях, определенным законом. Это право гарантируется общеобязательным государственным страхованием за счет страховых взносов граждан, предприятий, учреждений и организаций, а также бюджетных и других источников социального обеспечения; создания сети государственных, коммунальных приватных заведений для досмотра за нетрудоспособными гражданами. Пенсии, др. виды социальных выплат и помощи, которая является основным источником существования, должны обеспечивать уровень жизни не ниже прожиточного минимума, установленного законом, Ст. 48. Каждый имеет право на достаточный уровень жизни для себя и своей семьи, что включает достаточное питание, одежду, жилище. Ст. 49. Каждый имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование. Охрана здоровья обеспечивается государственным финансированием соответствующих социально-экономических, медико-санитарных оздоровительно-профилактических программ. Государство создает условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания. В государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинская помощь предоставляется бесплатно; существующая сеть таких учреждений не может быть уменьшена. Государство влияет на развитие лечебных заведений всех форм собственности. Государство беспокоится за развитие физической культуры и спорта, обеспечивает санитарно-эпидемическое благополучие. Ст. 50. Каждый имеет право на безопасную для жизни и здоровья окружающую среду, а также право на возмещение при содействии и причинении ущерба. Каждому гарантируется право свободного доступа к информации о состоянии окружающей среды, про качество продуктов питания и предметов быта, а также право на ее распространение. Такая информация никем не может быть засекречена. Ст. 52. Дети равны в своих правах независимо от происхождения, а также от того рождены они в браке или без него. Любое насилие над ребенком и его эксплуатация преследуется законом. Содержание и воспитание детей-сирот и детей, лишенных родительской заботы возлагается на государство. Государство поощряет и поддерживает благотворительную деятельность, направленную на содержание и воспитание детей. Согласно с мировым опытом охраны здоровья еще больше детальное изложение нашли научные социально-медицинские основы здоровья в "Основах законодательства Украины об охране здоровья ". В его разделах и статьях признано воздействие на здоровье отдельных условий и факторов. Они отвечают положениям, которые утверждают международные документы относительно охраны здоровья. Таким образом, государство Украина управляется современными закономерностями в формировании здоровья населения и его охраны. Об этом свидетельствует содержание статьи 4. Ст. 4. Основные принципы охраны здоровья. Основными принципами охраны здоровья являются:
Таким образом, позиции нашего государства совпадают с прогрессивными взглядами мировой мысли об общественном здоровье, его основе, возможности сохранения и улучшения. Государственные документы составлены на основе научных разработок социальной медицины и организации охраны здоровья. Наиболее уязвимым местом существующих документов охраны здоровья является недостаточное выполнение принятых законов. Основы медицинской статистики 3.1. Предмет и содержание медицинской статистики Деятельность врачей разных специальностей неизменно связана с учетом, разработкой и анализом статистических материалов. Умение обобщать, анализировать полученную в повседневной медицинской практике информацию позволяет на высоком качественном уровне подходить к решению клинических и организационных проблем. Кроме того, нередко врачу приходится самому проводить научные статистические исследования, поэтому обучение статистическому методу при подготовке врачей имеет огромное значение в системе высшего медицинского образования. Представленный в данном разделе курс медицинской статистики, как часть единой статистической науки, отвечает основным ее функциям, которые должна отвечать наука - описательная и аналитическая. Соответственно, кроме раскрытия сути статистики как науки, истории ее формирования, особенностей статистической методологии, в данном разделе можно условно выделить две части, в которых представлены: описательная статистика - планирование исследований, методов сбора информации, группировки, расчет статистических показателей, их научной и практической значимостью; а также элементы аналитической статистики - методологические подходы к стандартизации, изучение связей, взаимозависимостей и динамики исследуемых явлений. Статистика развивалась одновременно с развитием общества и является результатом его развития. Существует информация о наличии статистического учета населения в Китае за две тысячи лет до нашей эры, в Древнем Риме. Впервые регистрация смертных случаев была проведена в Англии в XVI веке. Однако сбор численных данных носил неточный, а часто и выборочный характер. Одним из первых примеров использования статистического метода в медицине можно считать научную работу Санторио (1561-1636) " О статистической медицине " (1614), которая имела описательный характер. Он впервые пробует найти измерительные приспособления и установить норму и патологию развития организма. Формирование статистики как науки началось во второй половине XVII века. Впервые ввел термин "статистика" немецкий ученый Г. Авенхаль (1719-1772гг.), который с 1746 году первый начал читать новую дисциплину под названием "Статистика" в Марбургском и Геттингенском университетах. Термин "статистика " связывался с цифровым материалом о состоянии государства, его территории, населения, хозяйственной деятельности, культуре и другого. Объем и научная ценность статистики, как и др. областей знаний, изменялись в различные социально-экономические эпохи, отображая их особенность. Ближе к общественному пониманию статистики стояла "школа политических арифметиков", основателями которой были Д.Граунт (1620-1674 гг.) и В.Петти (1711-1785 гг.). В их работах раскрыто два основных направления: демографические с преобладанием вопросов страхования жизни Д.Граунта (впервые попытался создать таблицу смертности постоянного населения) и социально-экономические у В.Петти. Развитию теорию статистики благоприятствовали открытия Я.Бернулли (1654-1705 гг.), А.Кетля, Ф.Гальтона (1822-1911 гг.), к.Пирсона (1857-1936 гг.). Ф.Гальтона родственник Ч.Дарвина, серьезно интересовался проблемами наследственности, для анализа которой использовал статистические методики. Им впервые для определения количественных методов, что используются в биологии, было введено понятие "биометрия" (1889). Ф.Гальтона и к.Пирсон внесли значительный вклад в теорию корреляции. Г.Дункер (1899 год) предложил термин "вариационная статистика", который отображает совокупность математико-статистических методов в биологических исследованиях. В дальнейшем исследователи ввели в практику другое название предмета, которые отображали его сущность: "статистические методы в биологии" (Бейли, 1959), "биологическая статистика" (Рокицкий, 1964), "биометрические методы" (Урбах, 1964) и др. Все статистические методики биологических исследований нашли свое исследование в медицине. Ведущим ученым ХХ века в области статистики был Р.Фишер (1890-1962 гг.). Около истоков отечественной статистики стояли В.Татищев, И.Кирилов, которые были представителями российской описательной школы в России можно считать М.В.Ломоносов (1711-1765). В его трактате "О размножении и сохранении русского народа" сделан глубокий анализ причин, от которых зависит прирост рождаемости и уменьшения смертности населения. Превращение статистики из науки описательной в теоретическую создали работы В.Кафка (1743-1814 гг.), Д.Бернулли (17000-1782 гг.), И.Германа (1755-1815). В этот период выходит много научных работ по общей теории статистики. Наиболее прогрессивны для данного периода теоретические основы статистики, как самостоятельной науки, были созданы Д.Журавским (1810-1856 гг.). Он дал самостоятельное распределение ее основ, выдели много внимания вопросам вероятности данных, методу группирований, раскрыв принцип единства качественного и количественного анализа. Большое значение для развития статистики имели работы С.Забелина, П.Чебышева, А.Ляпунова. Начали земскую статистику Е.Осипов и Ф.Эрисман. В формировании и становлении статистической науки заметный след оставили Н.Пирогов, О.Доброславин, В.Манасеин, С.Боткин и др. Исторический опыт статистики, как науки, обобщенный в работах В.Хотимского (1892-1937 гг.), В.Немчинова (1894-1964 гг.), В.Старовского (1905-1975 гг.), А.Боярского (1901-1985 гг.), Б.Ястремского (1877-1962 гг.), Л.Некраша (1886-1949 гг.) и др. Значительный вклад в теорию статистики сделали ученые: С.Югенберг, Г.Бакланов, Л.Кузнец, В.Адамоов и др. Далее теорию статистики развивали русские и украинские ученые - выдающиеся деятели С.Игумнов, С.Томилин, А.Корчак-Чепурковский, А.Мерков, Г.Баткис. Начиная рассмотрение курса медицинской статистики, необходимо, в первую очередь определить, что мы подразумеваем под термином "статистка". Для предмета статистки ранее существовало три точки зрения. Первая из них определяла ее как универсальную науку, которая изучает количественные явления природы и общества. Однако такой подход не правомерный, потому что изучением количественных закономерностей, не зависящих от качественного состава, занимается математика. Статистика в отличие от нее изучает количественные материальные явления, которые имеют конкретные качественные характеристики. Согласно с другой точкой зрения, статистика - наука, которая не имеет материального содержание, а изучает только закономерности массовых явлений. Однако это превращает статистику в науку о всестороннем методе количественного обучения, что также не верно. Некоторые теоретики рассматривают статистику, как область математики. Однако ее теоретическою основою является математическая теория вероятности, а не науки, которая изучает законы развития общества. Математическая статистка является областью математики, ее положения плодотворно используются в исследованиях общественных явлений с учетом и анализом их качественного содержания и специфики. Современное становление общей теории статистики опирается на математическую теорию вероятности. Она не может использовать математические методы, но в отличие от математики ее задание - изучение материальных явлений во всем их качественном разнообразии. Количественные единицы для математики абстрагированы от реальной жизни, тогда как в статистике за каждым числом стоит деятельность или состояние людей в конкретных условиях места и времени. Третья точка зрения на предмет и смысл статистики одобрена специальным научным заседанием Академии наук СССР в 1954г. Такое определение используется и теперь: " Статистика - это независимая наука, которое изучает количественную сторону общественных массовых явлений в непрерывной связи с их качественным состоянием в конкретных исторических условиях места и времени. " Следует подчеркнуть, что статистика изучает также взаимосвязи, влияние природных, техногенных условий на изменение общественной жизни, что очень важно для врача, который анализирует здоровье населения и развитие болезней. Статистические данные всегда дают обобщающую характеристику достоверной совокупности фактов, которые определяются количеством, объемом, отношением частей или средним уровнем признака, который ему присущ. Количественные характеристики общественных явлений и закономерностей, которые в них проявляются, зависят от качественного их состояния, поэтому, изучая количественные аспекты общественных явлений нельзя не раскрыть качественный их состав. В тоже время наличие статистических данных имеют значение в том, что они обозначают качественный состав явления. Т.о. с помощью статистики находится мера качественной и количественной определенности. Область статистики, которая изучает вопросы, связанные с медициной, гигиеной, и гражданской охраной здоровья, называется медицинской статистикой. Мед. статистика является разделом общей практики, областью статистики. Человек это социальное существо, а здоровье населения социально обусловлено общей категорией. Поэтому, можно сказать, что состав мед. статистики это количественное изучение процессов здоровья населения и деятельности системы охраны здоровья. Она часто основывается на данных о взаимосвязи явлений и процессов, которые относятся к биологическим особенностям нашего организма. Это рассматривается в непосредственной связи с факторами окружающей среды при ведущем значении социальных факторов. Мед. статистика изучает:
Т.о., перед мед. статистика стоит цель обоснование нормативно-организационных потребностей в обосновании отдельных видов помощи, обозначенной закономерностью уровня здоровья населения и качества медицинской помощи, обобщение результатов деятельности учреждений, врачей, научных исследований. Разнообразные процессы в состоянии здоровья населения являются основным объектом. Для характеристики здоровья очень важным является наличие данных о заболевании населения в целом и отдельных его групп, об инвалидности и инвалидизации. Они составляют основу для обоснования средств, направлены на предупреждение и снижение заболеваемости. Санитарная характеристика населения составляется также из важных для оценки здоровья демографических показателей воспроизведения-смертности, рождаемости, естественного движения, ожидаемой средней продолжительности жизни. Так, демографические материалы про рождаемость и численность детей дошкольного и школьного возраста необходимы для проведения активного патронажа и профилактических прививок, оздоровительных мероприятий и т.д. Необходимыми также являются материалы физического развития детей и подростков, работников, студентов и др. групп населения. Организация охраны здоровья требует также информации о количестве половозрастной, профессиональный состав населения, размещение его по городам, сельской местности, о миграционном процессе. Нет ни одного вопроса в организации охраны здоровья, при решении которого можно было бы обойтись без знания медицинской статистики. Статистические данные являются важными в практике деятельности органов охраны здоровья, они являются основой управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений и планирование профилактических и лечебных мероприятий. Т.о. медико-статистические материалы необходимы для обоснования лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических и противоэпидемической деятельности, для проведения оздоровительных мероприятий. При этом такие понятия, как заболеваемость, смертность, обеспеченность населения лечебно-профилактической помощью, эффективностью медицинских мероприятий и др., в которых изучение явлений проводится в количественном выражении, требующих специальных приёмов, изучение которых также входит в предмет мед. статистики. В медицинской статистике можно выделить следующие разделы:
Целью любого научного исследования есть раскрытие сути массовых явлений, процессов, закономерностей. Определенные закономерности, хотя и основываются на индивидуальных характеристиках каждой единицы(объекта) наблюдения, однако дают характеристику не конкретной единицы, а относятся ко всей их совокупности. В основе определенных статистических закономерностей лежит так называемый "закон больших чисел". В наиболее общем виде закон больших чисел может быть сформулирован так: "Закон больших чисел - это общий принцип, в силу которого совокупное действие числа случайных факторов производит, при некоторых общих условиях, к результату, который не зависит от случая". Известно, если взять большое число наблюдений за рождаемостью, можно выявить достаточно стойкую взаимосвязь для конкретных исторических условий между числом родившихся мальчиков и девочек (на 100 девочек рождается 104-106 мальчиков). Это проявляется только на большом числе наблюдений. Таким образом, чтобы дать верную характеристику явлению в целом, следует изучать не отдельные наблюдения, а использовать и обобщить всю совокупность фактов или достаточно большое их число. С помощью этого закона можно получить статистические показатели, которые создают объективные закономерности. Характерною особенностью закономерностей общественной жизни есть то, что они проявляют себя в результате действия комплекса причин, которые изменяются с развитием общества и выявляются только в массе, в совокупностях. Это закономерности массовых явлений, основу которых составляют некоторые общие условия. Они проявляются как основная тенденция на основе массового обобществления фактов. Например, изменения в смертности или болезнях населения связаны с комплексом причин, главными из которых являются социально-экономические условия. В определенные периоды могут проявляться изменения в общей тенденции уровня смертности (увеличения или уменьшения), связанные с действием конкретных причин. Например, эпидемии нарушают общую закономерность болезней или смертности, но если взять более продолжительный период, основная закономерность сохраняется. Медицинская статистика основывается на экономической теории. Экономика изучает и формулирует законы общественного развития, которые определяют сущность явлений и процессов, как в области экономических отношений, так и в области культуры, политики, охраны здоровья. Опираясь на принципы и законы этих наук, статистика определяет количественные изменения конкретных массовых общественных явлений, и выявляет свойственные им закономерности. Экономика определяет те критерии группирования и квалификации, за помощью которых статистика будет давать конкретную количественную характеристику общественных явлений. При выполнении медико-социальных исследований необходимым является объединение знаний медицинской статистики и социально-экономических дисциплин. Например, при проведении медико-социальных исследований, изучения смертности, рождаемости, болезней обязательным является группирование статистических материалов по основным социально-экономическим группам. Оценка экономической эффективности лечебно-профилактических мероприятий основывается на методах экономики. Статистическая методология использует диалектический метод познания, одна из потребностей которого заключается в развитии всех явлений не изолированно, а взаимосвязано. Количественная характеристика фактов должна проводится на основе всей их совокупности взятой во взаимосвязи. Другая черта диалектического метода познания - изучение всех явлений в непрерывном развитии, необходимость рассмотрения их не только во взаимосвязи, а и с точки зрения динамики, содержания, развития. Статистика стремится выявить в массе не только общие, типичные для данного периода факты, но и единичные, которые в дальнейшем могут стать типичными. Это определяется в законе перехода количества в новое качество, что имеет большое значение для статистики, которая изучает количественную сторону массовых явлений жизни общества в неразрывной связи с их качественной стороной. Таким образом, теоретическими основами медицинской статистики является:
Ряд приемов, которые используют при проведении статистических исследований, формируют статистическую методологию. Необходимо отметить, что врачи обязаны изучать зависимость показателей состояния здоровья населения от факторов окружающей среды. Это обусловлено тем, что при объективном анализе количественных сторон деятельности людей, которые изучает медицинская статистика, при использовании каждого из статистических приемов необходимо учитывать качественные особенности явлений, которые изучаются. Не пропустить существенных расхождений в качественных особенностях объекта - главное при проведении медико-статистических исследований. Поэтому очень важным условием работы врача с количественными характеристиками является понимание специфичности изучаемых признаков. Медицинская статистика требует наличия соответствующих знаний при проведении группирований. Это дает возможность для их квалифицированного проведения и составления качественно однородных групп, что в значительной мере повышает объективность полученных результатов. Качественная однородность каждой из сравниваемых групп требует группирования с наиболее существенными признаками. Необходимо избегать обобществления при неверных группированиях, осторожно относится к сравниванию собственных исследований и исследований других людей, когда недостаточно известны особенности данной группы. В медико-статистических исследованиях не должно быть существенных расхождений в качественных особенностях объекта, а также субъективных приукрашиваний в анализе собранных материалов. Нельзя также исключать единичные или дополнять новыми наблюдениями, которые больше подходят для исследования. Не следует исключать отдельные факты для обязательного доведения какой-либо субъективной мысли. При изучении действия некоторых факторов на организм человека у определенной группы людей необходимо для сравнения использовать другую группу, контрольную, по возможности однородную с первой с исключением тех признаков, действие которых изучается. Такой подход является важнейшим элементом достоверности дальнейших выводов. Разнообразие выводов большинства работ, которые касаются статистической характеристики одного и того же явления, связаны, в первую очередь с не достаточно усердной работой по составлению плана проведения исследований, его разработки, анализу качественных данных или учету влияния факторов социальной и окружающей среды. Никакой статистический метод не может компенсировать отвратительно (плохо) спланированное статистическое исследование. Адекватный анализ результатов исследований зависит от осторожности, тогда достоверность выводов при данном их числе должна определятся опробованными методами прикладной статистики. Когда используемые статистические методы, в отличие от качественного логического анализа, не доводят сущность результатов, их достоверность, то необходимо провести исследования на большем числе наблюдений и проверить результаты. |