Соврменное сосятние изучаемой проблемы
 Скачать 3.21 Mb.
|
1.2 Характеристика повреждений коленного суставаИз всех травм коленного сустава наиболее распространены спортивные травмы. С этой точки зрения наиболее опасными для колена являются следующие виды спорта: футбол, гимнастика, лыжи, легкая атлетика, борьба. Наиболее распространенной жалобой на эту травму является боль в суставах. Невозможность наступить на ногу из-за сильной боли свидетельствует об отсутствии повреждения сустава. Следует помнить, что "микросимптомы" -кратковременные боли, боли при крайнем сгибании и растяжении. Всегда следует помнить, что переломы костей, образующих суставы, то есть переломы, которые в основном проходят без смещения отломков (переломы наружного или внутреннего мыщелка бедра, чаще голени), могут не вызывать боли при ходьбе и не нарушать походку. Таким образом, такие переломы выявляются редко; в результате нагрузка на пораженную конечность продолжается, происходит смещение мыщелка в области перелома и в конечном итоге наступает инвалидизация. После подробных вопросов они продолжают внимательно осматривать область сустава и всю конечность, так как при местном осмотре сустава можно не заметить искривления оси ноги-вальгусного (наружного) или варусного (внутреннего) отклонения голени в коленном суставе. Обследование проводится на относительно здоровых ногах. Обратите внимание на форму суставов: при всех внутрисуставных травмах (а их большинство) возникает заболевание крови-скопление крови в суставах, контуры которых сглаживаются. При наличии заболеваний крови полезно завершить обследование измерением окружности двух коленных суставов на одном уровне. Это позволяет не только фиксировать наличие крови или синовиальной жидкости в суставе, но и отслеживать динамику дальнейшего накопления или реабсорбции крови. После осмотра суставов проверьте активные и пассивные движения в них. Жертва лежала на жесткой кровати. При наличии крови в суставах все виды движений ограничены, но даже в "сухих" суставах больной обычно не в состоянии полностью согнуть или полностью развязать ноги. Последнее обычно является признаком закупорки суставов при разрыве мениска, при котором поврежденная часть мениска зажата между суставной поверхностью бедра и голени. Очень важно определить способность больного поднимать прямую ногу, так как это невозможно при некоторых повреждениях разгибательного аппарата. Бывают ушибы в колене обычно, описание повреждения сустава начинается с ушибов. Однако диагностика травмы коленного сустава проводится методом исключения, то есть когда тщательный поиск других, более серьезных симптомов травмы не увенчался успехом. Когда вы ударяете непосредственно в переднюю или боковую часть сустава, вы можете рассмотреть синяки. Сопутствующие повреждения-резкий поворот бедра, чрезмерное отклонение голени в сторону (например, при падении с высоты)-синяки на суставах отсутствуют, но связки, разрыв мениска. Это пример важности оценки механизма травмы. Обязательным условием является направление на рентгенографию. Если после всего этого диагноз повреждения сустава подтвердится, то лечение предполагает фиксацию сустава в постгипсовой шине в течение 2-3 недель, а по истечении этого срока нагрузка снимается. При нарастании заболеваний крови необходимо направить больного к хирургу для пункции коленного сустава. Через неделю после травмы начинают курс УВЧ-лечения (10-15 процедур). Остаточный синовит присутствует после снятия гипса во время лечения гимнастикой, суставы перевязывают эластичными бинтами, применяют абсорбирующий массаж. В случае травмы сустава срок нетрудоспособности не превышает 3-4 недель. Травма мениска-очень частая и иногда трудно диагностируемая коварная травма. Чаще всего это происходит со спортсменами. Внезапное появление необычных движений в суставах, вращающих тазобедренные суставы, фиксирующие стопы и икры, иногда может привести к отделению части мениска или разрыву между костями. Заболевание крови происходит быстро; выявляется важный симптом закупорки-больной не в состоянии полностью выпрямить ноги в коленном суставе. Это состояние требует немедленного направления к хирургу для удаления закупорки. Как правило, закупорка суставов рассасывается сама по себе, заболевания крови также рассасываются через 5-7 дней, и спортсмены, которые недостаточно серьезны для этой травмы и не имеют указаний от медицинских работников, продолжают тренироваться или работать. Закупорка повторяется, но боль становится меньше после каждого ущипка мениска и тромбоза. Однако это очень серьезная ситуация, потому что со временем повторяются нарушения мениска (в?-1 год) приводит к развитию деформируемой артропатии, и тогда менискэктомия (удаление мениска) оказывается неэффективной. В период между закупорками труднее выявить порванный мениск, потому что боль при ходьбе не очевидна, нет заболевания крови. Помогает осторожно расспросить о прежней закупорке, о "микроскопическом" разрыве, например, о возникновении боли в суставе при спуске по лестнице, когда травмированная нога переносится на нижние ступени. Очень важно тщательно и методично обследовать суставы, потому что в холодный период между непроходимостью симптомы разрыва мениска выражены слабо. Пальпация менисков бедер и икр-они безболезненны; напротив, надавливание большим пальцем на выпуклость щели внутри или снаружи сустава вызывает местную болезненность. В этом случае следует прижать пальцы к зазору между суставами в изогнутом положении и, не меняя давления, попросить выпрямить ноги. При этом мениск находится близко к пальпации пальца, а если мениск поврежден, то боль усиливается с увеличением разгибания. Даже при подозрении на разрыв мениска необходима консультация хирурга и рентген сустава. Последнее связано с частым сочетанием травмы мениска с внутрисуставными переломами. Разрыв связки колена происходит при достаточно большой травматической силе-автоматическая травма, падающая с высоты, наносится непосредственно на икру, например, у хоккеистов, борцов. Иногда диагностируется растяжение коленного сустава. Следует отметить, что связки суставов, особенно коленей, не растягиваются из-за их физических свойств. Так что, по сути, речь идет не о растяжении, а о небольших, неполных разрывах связок. При полном разрыве наружных или внутренних боковых связок походка значительно прерывается-ноги становятся неустойчивыми в суставах. При осмотре суставов чаще всего заболевания крови нет, отек виден изнутри или снаружи, а в течение 3-5 дней после травмы могут появиться синяки. Из - за разрыв боковой связки основным симптомом является значительная латеральная активность голени и ее тяжелое отклонение. В случае полного разрыва наружной связки показано хирургическое лечение. Хирургу может быть трудно провести дифференциальный диагноз между полным и неполным разрывом, для этого используется рентгенография суставов с боковыми отклонениями. Консервативное лечение включает фиксацию бедер и икр гипсовыми шинами под углом 170°. При наложении отливки старайтесь отклонить икру в сторону разрыва связки, чтобы приблизить ее конец. Через 3-4 недели гипс снимают и назначают физиотерапию, массаж, плавание. Гемартроз часто возникает при разрыве крестообразной связки, которая находится внутри сустава. Поэтому диагностика разрыва этих связок в острой фазе очень сложна, так как при заболеваниях крови практически невозможно исследовать "ящичную" симптоматику повреждения крестообразных связок. К изучению таких симптомов следует вернуться через 3-5 дней или после пункции сустава и удаления крови. При атрофии четырехглавой мышцы, различных травмах и гипсовой фиксации коленного сустава, в частности при разрыве мениска, можно наблюдать симптомы "ящика" и нет повреждений связок сустава. Это всегда следует иметь в виду, чтобы избежать гипердиагностики. Степень разгибания икры помогает избежать ошибок (атрофия ее все же не столь значительна, как полный разрыв связки), а также динамическое наблюдение-ослабление симптомов "ящика" после 2-3 недель хорошего массажа бедра и лечебной физкультуры. Лечение разрыва крестообразной связки - хирургическое. В последних случаях заболевания крови гипсовые шины накладывают на 8-9 недель (конечно, после рентгенографии суставов: напоминаем об опасности пропущенных переломов мыщелка бедра или голени, не перемещая обломки). Если по прошествии этого времени, после интенсивного массажа и физиотерапии, симптомы "ящика" все еще выражены в значительной степени, то больного следует направить на операцию. Разрыв связки надколенника или повреждение сухожилия четырехглавой мышцы может непосредственно повлиять на переднюю поверхность сустава, а также резкое вынужденное сгибание и напряжение мышц. Походка сильно нарушена: нога пострадавшего согнута под опорой, а в полном покое больной не может поднять прямую ногу-ягодицы поднимаются, икра остается под углом с ягодицами. В этой травме нет болезни крови. При подозрении на разрыв связок или сухожилий пострадавшего следует направить к хирургу. Лечение неполного (частичного) повреждения связки надколенника проводят консервативно-накладывают гипсовые шины на бедра и икры. Фиксация длится 3-4 недели, затем следует физиотерапия, массаж, лечебная физкультура и водные процедуры. Здесь мы должны сосредоточиться на лечебной физкультуре, которая очень важна для лечения всех травм коленного сустава. Это означает многократно, до 200-250 раз в день, когда отливка снимается, поднимать ногу в отливке или выпрямлять ногу. Это необходимо, потому что при фиксации коленного сустава атрофия большого разгибателя икры-четырехглавой мышцы-развивается очень быстро, буквально через 3-4 недели. В нормальном состоянии эта мышца стабилизирует сустав при напряжении, выполняя ту же функцию, что и связка. Необходимо наблюдать разрыв латеральной, крестообразной связки больного или его собственной надколенниковой связки, по тем или иным причинам операция не проводится. Они достигают очень хорошего тонуса четырехглавой мышцы с помощью этого простого упражнения и массажа, и на стабильность коленного сустава это не влияет. Поднимать прямую ногу следует лежа на медленной скорости, 15-20 раз. Затем отдохните 45-60 минут и повторите упражнение. Если больному легко поднимать ноги (например, тренированному спортсмену), на голень вешают груз в 1-3 кг в виде продолговатых мешков с песком. Переломы надколенника чаще встречаются у пожилых пациентов, при их падении поражается передняя поверхность сустава. Эта травма характеризуется гемартрозом, невозможностью удерживать прямую ногу в коленном суставе. Через некоторое время, когда гемартроз уменьшается, симптомы перелома надколенника очень похожи на признаки разрыва связки надколенника. Это дает нам повод еще раз напомнить о необходимости рентгенографии суставов практически при каждой серьезной травме сустава. Лечение переломов надколенника является хирургическим. Консервативное лечение (гипсовая фиксация в течение 6-8 недель) только переломов без смещения отломков. В этом случае упражнение на укрепление четырехглавой мышцы бедра можно начинать только через 2-3 недели после травмы, когда опасность расхождения отломков исчезает. Продолжительность инвалидности зависит от вида лечения и характера работы пострадавшего-они колеблются от 2 до 3 месяцев. Переломы бедренной кости или мыщелка голени редко являются изолированными травмами. Обычно они сочетаются с разрывом мениска, боковых связок. На момент обследования суставы деформируются из-за заболеваний крови и смещения осколков. Обычно нарушается ось нижней конечности-значительное отклонение икры внутрь или наружу. Из-за сильной боли в суставах активные и пассивные движения невозможны. Положив руки на сустав, вы можете почувствовать малейшее движение в суставе. При подозрении на перелом мыщелка голени или бедра необходимо провести тщательную транспортную фиксацию (собственно, как и при всех других повреждениях сустава) и направить пострадавшего к хирургу. Лечение этих травм обычно консервативно, за исключением переломов со значительным смещением. |