Профилактика. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА. Специфическая профилактика инфекционных заболеваний
 Скачать 117.21 Kb.
|
|
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Специфическая профилактика -- это искусственное создание иммунитета у отдельных людей или популяционного иммунитета, хотя чаще всего эти задачи решаются параллельно. Различают активный и пассивный искусственный иммунитет. Первый создается с помощью вакцин, второй -- с помощью препаратов, содержащих антитела против какого-нибудь возбудителя. В основе специфической профилактики лежит стремление искусственно более или менее полноценно воспроизвести естественные процессы, происходящие в организме при борьбе с проникшим паразитом. Иначе говоря, специфическая профилактика имеет определенные ограничения: она не может быть использована при сифилисе, грибковых заболеваниях, гельминтозах и при некоторых других группах или отдельных нозоформах, в патогенезе которых защитная функция иммунитета или ничтожна, или отсутствует вовсе. При выборе стратегии и тактики использования специфической профилактики в современных условиях исходят из нескольких положений. 1.Чем активнее механизм передачи возбудителя, тем более показано применение средств специфической профилактики. При инфекциях, возбудители которых распространяются за счет особенно активной, практически не поддающейся контролю, воздушно-капельной передачи, действенным способом предотвратить распространение заболеваний среди населения или ограниченной популяции (детские, воинские коллективы и т. д.) является использование специфической профилактики. Если при каких-либо воздушно-капельных инфекциях существует эффективная защита за счет вакцинации, то говорят об «управляемых» с помощью средств специфической профилактики заболеваниях (корь, дифтерия и др.). Иногда из-под контроля могут выйти и другие механизмы передачи (при возникновении войн, других социальных бедствий и т.д.) В таких случаях также может возникнуть необходимость во всеобщей (или ограниченной какими-то коллективами) вакцинации. Очень часто из-за высокого риска заражения и невозможности контролировать вероятность. заражения людей широко используются прививки в природных очагах (клещевой энцефалит, туляремия и др.). 2.От специфической профилактики следует отказываться, если проблему борьбы с той или иной нозоформой можно решить (успешно решить) иными средствами. Вакцинация -- это введение чужеродного агента в организм, которое может привести к нежелательным побочным реакциям (неспецифическая болезненная реакция, которая иногда может быть тяжелой; аллергическая реакция; провоцирование имеющихся хроническихзаболеваний; при использовании вакцин, содержащих аттенуированного, т. е. ослабленного, но живого, возбудителя -- специфичная реакция и т. п.). Борьба с брюшным тифом в недавнем прошлом решалась с помощью вакцинации всего населения или каких-то групп (войска), однако сейчас заболеваемость снижена до невысоких уровней с помощью постепенного приведения водоснабжения в соответствие с существующими санитарно-гигиеническими требованиями -- необходимость в прививках отпала. 3.Необходимо вводить вакцинацию даже при невысокой заболеваемости (при невозможности активного вмешательства в эпидемический процесс иными средствами) против тех нозоформ, для которых характерно часто тяжелое течение болезни, отсутствуют эффективные средства лечения, однако они имеют высокую социальную значимость. Речь идет об оценке последствий заболеваемости: какова летальность, инвалидность, смертность, инвалидизация (показатель, характеризующий относительное число инвалидов среди населения). Инцидентность полиомиелита (имеются в виду тяжелые, паралитические формы, часто ведущие к смерти) в допрививочное время редко поднималась до показателя 10 на 100 тыс. населения. Однако высокая летальность, инвалидность заставили разработать и применять вакцину против этого заболевания. 4.Целесообразно по возможности сужать круг людей, подлежащих вакцинации, выявляя предельно точно группы риска. Такая система особенно результативна при зоонозных инфекциях. Прививкам подлежат только те группы населения, которые имеют непосредственную связь с животными (уход, выпас, лечение и т. д.) либо заняты переработкой животного сырья. При природно-очаговых заболеваниях прививаются лица, направляющиеся на работу или отдых в зону активно действующего очага. 5.При очень редко регистрируемых случаях заболеваний нозоформами, даже если они достаточно тяжелы и не всегда поддаются специфическому лечению, прививки предпочитают не проводить, поскольку нагружать организм огромного числа людей посторонними агентами, которые могут вызвать нежелательные реакции, из-за редчайших случаев заболеваний, часто выглядит нецелесообразным. Так, в предгорных и прилегающих к ним равнинных районах Северного Кавказа от Черного моря до Каспийского моря в отдельные годы регистрируются от одного до нескольких случаев Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ). Конечно, прививать все проживающее в этом регионе население против вируса КГЛ вряд ли целесообразно. Возможно, после более точного эпидемиологического картографирования местности возникнет необходимость разработки препарата и специфической профилактики ограниченного круга людей, находящегося в зоне действия точно установленного и очерченного природного очага (или нескольких таких изолированных очагов). Как уже сказано, специфическая профилактика (прежде всего вакцинация) может иметь две задачи: обеспечение индивидуальной защиты прививаемых и создание популяционного иммунитета. При зоонозных инфекциях (включая природно-очаговые), сапронозах (столбняк), выездах в регионы или страны, неблагополучные в отношении каких-либо заболеваний, специфическая профилактика имеет целью обеспечить исключительно индивидуальную защиту. При антропонозах, прежде всего при инфекциях, возбудитель которых передается воздушно-капельным путем, а также при активизации в результате действия каких-то неблагоприятных социальных факторов других механизмов передачи (войны -- возможная высокая заболеваемость сыпным тифом; неблагополучное водоснабжение -- высокий уровень заболеваемости вирусным гепатитом А и т. п.) специфическая профилактика должна обеспечить как индивидуальную защиту, так и формирование высокого уровня популяционного иммунитета. Хороший эффект после вакцинации определяется рядом условий. 1.Качественностью препарата (в данном случае имеется в виду не соблюдение режима и условий при производстве, транспортировке и хранении препарата -- это обязательно и, само собой разумеется, а его возможности создавать иммунитет за счет заложенных в нем биологических и химических свойств). Существует ряд очень эффективных, надежных вакцин. Например, эталоном высокоэффективных препаратов считаются вакцины против туляремии, желтой лихорадки, оспы. С другой стороны, есть препараты, которые не могут полностью удовлетворить запросы практики. Требуется поиск более эффективного препарата против коклюша, нуждаются в усовершенствовании вакцины против гриппа, холеры, брюшного тифа и некоторые другие. 2.Соблюдением режима (регламента) введения препаратов. Должна быть строгая дисциплина соблюдения сроков введения препаратов (возраст людей, подлежащих вакцинации, допустимые промежутки времени отдельными введениями препарата в курсе вакцинации и между вакцинацией и ревакцинациями). Выбор срока вакцинации определяется, если говорить о детях, -- которые, как известно, подлежат прививкам прежде всего, -- сложившейся эпидемической ситуацией. Подобран применительно к каждой нозоформе и установленный законодательством возраст подлежащих вакцинации детей, основанный на долгосрочной оценке эпидемической ситуации. Лишь при ухудшении эпидемической обстановки регламент может быть временно изменен -- вакцинируются дети более раннего возраста. Кроме того, при разработке регламента прививок обязательно учитывается возрастная особенность созревания иммунной системы детей в отношении конкретного возбудителя или его продуктов жизнедеятельности (экзотоксинов). Так, против кори вакцинируются дети в возрасте 1 год (эпидемическая ситуация заставила узаконить этот срок, хотя более полноценно иммунитет развивается при вакцинации детей, достигших возраста 1,5 года). Тем же законодательством предусмотрена при ухудшении эпидемической ситуации вакцинация детей 6-месячного возраста. В данном случае мы видим компромиссное решение с учетом значения обоих факторов. Против гепатита В и туберкулеза вакцинация проводится сразу или вскоре после рождения (в первую неделю жизни), против дифтерии, коклюша и столбняка -- через 3 мес после рождения и т. д. и т. п. Большинство препаратов специфической профилактики лишь имитируют естественный инфекционный процесс, поэтому вакцинация, как правило, не в состоянии обеспечить уровень, качество и продолжительность иммунитета, который формируется после болезни, т. е. он не равноценен тому, который защищает переболевших людей. Это заставляет, во-первых, подбирать самые большие переносимые дозировки препарата, а во-вторых, использовать часто систему неоднократного введения а, включая ревакцинацию. Проблема недостаточности (для получения хорошей иммунной реакции) переносимых дозировок и вынужденного неоднократного введения инактивированных и химических вакцин в какой-то степени решается, если используются препараты для подкожного применения, с помощью добавленных адъювантов (аджувантов). Адъюванты -- это индифферентные для организма адсорбенты (чаще всего используется гидроокись алюминия), которые в месте введения создают как бы депо вакцины и за счет медленной десорбции обеспечивают толерантность к достаточно большим дозировкам, а также длительное иммунизаторное раздражение, позволяющее сократить число инъекций как при вакцинации, так и ревакцинации. Не исключено, что положительное влияние адъювантов связано не только с явлениями адсорбции - десорбции. Ревакцинации за счет уже упомянутого бустер-эффекта приводят к быстрому нарастанию показателей иммунитета, причем до уровней, существенно превышающих те, которые формируются после первичной вакцинации. Система вакцинация -- ревакцинации часто обеспечивает более надежное формирование так называемого грунд- (основного) иммунитета, который за счет Т- и В-лимфоцитов памяти позволяет нередко защитить ранее привитого даже по прошествии длительного времени после вакцинации. 3. Высоким процентом охвата населения прививками, обеспечивающим надежный популяционный иммунитет. Это условие не имеет значения, если требуется защитить с помощью специфической профилактики людей, выезжающих в места, где складывается эпидемическое неблагополучие. Нет необходимости создавать популяционный иммунитет при зоонозных, в том числе природно-очаговых, инфекциях и сапронозах (столбняк). При этих группах заболеваний важно добиться полного охвата прививками людей, относящихся к группам риска. Популяционный иммунитет, как тормозной фактор развития эпидемического процесса, имеет значение при воздушно-капельных инфекциях или при других антропонозах, массовая заболеваемость которыми в связи с неблагоприятными социальными условиями приобретает угрожающий характер. Положительная роль популяционного иммунитета сказывается не только в том, что люди, имеющие искусственный иммунитет, имеют шанс не заболеть, но также и в том, что при Высокой степени популяционного иммунитета уменьшается риск заражения. Последнее объясняется уменьшением циркуляции возбудителя из-за невозможности или снижения вероятности формирования новых источников инфекции. Кроме того, в условиях достаточно напряженного, но не абсолютного популяционного иммунитета (устойчиво не 100% населения) из-за разреженности восприимчивых (или защищенных недостаточно) среди доминирующей иммунной части населения реальна вероятность вообще не встретиться с возбудителем, а при встрече -- заразиться дозами, недостаточными для развития болезни. Таким образом, популяционный иммунитет может в какой-то степени нейтрализовать недостаточную эффективность препарата на индивидуальном уровне. Иммунобиологические препараты. Виды вакцин Для создания искусственного активногоиммунитета используется несколько групп вакцин. Живые вакцины,которые содержат ослабленный (аттенуированный) штамм возбудителя. Надежное, генетически детерминированное ослабление подбирается чаще всего опытным путем при пассажах на искусственных питательных средах, на специально подобранных культурах клеток или на животных. Подбираются и условия культивирования, которые могут отличаться от обычных. Живые вакцины считаются одними из лучших -- они часто неплохо имитируют естественный инфекционный процесс, вызывая нередко формирование достаточно надежного иммунитета. Эти вакцины не дороги, ибо исходная дозировка препарата не велика (расчет на размножение вакцинного штамма в организме, что обеспечивает последующее энергичное и длительное воздействие на иммунную систему организма). К достоинствам живых вакцин должно быть отнесено и то, что кратность введения препаратов обычно не велика, не много вакцинаций, причем между вакцинацией и ревакцинацией предусматриваются достаточно большие сроки. К сожалению, вакцинные штаммы иногда, хотя и чрезвычайно редко, могут вызвать клинические формы специфического инфекционного процесса. В ряде случаев это ведет к отказу от применения живых вакцин в пользу убитых (инактивированных) или химических вакцин. В частности, ряд стран перешел на вакцинацию полиомиелита с помощью инактивированной вакцины, уступающей по эффективности живой. В работе, ориентированной на создание иммунитета с помощью живых вакцин, появились дополнительные возможности при использовании рекомбинантных процессов (обмена генетическим материалом), которые наблюдаются у некоторых возбудителей. В частности, этот прием применим при приготовлении живых вакцин против гриппа, поскольку геном вируса гриппа состоит из 8 не очень прочно сцепленных между собой фрагментов. При совместном культивировании диких и аттенуированных (ослабленных) штаммов за счет рекомбинантных явлений возможен обмен генетическим материалом (фрагментами генома). В настоящее время удается получить рекомбинантные штаммы (их именуют реассортантными вакцинными штаммами), в которых содержится два фрагмента генома диких штаммов, ответственных за формирование поверхностных Н- (гемагглютинин) и N- (нейраминидаза) антигенов. Эти антигены необходимы для формирования защитной иммунной реакции, специфичной в отношении диких штаммов вируса. Убитыe (инактивированные) вакциныимеют широкое распространение, поскольку они не вызывают специфической реакции, которая может развиться после введения живой вакцины. Однако, поскольку в убитых вакцинах содержится большое количество микробных тел (вирусных корпускул), нa введение препарата у привитого нередко развивается неспецифичная болезненная реакция, иногда достаточно тяжелая. Эта реакция изредка сопровождается обострением хронических заболеваний, что привело к необходимости разработки списка болезней (хронических патологических состояний), определяющих так называемые медицинские отводы от прививок. К сожалению, практика широкого использования системы медицинских отводов (часто без должных оснований) привела не только к росту числа людей, беззащитных в отношении некоторых болезней, причем весьма опасных (коклюш), но и к резкому снижению популяционного иммунитета. Режим инактивации подбирается таким образом, чтобы важнейшие антигенные компоненты возбудителя сохранились без каких-либо нарушений их химического строения, в том числе пространственной структуры, Используются щадящие физические и химические воздействия или их комбинации -- температура не более чем 56--58° С и другие физические агенты, в минимальных концентрациях формалин, фенол и другие вещества. Вакцинация убитыми (инактивированными) вакцинами относится к дорогостоящим мероприятиям, поскольку концентрация микроба в препарате, как уже упоминалось, должна быть высокой, кроме того -- и это главное -- для получения надежного иммунитета требуется вакцинация с многократным введением препарата и ревакцинации (иногда несколько) также с несколькими введениями препарата. Такая сложная система иммунизации создает множество трудностей в организации прививок и нередко приводит к нарушениям схем прививок, причем часто по объективным причинам (отъезд, болезнь и т. д.), а также из-за психологических барьеров со стороны прививаемых или их родственников. Несмотря на все недостатки убитые вакцины, поскольку исключаются специфичные реакции на возбудителя, занимают важное место в системе специфической профилактики. Химические вакцины.Идея использования химических вакцин (так называемых субъединичных) возникла на основании данных о том, что иммуногенными свойствами, т. е. свойствами вызывать защиту от возбудителя, обладают не все компоненты микробной клетки (вирусной корпускулы). В ней, наряду с антигенами, ответственными за формирование защиты организма, есть субстанции (антигены), которые к созданию иммунитета не имеют отношения, но ведут часто к неспецифичным болезненным реакциям (по существу, это балластные, не нужные, а иногда опасные компоненты). В настоящее время в практику вошла менингококковая химическая вакцина и некоторые другие. Иногда в убитые вакцины дополнительно вводятся некоторые химические компоненты, извлеченные из микроба, что усиливает иммуногенные свойства препарата. Разработаны и продолжают разрабатываться генноинженерные вакцины.При использовании принципов генной инженерии в геном безвредного микроба (кишечная палочка, дрожжи и др.) вводят и фиксируют ген, ответственный за формирование антигена, имеющего решающее значение в развитии иммунитета против возбудителя болезни, от которого был получен упомянутый ген (например, ген поверхностного антигена вируса гепатита В). Генная инженерия позволяет получить чистый антиген, т. е. это разновидность химической вакцины. Но на основе генной инженерии можно рассчитывать также на использование неопасных живых вакцин (безвредный микроб будет продуцировать необходимый для иммунизации антиген при вегетации в самом организме). При некоторых нозоформах в патогенезе заболевания решающее значение имеет поражение не от самой микробной клетки, а от продуктов ее жизнедеятельности -- экзотоксинов (дифтерия, столбняк, ботулизм, газовая гангрена). В связи с этим для профилактики таких заболеваний используются препараты, содержащие обезвреженный экзотоксин -- анатоксин. В системе специфической профилактики для упрощения иммунизации, в частности для уменьшения до минимума числа прививок, широко используются ассоциированные препараты,в которых содержатся антигены нескольких возбудителей. Созданы также ассоциированные вакцинные препараты из живых ослабленных возбудителей. Возможность эффективного использования ассоциированных препаратов была доказана во множестве экспериментов и в эпидемиологических опытах, она имеет и теоретическое обоснование: каждый введенный в организм антиген стимулирует деятельность только определенного клона лимфоцитов (у каждого антигена есть собственный клон, который интактен в отношении других антигенов). На том же основании возможна одновременная иммунизация различными препаратами. Специфическая профилактика организационно реализуется в виде плановых прививок и прививок по эпидемическим показаниям. Плановые прививки осуществляются в отношении ряда воздушно-капельных инфекций (дифтерия, коклюш, корь, паротит, краснуха, туберкулез), против столбняка, полиомиелита, вирусного гепатита В. Эти прививки проводят независимо от сложившейся в данный момент эпидемической ситуации, поскольку последняя может в любое время измениться в худшую сторону. Плановые прививки отдельным группам населения (группам риска) проводятся на основании местного законодательства против ряда зоонозных инфекций (в том числе природно-очаговых). По эпидемическим показаниям проводятся прививки против любых нозоформ (если существует вакцина), в том числе и против тех, борьба с которыми осуществляется с помощью плановой вакцинации. Для пассивнойиммунизации в настоящее время используются не нативные сыворотки людей и животных, а только те их фракции, которые содержат антитела (в основном -- гамма-глобулиновая фракция).В идеале желательно иметь чистые антитела. Препараты животного происхождения имеют чужеродные для человека белки, поэтому из-за высокого риска развития аллергических реакций от них вынужденно отказываются. В настоящее время число препаратов животного происхождения сведено к минимуму, лишь в тех случаях, когда надо иметь препараты с очень высокой концентрацией антител, пока приходится их использовать. В последнее время наметилась вполне разумная тенденция постепенного отказа от широкого применения пассивного иммунитета для профилактических целей. Это не исключает использование очищенных сывороточных препаратов с лечебной целью, в том числе введение специфичных гамма-глобулинов укушенным, возможно бешеным, животным и в природных очагах клещевого энцефалита -- лицам, у которых был обнаружен присосавшийся клещ. Хранение и применение иммунопрепаратов. Препараты, используемые для специфической профилактики, подразделяются на следующие группы: 1. Препараты, применяемые для активной иммунизации (вакцины, анатоксины); 2. Препараты, применяемые для пассивной иммунизации (сыворотки, иммуноглобулины). Формы выпуска иммунопрепаратов различные жидкости, таблетки, драже, порошки и т.д., однако условия хранения, как правило, одинаковые, если нет специальных указаний в наставлении. Хранят препараты в сухом, темном помещении или холодильнике при температуре +20С - +60С. Особого внимания при хранении и транспортировке требуют живые вакцины, которые приходят в негодность в течение нескольких часов под воздействием солнечного света или несоблюдении температурного режима. Препараты для активной иммунизации вводят в организм различными путями - накожно, подкожно, внутримышечно, перорально, и путем инстилляции (закапывания) в нос. Каждый из этих способов имеет определенные преимущества и недостатки. Наиболее простым является пероральное введение вакцин, однако этот метод эффективен только для иммунизации против полиомиелита и некоторых других кишечных инфекций; накожный метод (скарификацией) применяется при иммунизации против оспы, туляремии, сибирской язвы, но он менее точен, чем парентеральное введение препаратов. Парентеральная иммунизация проводится квалифицированным персоналом в условиях прививочного кабинета или манипуляционной с соблюдением всех правил асептики, антисептики обязательно одноразовым медицинским инструментом. |