Профилактика. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА. Специфическая профилактика инфекционных заболеваний
 Скачать 117.21 Kb.
|
|
Препараты к проведению иммунизации. Иммунизация любым препаратом проводится фактически только по эпидемическим показаниям (наличие большого числа трудно распознаваемых и трудно обезвреживаемых источников возбудителя инфекции; активный механизм передачи; высокая восприимчивость населения к заболеванию; условия жизни, профессии, способствующие инфицированию; тяжесть клинического течения и социальный ущерб от заболевания). Однако с организационной и методической точки зрения выделяют иммунизации, которые должны подлежать долгосрочному или краткосрочному планированию, и иммунизации, проводимые в экстренном порядке, как одна из мер по локализации и ликвидации очагов. Плановая иммунизация проводится всему населению, достигшему определенного возраста и не имеющему клинических противопоказаний. В соответствии с календарем прививок утвержденным Министерством Здравоохранения Украины в обязательном порядке население иммунизируется против туберкулеза, полиомиелита, кори, коклюша, дифтерии, эпидемического паротита и столбняка, причем, прививки туберкулеза, дифтерии и столбняка проводятся не только детскому, но и взрослому населению. Следует отметить, что сроки и схемы применения вакцин, используемых в разных странах для профилактики вышеуказанных инфекций, существенно не отличаются друг от друга и взяты за основу при составлении расширенной программы иммунизации ВОЗ, согласно которой до 2000 года каждый ребенок в мире должен быть полноценно и своевременно привит против перечисленных инфекционных болезней, являющихся причиной смерти десятков миллионов людей. Плановая выборочная иммунизация проводится по территориальному (желтая лихорадка, паппатачи, весенне- летний энцефалит) или профессиональному (сибирская язва, бруцеллез, брюшной тиф, паратифы, лептоспироз) признаку. На неблагополучных территориях вакцинируют людей, имеющих большую возможность заражения по характеру трудовой деятельности (уход за животными при сибирской язве, бруцеллез, лептоспироз; занятие охотой - туляремия, чума и т.д.) или условиям проживания (сельская местность, эндемичный район и пр.). Планирование прививок проводится с учетом контингентов, подлежащих иммунизации и конкретной эпидемической ситуации, диктующей необходимость этой профилактической меры. Экстренная (внеплановая) иммунизация проводится с целью локализации и ликвидации очагов инфекционных заболеваний в комплексе с другими противоэпидемическими мерами, а также для предотвращения заболевания у вероятно инфицированных лиц. Ее осуществляют чаще иммунными сыворотками и иммуноглобулинами, реже вакцинами (корь, эпидемический паротит, столбняк, дифтерия и пр.) Эффективность экстренной профилактики во многом зависит от своевременности проведения (не позже, чем за 3-4 дня до окончания инкубационного периода), тактики иммунизации (пассивная иммунизация, активная или активно-пассивная), и правильности определения контингентов подлежащих этой мере защиты. Противопоказания к проведению иммунопрофилактики. Любые прививки должны проводится только здоровым людям. Выполнять это положение необходимо не только для получения полноценного иммунитета, но главным образом, для безопасности здоровья прививаемого, профилактики поствакцинальных осложнений. Противопоказания могут быть постоянными (абсолютными) и временными. Они варьируют от характера иммунопрепарата, его реактогенности. Поэтому перед применением вакцины или сыворотки медицинский работник должен внимательно ознакомиться с наставлением и неукоснительно соблюдать помещенные там рекомендации. Некоторые патологические состояния стойкого или прогрессирующего характера являются постоянными противопоказаниями для любой вакцинации. К ним относятся: злокачественные новообразования, кахексия, лейкозы, апластическая анемия, конституциональная дисгаммаглобулинемия, тяжелые нефрозо-нефриты, коллагенозы, цирроз печени, сахарный диабет, тиреотоксикоз, эпилепсия, психические заболевания, хронические аллергозы, деструктивные формы туберкулеза, декомпенсация сердечно-сосудистой системы и другие заболевания, на фоне которых иммунизация не проводится из-за высокого риска поствакцинальных осложнений или риска обострения основного заболевания. К временным противопоказаниям относятся: состояния после перенесенного острого инфекционного заболевания (прививать можно не ранее, чем через 1 месяц после выздоровления, а переболевших вирусным гепатитом или менингитом - через 6-12 месяцев), острых травм, экссудативный диатез, авитаминозы, острый психоз, тонзиллит, общение с инфекционными больными, ранее проведенная прививка (не менее 2 месяца после предыдущей вакцинации). По жизненным показаниям, без учета установленных противопоказаний, проводятся прививки против бешенства (под наблюдением врача, желательно в стационарных условиях), столбняка. Особое внимание должно быть уделено введению сывороточных препаратов людям, сенсибилизированным к гетерогенному белку, поскольку имеется реальная возможность возникновения анафилактических реакций. При применении вакцин, кроме основных, возможнычастичные противопоказания. Так, для накожного и подкожного методов иммунизации специальными противопоказаниями являются распространенные заболевания кожи в период клинических проявлений, для перорального метода - желудочно-кишечные заболевания с выраженными диспептическими расстройствами, а для интраназального метода - острые заболевания верхних дыхательных путей, зева, носоглотки. Противопоказания для проведения плановых прививок должны быть выявлены заранее, а при внеплановой (экстренной) иммунизации - путем сбора анамнеза и ознакомления с поликлиническими записями или историей болезни. Во всех случаях должны быть приняты необходимые профилактические и лечебные меры, предупреждающие поствакцинальные осложнения. Реакции, обусловленные физиологическим взаимодействием организма и вакцинных антигенов В ответ на введение вакцины могут развиваться реакции, обусловленные физиологическим взаимодействием организма и вакцинных антигенов, которые в отличие от поствакцинальных осложнений не представляют угрозы для жизни и здоровья иммунизированного и свидетельствуют, как правило, об эффективности прививки. Возможность физиологических (нормальных) реакций на введение вакцинных антигенов предусмотрено в МРТУ (ТУ, фармакопейных статьях) к соответствующим препаратам, нежелательными являются сильные реакции, частота которых не должна превышать 1-2% от общего числа привитых. Интенсивность физиологических (нормальных) реакций на введение вакцины оценивается по показателям. Для физиологических вакцинных реакций характерна кратковременность (от нескольких часов до 1-2 суток), отсутствие клинических симптомов, удовлетворительное самочувствие привитого лица. Для выяснения характера вакцинального процесса педиатрической службой устанавливается ежедневное наблюдение за вакцинированным с активным привлечением для этой цели родителей. Данные о прививочных реакциях и других особенностях течения вакцинального периода регистрируется в карте профилактических прививок (ф. 63 у) и карте индивидуального развития ребенка (ф.112). В случае возникновения сильных реакций и осложнений, ребенок направляется в стационар, где должны быть выделены койки для госпитализации лиц с поствакцинальными осложнениями. Поствакцинальные осложнения Поствакцинальные осложнения разделяются на несколько групп. Осложнения, связанные с нарушением техники вакцинации. Нарушения стерильности приводят к нагноению в месте введения. Поверхностное подкожное введение адсорбированных вакцин может привести к возникновению асептического инфильтрата. Введение вакцины БЦЖ подкожно обычно ведет к развитию абсцесса и, возможно, лимфаденитов. Осложнения, связанные с введением высокой дозы препарата, могут быть обусловлены: превышением дозы вакцины; плохим перемешиванием сорбированного препарата; п/км введением вакцин, которые используют для профилактики ООИ (чума, туляремия), рассчитанных для накожной аппликации. Особую опасность представляет ошибочное введение препарата, т.к. при этом часто происходит нарушение техники вакцинации и введение его в большей (иногда в десятки раз) дозе, которая может быть причиной тяжелых токсикоаллергических реакций, возможно с летальным исходом. Небезопасны осложнения, связанные с нарушением температурного режима хранения МИБП. Профилактика этих осложнений прежде всего обеспечивается специальной подготовкой медицинского персонала, который проводит вакцинацию, поскольку упомянутые ошибки прежде всего делают случайно (временно) привлеченные к прививкам медицинские сестры. Осложнения, связанные с повышенной чувствительностью пациента к введенному препарату. Эта группа осложнений связана с наибольшей опасностью, поскольку прогнозировать их развитие у ребенка в большинстве случаев невозможно. В зависимости от вида вакцины патогенез этой группы осложнений может быть обусловлен: токсическим (фармакологическим) действием препарата (инактивированные вакцины); вакцинным инфекционным процессом (живые вакцины); сенсибилизацией; аутосенсибилизацией; влиянием на генетический аппарат клеток. Профилактика поствакцинальных осложнений. Эффективность и безопасность иммунопрофилактики зависит от качества используемых вакцин, состояния здоровья вакцинируемых, исходного уровня иммунитета и наличия сенсибилизации к вакцинам антигенам. Контроль за качеством применяемых вакцин предусматривает многоэтапное испытание препаратов с использованием лабораторных тестов оценки их стандартизации, безвредности и антигенной активности (иммуногенности). Эти методы применяются, в основном, специализированными НИИ, но не исключено их использование в практических лабораториях СЭС, так как они основаны на известных иммунологических реакциях (реакция пассивной гемаглютинации, реакция торможения гемаглютинации, реакция нейтрализации и др.) и предусматривают определение количественного содержания антигена или вирусных частиц в прививочной дозе вакцины. При использовании сорбированных препаратов (АКДС, АДС, АДС-М, АД, АС и др.) в разные сроки хранения, особенно при нарушении температурных режимов, необходимо определить процент сорбции антигенов путем титрации их в жидкой фазе (надосадочной жидкости). Чем выше величина десорбции, тем больше увеличивается реактогенность и снижается иммуногенность препарата. Основанием для выборочных исследований активности иммунопрепаратов является длительность хранения на складе (в пределах допустимых инструкциями сроков), отклонения температурных режимов в хранилище, данные о низкой иммуногенности применяемых вакцин или повышенной их реактогенности. О выявленных отклонениях в содержании антигенов (микробных клеток, вирусных частиц, анатоксинов) в прививочной дозе, по сравнению с МРТУ (ТУ, фармакопейной статьей), сообщается в головной по данной проблеме НИИ и Министерство Здравоохранения, одновременно с данными об иммуногенности исследуемого препарата. Вопрос о дальнейшем его использовании решается после переконтроля и заключения соответствующего НИИ. Однако, даже использование качественных вакцин без учета исходного уровня иммунитета и степени сенсибилизации к вакцинным антигенам, зачастую, не дает желаемого эффекта и представляет опасность для вакцинируемого человека. Трудность в решении вопроса о клинической безопасности вакцинации детей вынуждает педиатров отстранять от прививок до 50% этого контингента. Это препятствует созданию высокой прослойки в детских коллективах и увеличивает риск заболевания детей, не имеющих поствакцинального иммунитета. У взрослых нередко, по той или иной причине трудно установить прививочный анамнез и иммунизация осуществляется без его учета, что в одних случаях приводит к гипериммунизации и увеличивает риск поствакцинальных осложнений, а в других - наоборот, однократного введения вакцины недостаточно для выработки напряженного и продолжительного иммунитета. При решении вопросов безопасности иммунизации, особенно, когда речь идет об иммунизации детей групп риска (дети с поражением или подозрением на поражение ЦНС, дети склонные к различным аллергическим заболеваниям, часто и длительно болеющие, лица с местными и общими патологическими реакциями на прививки и поствакцинальными осложнениями в анамнезе), необходимо определение сенсибилизации к вакцинным антигенам в реакции иммунолейкоцитоза (РИЛ), или другим достоверным методом, позволяющим с высокой степенью достоверности определить риск поствакцинального осложнения. Если клинические симптомы позволяют заподозрить иммунодефицит, то для его подтверждения или исключения необходимо проведение иммунологических исследований, предусматривающих: Определение абсолютного и относительного числа лимфоцитов в периферической крови (клинический анализ крови). Определение абсолютного и относительного числа Т- и В-лимфоцитов крови. Определение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов. Определение фагоцитарной активности лейкоцитов. Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов G, А, М. Вышеуказанные показатели иммунного статуса позволяют выявить грубые дефекты в системе иммунитета, а также тип иммунодефицита (гуморальный, клеточный, комбинированный). Однако уточнение характера дефекта требует проведения дополнительных исследований, включающих определение количественных и функциональных характеристик субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, исследование эффективного звена иммунитета, изучение неспецифических факторов защиты и медиаторов иммунных реакций (комплемент, интерферон, лизоцим, пропердин, бетализины, групповые агглютинины, интерлейкины и др.). В случае выявления дефекта иммунной системы возможность иммунизации определяется индивидуально, в зависимости от типа и характера иммунодефицита, наличия клинических противопоказаний, в соответствии с рекомендациями врача-иммунолога, педиатра и невропатолога. Наиболее опасные для жизни поствакцинальные осложнения анафилактического типа возникают в первые часы после введения вакцинных и сывороточных препаратов. В более поздние сроки у привитых могут возникнуть прививочные реакции стрессового (общего) типа - от 5-6 часов, до 2-х суток и специфического характера. Последние развиваются обычно у привитых живыми вакцинами после истечения инкубационного периода: после вакцинации БЦЖ - 4-6 недель; ревакцинации БЦЖ - 2-4 недели; после иммунизации живой коревой вакциной - 6-11 дней; живой паротитной вакциной - 4-6 дней; живой полиомиелитной вакциной 2-3 дня. Во избежание поствакцинальных осложнений в обязательном порядке следует выполнять следующие профилактические мероприятия: - строго соблюдать правила проведения прививок, предусмотренные действующими приказами и инструкциями; - индивидуально подходить к каждому прививаемому (ознакомление с анамнезом, наследственностью, динамикой физического и психического развития, перенесенными заболеваниями, особенностями реакций на предыдущие прививки, наличием сенсибилизации к вакцинным, лекарственным, пищевым антигенам); - не назначать иммунизацию сразу же при поступлении ребенка в детский коллектив. Ребенок должен адаптироваться, по меньшей мере, в течение месяца; - не проводить иммунизацию непосредственно перед поступлением ребенка в детский коллектив; - наблюдать за привитыми детьми в поствакцинальном периоде; - оберегать детей в поствакцинальном периоде (до 1 месяца) от общения с инфекционными больными, переохлаждений и перегреваний, от тяжелых физических и психических нагрузок. Поствакцинальные осложнения учитываются в каждом отдельном случае, о чем составляется экстренное извещение в территориальную СЭС, при этом проводится расследование с участием эпидемиолога, педиатра или терапевта и узких специалистов (невропатолога, аллерголога, дерматолога, фтизиатра). При необходимости препарат, вызвавший поствакцинальное осложнение, изымается из общения. Материалы расследования направляются в Министерство здравоохранения Украины, в них приводятся исчерпывающие сведения о применяемом препарате, условиях его хранения и введения, о состоянии здоровья пострадавшего, о течении поствакцинального периода и заключении комиссии, проводившей расследование. Организация иммунопрофилактики. Проведение иммунизации на Украине регламентируется приказами Министерства здравоохранения Украины, инструкциями и методическими указаниями. Методическое руководство, контроль за прививками, снабжение иммунопрепаратами осуществляют СЭС, непосредственное проведение иммунизации - лечебно-профилактические учреждения. Мероприятия по организации и проведению иммунопрофилактики подразделяются на 3 периода: 1. подготовительный; 2. проведения иммунизации; 3. оценки эффективности профилактических прививок. Подготовительный период включает в себя следующие мероприятия: Получение точных сведений о численности и возрастном составе населения. Правильный учет детского населения состоит из: - проведение поквартальной (подворной) переписи детского населения на участках 2 раза в год; - систематического учета (между переписями) миграции детского населения путем регистрации новорожденных, а также вновь прибывших и выбывших детей; - учета детей в детских дошкольных учреждениях, школах и школах-интернатах, расположенных на территории обслуживания лечебно-профилактического учреждения. По окончании переписи списки детей сверяют с картами профилактических прививок (ф. 63 у) и индивидуальными картами развития ребенка (ф. 112 у и ф. 26 у), выявляет и ликвидирует расхождения, на неучтенных детей, заполняют соответствующие документы. Прививочную регистрацию новорожденных и прибывших осуществляют в специальных журналах. Карты профилактических прививок (ф. 63 у) на новорожденных и вновь прибывших заполняют медицинские сестры участка и передают в прививочную картотеку. Учет взрослого населения проводится по материалам местных советов, жилищных управлений, а также по предприятиям, расположенным на территории обслуживания данным лечебно- профилактическим учреждением. Полученные данные систематизируют и вносят в специальный журнал (ф. 64). Формирование плана профилактических прививок. План профилактических прививок на очередной месяц составляется на основании данных из карт профилактических прививок (ф. 63 у): - подлежащих очередным прививкам в соответствии с календарными сроками; - непривитых ранее в связи с медицинскими противопоказаниями или временным выбытием. Под руководством врача, ответственного за прививочную работу в лечебно-профилактическом учреждении, медсестра-картотетчица переносит в прививочные журналы (ф. 64 у) участков, детских учреждений и школ фамилии детей, подлежащих прививкам в планируемом месяце, с указанием даты проведения и вида прививки. Затем медсестра передает прививочные журналы для исполнения медработникам участков, детских учреждений и школ. В конце месяца, в фиксированные дни, медработники участков и детских учреждений возвращают прививочные журналы с зарегистрированными в них сведениями о выполненных прививках или причинах невыполнения. Планирование прививок взрослому населению проводят как по месту жительства, так и по месту работы. На каждый вид иммунизации заводят отдельный журнал или в одном журнале выделяют разделы для учета прививок против отдельных инфекций. Журналы учета профилактических прививок составляют для каждого участка, цеха (предприятия), населенного пункта. Организация и оборудование прививочных кабинетов. Постоянно действующий прививочный кабинет должен состоять из двух комнат (подготовительной и манипуляционной) и иметь следующее оборудование: холодильник для хранения вакцин - 1, медицинский шкаф для хранения медикаментов - 1, медицинский стол - 1, кушетка - 1, стулья - 4, кислородные подушки - 2, тономер - 1, термометры - 10, ножницы - 2, пинцеты - 6, стелизаторы - 4, биксы - 4, почкообразные лотки - 2, одноразовые шприцы с набором игл (туберкулиновые, на 1,0; 2,0; 5,0;10,0 мл) бифуркационные иглы в неограниченном количестве, а также набор материалов из расчета на 100 прививаемых: 15 мл спиртового раствора йода, 25 мл эфира, 50 мл спирта и 50 г ваты. Вакцины и сыворотки в необходимом для работы объеме лечебно-профилактическое учреждение получает из СЭС в соответствии с предварительно направленной заявкой на вакцинно-сывороточные препараты, составленной на основании плана проведения профилактических прививок. Кроме вышеуказанных материалов и препаратов для оказания первой помощи при возникновении поствакцинальных осложнений прививочный кабинет должен располагать следующим набором медикаментов: в ампулах - адреналин, эфедрин, атропин, пипольфен, супрастин, кофеин, кордиамин, лобелин; камфора, анальгин, мезатон, гидрокортизон, глюкоза, физиологический раствор, глюконат кальция, строфантин, новокаин; в таблеках - димедрол, супрастин, пипольфен, эуфиллин, эфедрин, преднизолон, амидопирин, сульфадемизин; в каплях - настойка валерианы, кордин; растворы: бриллиантовая зелень, перекись водорода, нашатырный спирт, марганцовый калий, этиловый спирт. Обучение персонала технике проведения иммунизации и наблюдения за иммунизированными. К проведению иммунизации допускается специально подготовленные медицинские работники, которые ознакомлены с наставлениями применению иммунопрепаратов, техникой их введения, реакциями на прививку, порядком оказания помощи при возникновении сильных реакций и осложнений. Функции врача прививочного кабинета (врач-иммунолог): - систематически наблюдает лиц с отягощенным анамнезом (по представлению участкового врача), и дает рекомендации по проведению им вакцинации; - участвует в работе иммунологической комиссии поликлинике в состав которой входят - зав. поликлиникой, врач-иммунолог, невропатолог, аллерголог (других специалистов привлекают на заседание комиссии по мере необходимости); - проводит первичный инструктаж по вопросам иммунизации всех медицинских работников, поступающих на работу в поликлинику, детские дошкольные учреждения и школы в районе обслуживания поликлиники; - организует и проводит плановую учебу по повышению квалификации медицинских работников поликлиники по вопросам специфической профилактики с приемом зачетов; - оказывает методическую помощь в составлении месячных планов проведения иммунопрофилактики по участкам, детским дошкольным учреждениям, школам; - контролирует работу медицинских сестер-вакцинаторов в поликлинике; - с целью контролю за привитостью детей периодически выходит в детские дошкольные учреждения и школы по графику, утвержденному главным врачом; - контролирует формирование прививочной картотеки; - контролирует полноту и качество проведения прививок лицам «групп риска»; - проводит ежемесячный и ежегодный анализ выполнения плана привитости по каждой инфекции; - участвует в расследовании причин и проводит анализ всех случаев поствакцинальных осложнений; - контролирует расход и хранение вакцинно-сывороточных препаратов; - проводит санитарно-просветительную работу среди населения. Функции медицинской сестры прививочного кабинета: - регулирует прием детей с различных участков поликлиники; - ведет регистрацию проконсультированных детей; - проверяет и подготавливает для врача медицинскую документацию лиц направленных в кабинет для консультации; - оформляет направления на консультацию к специалистам, лабораторные исследования, госпитализацию; - получает и хранит необходимые медикаменты, перевязочные средства, инструментарий; - проводит иммунизацию по назначениям участковых врачей и врача прививочного кабинета, обеспечивает передачу информации участковой службе о проведенных прививках. Функции медицинской сестры-картотетчицы: - формирует прививочную картотеку: заполняет карты профилактических прививок на всех лиц, обслуживаемых поликлиникой и посещающих детские учреждения и школы; распределяет прививочные карты по участкам, детским учреждениям, школам по видам прививок и срокам их проведения; - получает от медицинских сестер участков, детских дошкольных учреждений и школ сведения по изменению обслуживаемых контингентов (прибытие, выбытие, временные и постоянные медицинские ответы от прививок); - в карте профилактических прививок отражает проведение вакцинации или продление срока освобождения от прививок; - принимает участие в составлении планов прививок, передает данные на подлежащих иммунизации участковым врачам, а также врачам детских дошкольных учреждений и школ; - принимает отчеты о выполнении месячных планов прививок от медицинских сестер поликлинических участков, детских дошкольных учреждений и школ; - в конце каждого месяца обобщает данные о выполненных профилактических прививках и полученные сведения представляет врачу прививочного кабинета. Санитарно-просветительная работа. Проводится всеми медицинскими работниками с целью обеспечения полного и своевременного охвата населения профилактическими прививками и снижения заболеваемости вакциноуправляемыми инфекциями. |