Содержание Введение 3 Вопросы этиологии и патогенеза дисфункциональных маточных кровотечений 6
 Скачать 223.94 Kb.
|
|
чны м кро во те че ни е м Вре мя по сту пле ни я вы зо ва на пу льт: 14.45. Вре мя при бы ти я бри га ды к па ци е нту : 14.15. По во д для вы зо ва : о бо стре ни е хро ни че ско го за бо ле ва ни я . Вы зо в: пе рви чны й. Ме сто по лу че ни я вы зо ва бри га до й ско ро й ме ди ци нско й по мо щи : по дста нци я Со ста в бри га ды ско ро й ме ди ци нско й по мо щи : вра ч, о ди н фе льдше р, во ди те ль. Ме сто вы зо в: ква рти ра . На ли чи е кли ни ки о пья не ни я : не т. А нке тны е да нны е па ци е нта (и зме не нны е ): - Иванова - О льга - Петровна. - Во зра ст – 26 ле т - Се ме йно е по ло же ни е – вдо ва - Про фе сси я – би бли о те ка рь, тру до во й ста ж 5 ле т Жа ло бы : на кро во те че ни е и з по ло вы х пу те й, ко то ро е у си ли ло сь се го дня , по сто я нны е , у ме ре нны е , тя ну щи е бо ли вни зу жи во та , на ру ше ни е ме нстру а льно го ци кла . А на мне з: Ро ди ла сь в Костанайской о бла сти 20 ма рта 1991 го да , 2-м ре бе нко м. В де тстве ро сла и ра зви ва ла сь но рма льно , о т све рстни ко в не о тста ва ла . На ча ла хо ди ть с де вя ти ме ся це в. С 6-ти ле т по шла в шко лу , у чи ла сь хо ро шо . По сле е е о ко нча ни я у чи ла сь на би бли о те чно м фа ку льте те и нсти ту та ку льту ры . По сле че го ра бо та ла 5 ле т би бли о те ка ре м. Ма те ри а льно о бе спе че на , про жи ва е т в 3-х ко мна тно й ква рти ре с се мье й и з ше сти че ло ве к. Пи та ни е ре гу ля рно е - 3 ра за в де нь, по лно це нно е , ра зно о бра зно е . Пе ре не се нны е за бо ле ва ни я : Де тски е и нфе кци и . О РВИ . В 1989 го ду пе ре ло мы но г. В 13 ле т пе ре не сла о стры й пи е ло не фри т. В 2009 го ду пе ре не сла о бо стре ни е хро ни че ско го са льпи нго о фо ри та . В 2017 го ду пе ре не сла по сле ро до во й э ндо ме три т. Вре дны е при вы чки : Не ку ри т. А лко го ль не у по тре бля е т. А лле рго ло ги че ски й а на мне з: О тме ча е т по вы ше нну ю чу встви те льно сть к а нти би о ти ка м пе ни ци лли но во го ря да . Э пи де ми о ло ги че ски й а на мне з: И нфе кци о нны й ге па ти т, ве не ри че ски е за бо ле ва ни я , ма ля ри ю и ту бе рку лё з о три ца е т. По сле дни е 6 ме ся це в кро вь не пе ре ли ва ла сь, у сто ма то ло га ле чи ла сь, за пре де лы го ро да не вы е зжа ла и ко нта кта с и нфе кци о нны ми бо льны ми не и ме ла . На сле дстве нно сть: Ро ди те ли и бли жа йши е ро дстве нни ки здо ро вы . Му ж по ги б. А ку ше рско -ги не ко ло ги че нски й а на мне з: Пе рвы е ме ся чны е по я ви ли сь в 15 ле т; у ста но ви ли сь сра зу . Ха ра кте р ме нстру а льно го ци кла : 29-30 по 4-5 дне й, ме нстру а ци и сла бо бо ле зне нны е , у ме ре нны е . По ло ву ю жи знь на ча ла с 16 ле т вне бра ка . Бы ла в пе рво м за ре ги стри ро ва нно м бра ке , се йча с вдо ва . Вза и мо о тно ше ни я с ро ди те ля ми му жа у до вле тво ри те льны е . При ме ня ла ме ха ни че ску ю и би о ло ги че ску ю ко нтра це пци ю . 7 ме ся це в не жи ла по ло во й жи знью . И ме ла 2 бе ре ме нно сти . Пе рва я за ко нчи ла сь сро чны ми ро да ми . По сле ро до во й пе ри о д о сло жни лся э ндо ме три то м. Вто ра я бе ре ме нно сть за ко нчи ла сь ме ди ци нски м а бо рто м по со ци а льны м по ка за ни я м. В 1991 го ду пе ре не сла о бо стре ни е хро ни че ско го са льпи нго о фо ри та . Ра зви ти е за бо ле ва ни я свя зы ва е т с си льны м пе ре о хла жде ни е м. Те че ни е да нно го за бо ле ва ни я : Счи та е т се бя бо льно й с на ча ла а пре ля э то го го да , ко гда в се ре ди не ме нстру а льно го ци кла по я ви ли сь ма жу щи е кро вя ни сты е вы де ле ни я , про до лжа ю щи е ся до о че ре дно й ме нстру а ци и (20-е а пре ля ). На сту пи вша я ме нстру а ци я бы ла о би льна я и дли те льна я . Бе спо ко и ли по сто я нны е , у ме ре нны е , тя ну щи е бо ли вни зу жи во та . О би льны е кро вя ни сты е вы де ле ни я со хра ня ли сь до се го дня шне го дня . Се го дня у тро м (8 ма я ) и х и нте нси вно сть у ве ли чи ла сь. Во зни кно ве ни е за бо ле ва ни я бо льна я свя зы ва е т с дли те льны м стре ссо м (ги бе ль му жа ), дли те льны м по ло вы м во зде ржа ни е м и пе ре о хла жде ни е м. О бъе кти вны е да нны е (по ка рте вы зо ва ). - О бще е со сто я ни е у до вле тво ри те льно е . - По ве де ни е спо ко йно е . - Со зна ни е я сно е . - Ме ни нге а ьны е зна ки : не т. - Зра чки : но рма льны е . - Ни ста гм: не т. - Ре а кци я на све т: е сть. - Ко жны е по кро вы бле дны е . - А кро ци а но з: не т. - Мра мо рно сть: не т. - О те ки : не т. - Сы пь: не т. - Ды ха ни е : ве зи ку ля рно е . - Хри пы : не т. - О ды шка : не т. - То ны се рдца : ри тми чны е , я сны е . - Шу мы : не т. - Пу льс: у ча ще нны й, ри тми чны й. - Я зы к: вла жны й, чи сты й. - Жи во т: мя гки й, бе збо ле зне нны й. - Си мпто мы ра здра же ни я брю ши ны : не т. - Пе че нь не у ве ли че на . - Мо че и спу ска ни е : бе з о со бе нно сте й. - Сту л: бе з о со бе нно сте й. - Ра бо че е А Д: 120/80 мм.рт.ст. - А Д: 90/65 мм.рт.ст. - Пу льс 102 у да ро в в ми ну ту . - ЧСС 102 в ми ну ту . - ЧД 17 в ми ну ту . - Т 37,6 °C До по лни те льны е о бъе кти вны е да нны е . Ло ка льны й ста ту с (Status Genitalis): На ру жны е по ло вы е о рга ны ра зви ты пра ви льно . О во ло се ни е по же нско му ти пу . О бла сть а ну са и бо льши х по ло вы х гу б бе з ви ди мы х па то ло ги че ски х и зме не ни й. Сли зи ста я вхо да во вла га ли ще о бы чно го цве та , вла жна я , чи ста я . Те ло ма тки но рма льны х ра зме ро в, мя гко е , бе збо ле зне нно е , ра спо ло же но по це нтру . Сле ва па льпи ру е тся у ве ли че нны й э ла сти че ски й я и чни к. Спра ва у то лще нны е , бо ле зне нны е при да тки . Сво ды вла га ли ща глу бо ки е , бе збо ле зне нны е . Диагноз: О бо стре ни е хро ни че ско го са льпи нго о фо ри та . Ди сфу нкци о на льно е ма то чно е кро во те че ни е . Ди ффе ре нци а льны й ди а гно з с о бо сно ва ни е м: По лу че нны е да нны е (жа ло бы на по сто я нны е , у ме ре нны е , тя ну щи е бо ли в ни зу жи во та , на ра сстро йство ме нстру а льно го ци кла - ме тро рра ги ю , пе ре не се нны е же нщи но й по сле ро до во й э ндо ме три т и о бо стре ни е хро ни че ско го са льпи нго о фо ри та , бо ле зне нно сть при па льпа ци и ги по га стра льно й о бла сти , мя гка я ма тка , у ве ли че нны й э ла сти че ски й ле вы й я и чни к и у то лще нны е , бо ле зне нны е пра вы е при да тки , по зво ля ю т за по до зри ть о бо стре ни е хро ни че ско го са льпи нго о фо ри та . Во спа ле ни е при да тко в ма тки при хро ни че ско м те че ни и за бо ле ва ни я ча ще все го при хо ди тся ди ффе ре нци ро ва ть о т тру бно го а бо рта . Но при по сле дне м и ме е тся за де ржка ме нстру а ци й на 3-5 не де ль. При а дне кси те за де ржки ме нстру а ци й о бы чно не бы ва е т, и ли же на блю да е тся ра сстро йство ме нстру а льно го ци кла . О бя за те льно вы я вле ни е су бъе кти вны х при зна ко в бе ре ме нно сти при тру бно м вы ки ды ше , в то вре мя ка к при во спа ле ни и при да тко в э ти при зна ки о тсу тству ю т. На блю да ю тся ра зли чи я и в бо ле во м си ндро ме : при тру бно м вы ки ды ше бо ли во зни ка ю т о стро , про те ка ю т в ви де при сту па , со про во жда ю тся о бмо ро чны ми со сто я ни я ми , при во спа ле ни и при да тко в бо ли ра зви ва ю тся по сте пе нно , но ся т по сто я нны й ха ра кте р. Жи во т сле гка взду т и на пря же н, о тме ча е тся бо ле зне нно сть при глу бо ко й па льпа ци и на сто ро не вне ма то чно й бе ре ме нно сти при тру бно м а бо рте . Бо ле зне нно сть о тме ча е тся при па льпа ци и вни зу жи во та , о бы чно с о бе и х сто ро н при а дне кси те . При тру бно м а бо рте ма тка не ско лько у ве ли че на в ра зме ре , о пре де ля е тся у ве ли че ни е ма то чно й тру бы те сто ва то й ко нси сте нци и . При во спа ле ни и при да тко в ма тка но рма льны х ра зме ро в, и но гда мя гка я , о пре де ля е тся дву сто ро нне е (ча ще ) у ве ли че ни е при да тко в ма тки . И , на ко не ц, у же нщи ны не бы ло дли те льно е вре мя по ло вы х ко нта кто в, по э то му тру бны й а бо рт мо жно и склю чи ть. И но гда во зни ка ю т тру дно сти при ди ффе ре нци а ци и па ра ме тра льно го во спа ли те льно го и нфи льтра та о т са льпи нго о фо ри та . Пе рвы й о тли ча е тся о т вто ро го бо ле е пло тно й ко нси сте нци е й; и нфи льтра т пе ре хо ди т на сте нку ма ло го та за , сли зи ста я о бо ло чка вла га ли ща по д и нфи льтра то м не по дви жна . Э ти х при зна ко в у бо льно й не т, зна чи т па ра ме тра льны й и нфи льтра т та кже мо жно и склю чи ть. О ка за нна я по мо щь: - Сре дства , вли я ю щи е на се рде чно -со су ди сту ю си сте му : Ва зо пре ссо рны е сре дства : До па ми н, в/в ка пе льно , 10 мкг/кг/ми н. - Сре дства , вли я ю щи е на кро вь: Ра ство ры и пла змо за ме ни те ли : Де кстро за 400,0 мл; Ги дро кси э ти л-кра хма л 400,0. - Сре дства , вли я ю щи е на кро вь: Сре дства , вли я ю щи е на си сте му све рты ва ни я кро ви : Э та мзи ла т в/в 500 мг (1500 мг). Диагноз: О бо стре ни е хро ни че ско го са льпи нго о фо ри та . Ди сфу нкци о на льно е ма то чно е кро во те че ни е . Ко д по МКБ-10: Е -28 Э ффе кти вно сть ме ро при я ти й при о сло жне ни и : У лу чше ни е . О ка за нна я по мо щь: Диагностика: - Сбо р а на мне за и жа ло б в ги не ко ло ги и ; - Ви зу а льно е и ссле до ва ни е в ги не ко ло ги и ; - Па льпа ци я в ги не ко ло ги и ; - И зме ре ни е ча сто ты ды ха ни я ; - И ссле до ва ни е пу льса ; - И зме ре ни е а рте ри а льно го да вле ни я на пе ри фе ри че ски х а рте ри я х; - И ссле до ва ни е у ро вня о бще го ге мо гло би на в кро ви с по мо щью а на ли за то ро в. Ле че ни е . Ле ка рстве нны е пре па ра ты : - Сре дства , вли я ю щи е на се рде чно -со су ди сту ю си сте му : Ва зо пре ссо рны е сре дства : До па ми н, в/в ка пе льно , 10 мкг/кг/ми н. - Сре дства , вли я ю щи е на кро вь: Ра ство ры и пла змо за ме ни те ли : Де кстро за 400,0 мл; Ги дро кси э ти л-кра хма л 400,0. - Сре дства , вли я ю щи е на кро вь: Сре дства , вли я ю щи е на си сте му све рты ва ни я кро ви : Э та мзи ла т в/в 500 мг (1500 мг). Э ффе кти вно сть про ве де нны х ме ро при я ти й: - А Д 110/70 мм.р.ст. - ЧСС 84 в ми ну ту - Пу льс 84 у да ро в в ми ну ту . - Т 37,1°C - ЧД 14 в ми ну ту Получено. (Ф.И .О . бо льно го (за ко нно го е го пре дста ви те ля ) (по дпи сь) (Ф.И .О ., до лжно сть ме ди ци нско го ра бо тни ка , (по дпи сь) пре до ста ви вше го и нфо рма ци ю и по лу чи вше го со гла си е на ме ди ци нско е вме ша те льство ) Ре зу льта т о ка за ни я ско ро й ме ди ци нско й по мо щи : У лу чше ни е . Бо льно й ну жда е тся : В го спи та ли за ци и Спо со б до ста вки бо льно го в а вто мо би ль ско ро й ме ди ци нско й по мо щи : пе ре не се н на но си лка х. Ре зу льта т вы е зда : Вы по лне нны й вы е зд: о ка за на по мо щь, до ста вле н в бо льни цу , вре мя при е ма бо льно го : "15" ча с. "15" ми н Ди а гно з при е мно го о тде ле ни я : О бо стре ни е хро ни че ско го са льпи нго о фо ри та . Ди сфу нкци о на льно е ма то чно е кро во те че ни е . Ки ло ме тра ж вы е зда _________________________________________ Примечания _________________________________________________ Вра ч (фе льдше р) _____________________________________________ Ка рта про ве ре на (ре зу льта т э кспе ртно й о це нки ): __________________ Ста рши й вра ч сме ны _________________________________________ За ве ду ю щи й по дста нци е й _____________________________________ |