8. Сосудистые заболевания НС. Сосудистые заболевания нс
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Этиология: шейный остеохондроз, лучевая терапия, интоксикации (например, мышьяком), героиновая наркомания, паранеопластический синдром. Прогрессирующая сосудистая миелопатия возникает исключительно редко, обычно на фоне тяжелого атеросклеротического поражения аорты и ее основных ветвей. Симптомы, течение. Чаще других поражается шейный отдел спинного мозга. Симптоматика определяется уровнем поражения и вовлеченными в процесс спинальными структурами. Для большинства миелопатий характерно прогредиентное течение – нарастает слабость в ногах, а при нарушении кровообращения в шейном утолщении — и в руках, беспокоят парестезии конечностей (мурашки, покалывание, онемение), неуверенность и неустойчивость при ходьбе. Вертебро-базилярная недостаточность Характеризуется острой или хронической недостаточностью кровообращения в бассейне позвоночных и базилярной артерий. Основная причина — шейный остеохондроз и деформирующий спондилез. Клинически проявляется головокружением, пошатыванием при ходьбе, шумом в ушах, расстройствами зрения, двоением в глазах, болями в затылке, шее, преходящими нарушениями сознания. Могут определяться: нистагм, атаксия, снижение слуха, дизартрия, преходящий тетрапарез. Лечение остеохондроза в сочетании с сосудорасширяющими, препараты для снятия головокружения. Диагностика нарушений кровообращения головного мозга Включают: Подробный анамнез заболевания. Соматическое обследование, включая ЭКГ. Неврологическое обследование, включая оценку состояния сознания. Люмбальную пункцию, КТ (компьютерную томографию) и МРТ (магнитно-резонансную томографию). Эхоэнцефалографию (ЭхоЭГ). Ангиографию. Транскраниальную ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование. Краниографию. 9. Исследования крови (содержание сахара, остаточного азота, мочевины, холестерина, определение уровня свертываемости) и мочи. 10. Исследование глазного дна. Схожие с инсультами симптомы имеются при закрытых черепно-мозговых травмах (в таких случаях в анамнезе обязательно наличие факта травмы) и при опухолях мозга, когда патология выявляется при дополнительных методах исследования. Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга В связи с ростом цереброваскулярных болезней вопросам профилактики уделяется огромное внимание. Работники среднего звена должны в этом играть самую активную роль, так как они в амбулаторных и стационарных условиях находятся к пациенту ближе всех остальных. При этом значение придается не только первичной профилактике, но и предотвращению повторных транзиторных ишемических атак (ТИА) и инсультов. Важное значение имеет снижение или исключение основных факторов риска, прежде всего: курения; злоупотребления алкоголем, жирной пищей и солью; психоэмоциональных перенапряжений и малоподвижного образа жизни. С этой целью средние медработники (как фельдшера, так и медицинские сестры) должны помочь пациентам правильно организовать свой режим питания, труда и отдыха. Пища должна быть нежирной, прежде всего необходимо ограничить количество животных жиров. Рекомендуются продукты, способствующие снижению уровня атерогенных холестеринов в крови: чеснок, лук, баклажаны, кабачки, редис, свекла, капуста, зелень, цитрусовые, смородина, черника, гречневая и рисовая каши и оливковое масло. Необходимо исключить жирные сорта мяса, печень, яйца, ограничить количество соли (до 5 г в день). Противопоказана работа, связанная с психоэмоциональным перенапряжением, конфликты должны быть максимально исключены также и в быту. В этом помогает психотерапевтическая работа как с пациентом, так и с его семьей. Лица со склонностью к повышению артериального давления обязаны постоянно следить за цифрами АД и поддерживать их на стабильном уровне. Предпочтение в лечении отдается антагонистам кальция (коринфар, амлодипин, фелодипин) и мочегонным препаратам (например, гипотиазиду). В последнее время широко практикуется применение (причем рекомендуется после 40 лет) антиагрегантных средств (аспирин, тиклопидин, дипиридамола). Аспирин (ацетилсалициловая кислота) применяется в специальной оболочке, не растворяющейся в желудке. В основе выбора препарата должны лежать безопасность, стоимость и отсутствие побочных эффектов. Эффективным методом профилактики является подвижный образ жизни (прогулки, занятие спортом, плавание и лечебная физкультура). Целесообразно проводить лечение заболеваний, способствующих развитию инсультов, в санаторно-курортных условиях, желательно с умеренным климатом. Пациенты, перенесшие ТИА и малый инсульт, считаются лицами повышенного риска и должны находиться под диспансерным наблюдением, а в случае ухудшения состояния — госпитализироваться в стационар.  Терапевтические мероприятия при сосудистых мозговых расстройствах Эффективность лечения и прогноз, т. е. благоприятный исход заболевания, зависят от - экстренности терапии, оказанной бригадой специализированной помощи, - ранней госпитализации - интенсивной комплексной терапии в стационаре. Наиболее результативным считается начало лечения в первые 3—6 часов. Постановка диагноза инсульта редко вызывает сложности. Важным при этом является тщательно собранный анамнез: внезапное острое развитие заболевания с двигательными, чувствительными и речевыми расстройствами, на фоне измененного АД (повышенного или пониженного), после стрессов или принятия горячей ванны. Необходимо выяснить наличие артериальной гипертензии, атеросклероза, патологии сердца и других инсультоопасных заболеваний. В условиях стационара в первые сутки интенсивно вводят препараты, регулирующие артериальное давление, сердечно-сосудистую деятельность. Необходимо постоянно контролировать состояние носоглотки, по мере необходимости удалять из верхних дыхательных путей слизь с помощью электроотсоса. При угрожающем отеке мозга необходимо подвешивать над головой пузырь со льдом; вводится маннитол, лазикс. Повышение температуры необходимо купировать введением анальгина или парацетамола, или димедрола. Рекомендуется региональная гипотермия крупных сосудов (пузыри со льдом на область сонных артерий на шее, в подмышечные и паховые области). При сопутствующем отеке легких пациентам нужно давать вдыхать кислород с парами спирта через кислородный ингалятор или аппарат Боброва, для уменьшения пенообразования в альвеолах. Также можно ввести внутривенно растворы коргликона или строфантина. Общий объем парентерально вводимой жидкости не должен превышать 2000—2500 мл в сутки. К недифференцированной помощи также относится профилактика пневмоний, пролежней, уросепсиса и контрактур. Дифференцированная терапия требует точного определения типа инсульта (ишемический или геморрагический), так как точная и быстрая диагностика определяет правильную тактику лечения пациента, в том числе хирургического. Диагноз ставится не только на основании клинического обследования, но и благодаря данным дополнительных методов исследования, прежде всего КТ и люмбальной пункции (они наиболее информативны при кровоизлияниях). На основании результатов решается вопрос о дальнейшем лечении пациента. Лечение ишемических инсультов направлено на восстановление кровотока в зоне ишемии и предотвращение гибели нервных клеток вокруг очага инфаркта. Для уменьшения вязкости крови и воспрепятствования склеиванию тромбоцитов назначаются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол). Также применяют реополиглюкин, пентоксифиллин (трентал). Для предотвращения повторных тромбоэмболий рекомендована антикоагулянтная терапия (гепарин). В последующем при необходимости назначаются фенилин, синкумар или пелентан. С целью удаления тромбов иногда проводят хирургическое лечение — эндартерэктомию. В первые часы от начала инфаркта эффективным является применение тромболитических препаратов: алтеплазы (актилизе). Для улучшения локального мозгового кровотока лечение проводится вазоактивными препаратами (кавинтон, стугерон, сермион, инстенон, ксантинола никотинат, винотропил). Восстановлению обменных процессов и кровообращения способствуют: пирацетам (ноотропил), церебролизин, глиатилин. Для обеспечения насыщения тканей кислородом эффективна гипербарическая оксигенация. Энергетический обмен улучшается введением цитохрома С или актовегина и милдроната. В результате тканевой ишемии возникает ацидоз, который способствует отеку мозга и замедляет процессы восстановления кровообращения, поэтому показано применение антиоксидандов: мексидола, милдроната. Доказано, что после проведения терапии в остром периоде целесообразно продолжать лечение с целью уменьшения вероятности повторного инфаркта. В качестве средств вторичной профилактики ишемических инсультов используются антигипертензивные, антиагрегантные (малые дозы аспирина), антиоксидантные и ноотропные препараты. Значительным ноотропным действием обладает глиатилин. В раннем восстановительном периоде эффективно назначение циннаризина, винпоцетина, пирацетама, инстенона и актовегина. Длительное время у пациентов сохраняется головокружение, которое хорошо поддается лечению бетасерком. Как осложнения инсульта часто возникают депрессии, которые выражаются в снижении работоспособности, активности и изменении поведения. В этих случаях применяют антидепрессанты (триттико, прозак и др.). Спастичность, т. е. напряжение мышц, которая развивается при ишемическом инсульте, также требует медикаментозной терапии такими препаратами, как тизанидин и баклофен. Дифференцированная помощь при геморрагигеских инсультах направлена на устранение отека мозга, внутричерепной гипертензии, снижение артериального давления, остановку кровотечении и восстановление жизненно важных функций организма: дыхательной и сердечной деятельности. При гематомах, угрожающих жизни пациента (более 50 мл излившейся крови), показано их хирургическое удаление, особенно когда кровоизлияние сочетается с постепенным углублением выключения сознания в первые два дня. При геморрагических инсультах необходимо приподнять головной конец кровати или подложить под голову несколько подушек. Для снижения высокой температуры, артериального и внутричерепного давления, снятия отека мозга применяются те же препараты, что и при инфаркте мозга. Артериальное давление необходимо измерять через каждые 30 мин. При кровотечении нужно повысить свертываемость крови и уменьшить сосудистую проницаемость введением следующих препаратов: викасола, дицинона, аминокапроновой кислоты. С целью снятия спазма сосудов при субарахноидальном кровоизлиянии показано назначение нимодипина. Лечение дисциркуляторной энцефалопатии направлено на терапию причинных факторов, т. е. атеросклероза, гипертонической болезни, заболеваний крови и т. д., а также метаболических, неврологических, сосудистых и психических расстройств. Данную категорию пациентов лечат терапевты, неврологи и психиатры. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией — это, как правило, люди пожилого и старческого возраста, поэтому терапия должна быть адекватной и для каждого пациента индивидуальной. При сочетании артериальной гипертензии с сердечной недостаточностью и сахарным диабетом эффективными являются кап- топрил или эналаприл. Для снижения артериального давления также применяют лозартан (обладает пролонгированным действием), нимодипин, различные диуретики (гипотиазид, фуросемид, аквафор) и β-блокаторы (особенно при сочетании ДЭ с ИБС и перенесенным инфарктом миокарда) — обзидан, метопролол и атенолол. Последствия нарушений мозгового кровообращения восстанавливаются назначением вазоактивных препаратов: кавинтона, циннаризина, сермиона, трентала. Антиагреганты должны приниматься пациентами постоянно (аспирин). Для улучшения обменных процессов, нервно-рефлекторной регуляции и повышения жизненного тонуса назначают витаминные комплексы. Антикоагулянтную терапию (фенилин, синкумар, варфарин) рекомендуется проводить пожизненно. При этом необходимо контролировать уровень протромбина 1 раз в 2 недели. При снижении памяти и интеллекта эффективными являются ноотропные препараты (ноотропил, фенотропил, мексидол, танакан и др.). При депрессиях показано назначение антидепрессивных препаратов (леривон, прозак). При двигательных нарушениях рекомендуется лечебная гимнастика, физиотерапия и санаторно-курортное лечение. Пища должна быть легкоусвояемой и не должна содержать животных жиров. |