8. Сосудистые заболевания НС. Сосудистые заболевания нс
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НС Цереброваскулярные болезни, или острые нарушения мозгового кровообращения, в настоящее время являются одними из самых тяжелых заболеваний, приводящих к высокой летальности и большому проценту инвалидизации лиц, перенесших инсульт. Инвалидность среди выживших пациентов составляет от 40 до 80%, и лишь незначительное количество переболевших возвращаются к своей прежней профессиональной деятельности, что очень тяжело переживается пациентами, особенно молодого, трудоспособного возраста. Летальность зависит от вида инсультов и может достигать до 40 - 60%, особенно большая смертность приходится на первые сутки заболевания. Цереброваскулярные болезни являются огромной социально-медицинской проблемой для нашей страны. В последние 10—15 лет частота заболеваний растет, при этом инсульты «молодеют». Классификация сосудистых заболеваний головного мозга Согласно МКБ-10 различают: (Международная классификация болезней десятого пересмотра. По этой классификации цереброваскулярные болезни отнесены к болезням системы кровообращения.) 1. Субарахноидальные кровоизлияния (разрыв аневризмы сосудов мозга), т. е. кровоизлияние из каротидного синуса, из передней, средней, задней, базилярной, позвоночной и других внутричерепных артерий. 2. Внутримозговое кровоизлияние: - в полушарие (в свою очередь, подразделяется на глубокое и неглубокое кровоизлияние); - в ствол мозга, - в мозжечок, - внутрижелудочковое и - множественной локализации кровоизлияния. 3. Другие нетравматигеские внутричерепные кровоизлияния: суб- дуральное, экстрадуральное, эпидуральное. 4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией, тромбозом, неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных и мозговых артерий. 5. Закупорка и стеноз артерий, не приводящих к инфаркту мозга (включает эмболию, тромбоз, обструкцию и сужение сосудов, кровоснабжающих головной мозг, — позвоночной, сонной, базилярной, средней, передней, задней мозговых и других артерий). 6. Другие цереброваскулярные болезни (аневризма без разрыва, церебральный атеросклероз, гипертензивная энцефалопатия, хроническая ишемия мозга и некоторые другие болезни). 7. Последствия цереброваскулярных болезней. Преходящие транзиторные церебральные ишемические атаки по МКБ-10 вошли в класс «Эпизодические и пароксизмальные расстройства», что, видимо, объясняется тем, что ишемические атаки носят приступообразный характер, являются непостоянными и кратковременными (не более 24 часов). Представленная классификация в настоящее время не находит широкого применения, так как, чтобы поставить диагноз по МКБ-10, нужно провести специальные дополнительные исследования, включающие магнитно-резонансную томографию, допплерографию и компьютерную томографию, что далеко не всегда возможно или из-за тяжести состояния пациента, или из-за отсутствия аппаратуры. Более удобной для пользования, особенно в средних медициских учебных заведениях, является классификация, предложенная Е. В. Шмидтом и Г. А. Максудовым: I. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ): 1. НПНК головного мозга. 2. НПНК спинного мозга. II. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (24 часа): 1. Транзиторные ишемические атаки. 2. Гипертонические церебральные кризы. III. Инсульт: 1. Инфаркт мозга (ишемический инсульт): а) Церебральный ишемический инсульт. б) Спинальный ишемический инсульт. 2. Малый инсульт (3 недели). 3. Геморрагический инсульт — нетравматическое кровоизлияние в мозг: а) Кровоизлияние в головной мозг. б) Кровоизлияние в спинной мозг. 4. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние. 5. Последствия ранее перенесенного мозгового инсульта (более 1 года). IV. Прогрессирующие нарушения кровоснабжения мозга: 1. Хроническая субдуральная гематома. 2. Дисциркуляторная энцефалопатия I, II, III стадии (ДЭП I—II—III ст.). 3. Дисциркуляторная миелопатия I, II, III стадии. Этиология Причины цереброваскулярных болезней довольно разнообразны. К ним относятся: Атеросклероз сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь. Артериальная гипотония. Заболевания сердца, в частности мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, эндокардит, кардиомиопатия. Заболевания крови и сосудов (васкулиты, эритремия, коагулопатии). Остеохондроз шейного отдела позвоночника, приводящего к компрессии позвоночных артерий, снабжающих кровью головной мозг. Аневризмы сосудов головного мозга. 8. Сдавление сосудов извне, например каким-либо объемным процессом (опухоль, абцесс и др.) и некоторые другие причины. Помимо непосредственных причин, приводящих к ЦВБ, имеется ряд факторов риска, к которым относятся: - курение, - злоупотребление алкоголем, - нарушение липидного обмена (в частности, ожирение), - сахарный диабет, - малоподвижный образ жизни (гиподинамия), - употребление в пищу избыточного количества соли, - возраст (хотя в последнее время инсультами страдают как люди пожилого возраста: 60—65 лет, так и более молодые: 40—45 лет), - наследственная предрасположенность, - психотравмы (они являются наиболее частым предрасполагающим фактором у молодых людей), - а также неблагоприятные метеофакторы (резкое изменение атмосферного давления и температуры воздуха). I. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) нередко выявляются лишь при дополнительных методах исследования и проявляются : - повышением тонуса сосудов головного мозга (на реоэнцефалографии — РЭГ), - снижением кровотока по церебральным сосудам (на транскраниальной допплерографии), - изменениями на глазном дне в виде извитости сосудов (при осмотре окулиста), - стенозом сосудов (на ультразвуковом сканировании), - а также некоторыми нарушениями на ЭКГ и ЭЭГ (при электроэнцефалографии). В более выраженных случаях пациенты предъявляют жалобы на: - головокружение, - головные боли, - снижение памяти, - внимания, - раздражительность, - нарушение сна, - снижение работоспособности - и шум в голове, которые усиливаются после психоэмоционального и физического напряжения. Заболевание нередко принимается за переутомление и диагностируется как «неврастения». Иногда пациенты жалуются на приступы внезапной слабости, вялость до обморочных состояний, особенно при резких поворотах головы, быстром вставании из горизонтального положения. При неврологическом осмотре может отмечаться небольшое пошатывание при ходьбе, асимметрия губных складок, оживление рефлексов и повышение мышечного тонуса, которые являются преходящими. Если не обратить внимание на описанные нарушения, то это может привести в дальнейшем к серьезной цереброваскулярной паталогии, поэтому данная категория пациентов должна находиться под постоянным контролем медицинских работников (особенно это касается семейных медсестер). II. Преходящие нарушения мозгового кровообращения. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) — это нарушения церебральной гемодинамики, характеризующиеся нестойкими общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами (включая снижение остроты зрения), которые полностью проходят в течение 24 часов с момента их возникновения. К ним относятся транзиторные ишемические атаки (ТИА) и гипертоничеcкие церебральные кризы. Клиническое значение ПНМК состоит в том, что они — предвестники не только инсульта, но и инфаркта миокарда. 1. Транзиторные ишемические атаки (ТИА). Возникают при недостаточном кровоснабжении мозга в результате тромбоза или эмболии мелких сосудов при заболеваниях сердца или крови (гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга, васкулитах, артериитах, пороках сердца). ТИА возникают вследствие микроэмболии сосудов мозга, которые отрываются из атероматозных бляшек. Микроэмболы состоят из кристаллов холестерина, конгломератов тромбоцитов и эритроцитов, которые, попадая в мельчайшие сосуды мозга, вызывают их временную закупорку или, раздражая стенки, приводят к спазму сосудов. В ответ на это происходит периваскулярный отек и появляются очаговые симптомы. Провоцируют эту патологию внезапная сердечная недостаточность, снижение артериального давления, кровопотеря. Немаловажное значение придается стенозу сосудов при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Иногда началу заболевания предшествуют определенные факторы: физический и эмоциональный стресс, снижение артериального давления, кровопотери, нахождение в душных, непроветриваемых помещениях, переутомление, горячая ванна и тяжелая пища. Клиническая картина. Начало заболевания острое, внезапное, симптомы держатся в течение нескольких минут или часов (реже до суток). Решающим фактором в диагностике являются жалобы пациента, которые к моменту осмотра могут уже исчезнуть, и поэтому данные анамнеза становятся единственным критерием для определения факта ишемической атаки. Клиника ТИА разнообразна и зависит от локализации очага. Симптомы делятся на общемозговые и очаговые. К общемозговым относятся: головная боль, пульсирующий шум в ушах и голове, тошнота, рвота и, в редких случаях, кратковременные нарушения сознания. Характер очаговых симптомов определяется локализацией сосудистых расстройств. Пациенты предъявляют жалобы на онемение или покалывание половины языка, губ, лица, а также руки, реже ноги, на противоположной очагу половине тела. Помимо этого, они отмечают двигательные расстройства в виде слабости руки или ноги. В более тяжелых случаях возможен паралич по типу гемиплегии. При правосторонних двигательных расстройствах у пациентов наблюдаются нарушения речи в виде дисфазии (афазии). Может страдать и артикуляция звуков с развитием дизартрии. Иногда имеет место диплопия, «затуманивание» или снижение зрения. Сухожильные рефлексы на стороне паретичных конечностей повышаются, могут вызываться патологические рефлексы Бабинского и/или Россолимо. Если очаг локализуется в мозговом стволе, то нарушается глотание (дисфагия), появляется осиплый голос (дисфония) и наблюдаются приступы внезапного падения после запрокидывания головы — так называемые «дроп-атаки». Сознание при этом сохранено. Ишемия сосудов мозжечка сопровождается нарушением равновесия и координации, тошнотой, скандированной речью, болями в затылочной области головы и неустойчивой походкой. При ТИА также наблюдается ухудшение памяти, которое носит преходящий характер. Особенностью очаговых неврологических жалоб при ТИА является максимальная их выраженность в самом начале атаки, с последующим регрессом к концу. Чаще всего продолжительность атаки составляет 10—15 минут, их периодичность разнообразна, они могут повторяться от нескольких раз в день до нескольких раз в год. Важность распознавания ТИА заключается в том, что они являются предшественниками мозгового инсульта, притом часто уже в течение первого года с момента появления атаки. Фельдшера и медицинские сестры обязаны помнить о том, что данная категория пациентов относится к группе риска по инсультам. |