Малкина Пых. Справочник по теории и методам оказания психологической помощи людям как непосредственно во время экстремаль ной ситуации, так и на отдаленных ее этапах
 Скачать 3.43 Mb.
|
|
Оценка риска самоубийства. Так называемая «оценка риска самоубийства» предлагает психологу/психотерапевту упорядоченный метод оценки суицидальной опасности, объединяющий и уравновешивающий достоверный клинический материал из анамнеза суицидента, данные относительно его заболевания и оценку психического состояния в настоящее время. Оценивая степень суицидального риска в настоящий момент и в перспективе, необходимо анализировать информацию о человеке с учетом перечисленных выше факторов и индикаторов. Основой для оценки суицидального риска является интервью с клиентом и последующий анализ позиций данного интервью. Сделанный вывод можно проверить, воспользовавшись шкалой оценки угрозы суицида (таблица 7.2.), разработанной Американской ассоциацией превенции суицидов. Шкала предназначена для экспресс-диагностики, поэтому, по возможности, все же лучше определять степень суицидального риска, используя детальный анализ состояния пациента, факторов и индикаторов суицидального риска. Таблица 7.2. Шкала оценки угрозы суицида (Ромек и др., 2004) Пол Мужской Возраст 12–24, 45 и выше Депрессия Депрессивные состояния в прошлом, депрессия в настоящее время Предыдущие попытки Да Зависимость от психоактивных веществ Да Потеря рационального мышления Иррациональное мышление, психотическое состояние Нехватка социальной поддержки Нет семьи, друзей, круга общения Конкретный план Время, место, способ Летальность данного способа исполнения Легкость его исполнения Отсутствие супруга (близкого человека) Одинокий, овдовевший, разведенный, живущий отдельно Пол Мужской Болезни Хроническое заболевание, сопровождающееся сильными болями и/или утратой трудоспособности, подвижности с плохим медицинским прогнозом ИТОГО ОЦЕНКА (количество отмеченных пунктов) 0–2 УРОВЕНЬ I Невысокая степень суицидального риска 1 3-4 УРОВЕНЬ II Средний уровень суицидального риска – необходимы интервенция и поддержка 5–6 УРОВЕНЬ III Высокая степень суицидального риска – необходима антисуицидальная интервенция 7–10 УРОВЕНЬ IV Очень высокая степень суицидального риска – требуется неотложная интервенция В работе (Молтсбергер, 2003) предлагается оценивать степень суицидального риска на основе пяти компонентов" 1) предшествующая попытка суицида; 2) суицидальная угроза; 3) оценки предшествовавших реакций суицидента на стресс, особенно на утраты, 4) оценки уязвимости суицидента к трем угрожающим жизни аффектам – одиночеству, презрению к себе и ярости; 5) оценки наличия и характера внешних ресурсов поддержки; 6) оценки возникновения и эмоциональной значимости фантазий о смерги и 7) оценки способности суицидента к проверке своих суждений реачьностью Как видно, отчасти эти компоненты дополняют пункты критерии выше шкалы Предшествующая попытка суицида. Как показывают исследования, совершенная ранее попытка самоубийства является мощным предиктором последующего ее завершения и доказательством намерений человека Большинство из попыток скорее являются «криком о помощи» или стремлением отложить решение невыносимой ситуации, чем проявлением прямого желания умереть. Тем не менее, почти у трети парасуицидентов отмечаются признаки депрессии, обусловленной критической ситуацией; у половины из них отмечаются расстройства невротического уровня. Некоторые превращают попытки в характерный стиль поведения, импульсивно возникающий в ответ на любую, даже незначительную, психотравматическую ситуацию. Разрешение кризиса у большинства приводит к снижению эмоциональных нарушений, враждебности и изоляции, повышению самооценки и улучшению отношений с окружением. Семьи парасуицидентов характеризуются так называемым «атомическим синдромом»: деструктивностью и хроническими конфликтами. Таким образом, эти люди отличаются множественностью проблем. В случае оказания помощи они часто сопротивляются или протестуют, далеко не всегда оставляют мысли о самоубийстве. Среди коррекционных подходов тут предпочтительнее когнитивно- бихевиоральный. Суицидальная угроза. Давний миф о том, что «говорящие о самоубийстве никогда не совершают его», как доказала практика, является не только ложным, но и опасным. Напротив, многие кончающие с собой люди говорят об этом, раскрывая свои будущие намерения. Вначале угроза является бессознательным или полуосознанным призывом о помощи и вмешательстве. Если не находится никого, действительно стремящегося помочь, то позднее человек может наметить время и выбрать способ самоубийства. Иногда индикаторы суицида могут быть невербальными. Приготовление к самоубийству зависит от особенностей личности и внешних обстоятельств. Оно состоит в том, что называется «приведением дел в порядок». Для одного человека это означает оформление завещания или пересмотр ценных бумаг. Для другого – длинные запоздалые письма или улаживание конфликтов с родными и близкими. Подросток принимается сентиментально раздаривать ценные личные вещи или расстается с предметами увлечений. Завершающие приготовления могут делаться достаточно быстро, после чего мгновенно следует суицид. Оценка реакций на стресс в прошлом. Особенности реакций суицидента на предшествовавшие стрессовые ситуации можно выяснить, изучая его личную историю. Особое внимание обращается на такие сложные моменты, как начало обучения в школе, подростковый возраст, разочарования в любви, работе или учебе, семейные конфликты, смерть родственников, друзей, детей или домашних животных, развод и другие душевные раны и утраты в анамнезе. Предполагается, что суицидент склонен преодолевать будущие трудности теми же путями, что и в прошлом (Шнейдман, 2001). При оценке этих особенностей поведения особый интерес вызывают прошлые попытки суицида, их причина, цели и степень тяжести. Кроме того, терапевту нужно узнать, кто или что является поддержкой для суицидента в трудные для него времена. Далее следует выяснить, был ли суицидент в прошлом подвержен депрессии и имеется ли у него склонность к утрате надежды при столкновении с трудностями, иными словами, склонен ли он к проявлению отчаяния. Самоубийство и серьезные попытки суицида в гораздо большей степени коррелируют с отчаянием, чем с депрессией. Жизненные ситуации, толкающие некоторых людей к самоубийству, как правило, не содержат в себе ничего необычного. Суициденты склонны преувеличивать размах и глубину проблем, в результате чего даже самые заурядные, ничтожные трудности воспринимаются ими как неразрешимые проблемы. Кроме того, эти люди крайне не уверены в собственных силах и считают себя неспособными справиться с трудностями. И наконец, они склонны проецировать результирующую картину собственного поражения в будущее. Иначе говоря, они демонстрируют все признаки когнитивной триады, а именно: преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего. Другая отличительная особенность суицидента заключается в гом, что смерть для него является приемлемым и даже желанным способом избавления от трудностей («Если бы я умер, я бы не мучился сейчас этими проблемами»). Оценка уязвимости к угрожающим жизни аффектам. По мнению Шнейдмана (Шнейдман, 2001), третьей чертой самоубийства, его главным стимулом, является невыносимая психическая (душевная) боль. Взрослые суициденты с недостаточностью саморегуляции рискуют утратить контроль над своими эмоциями в отсутствии внешнего вмешательства. Первым видом потенциально летальной боли является полное одиночество, субъективный эквивалент тотального эмоционального отвержения. Оно отличается от одиночества, воспринимаемого человеком как временное, смягченное воспоминаниями о любви и близости, при котором остается надежда на близость в будущем. В экстремальном одиночестве надежда отсутствует. Суицидент, охваченный им, чувствует, что любви не было никогда и никогда не будет, и он умирает. Появляется страх полного разрушения, тревога, переходящая в панику и ужас. Человек готов на все, чтобы избавиться от этого чувства. Второй вид психической боли – Презрение к себе. У суи-цидента, близкого к самоубийству, оно отличается от обычного гнева на себя не только количественно, но и качественно. Его субъективное переживание не просто вызывает дискомфорт; это чувство жжет, как огонь. Неспособность к переживанию собственной значимости отличается от ненависти к себе, хотя между этими чувствами есть сходство. Человек чувствует себя никчемным, ненужным и недостойным любви. Тем, кто несмотря ни на что, чувствует свою значимость, вынести жгучие муки совести гораздо легче. Человеку, переживающему никчемность, несомненно, сложнее устоять под натиском внутреннего нападения, поскольку он считает себя недостойным спасения. Смертоносная ярость является третьим видом оьасной психической боли. Суициденты справляются с обычным гневом, но при его перерастании в смертельную кенаи 1сть возникает опасность, что они направят ее против себя. Часто это случается, поскольку совесть отказывается терпеть подобное чувство и выносит человеку, испытывающему его, смертельный приговор, иногда – ради защиты жизни других людей. Такой человек чувствует ослабление своего контроля, он совершает суицид в страхе, что не удержится от убийства. Оценка внутренних и внешних ресурсов поддержки (средств решения проблем). Ресурсы суицидента – это те «сильные стороны» человека, которые служат основой его жизнестойкости и увеличивают вероятность преодолеть кризис с позитивным балансом. К внутренним ресурсам относятся: инстинкт самосохранения, интеллект, социальный опыт, коммуникативный потенциал, позитивный опыт решения проблем. Существует также три класса внешних ресурсов, помогающих суициденту в поддержке внутреннего баланса: значимые другие, работа и специфические аспекты Я. Чаше всего суициденты полагаются на других людей, чтобы чувствовать свою реальность, отдельность, испытывать относительное спокойствие и достаточную ценность. Утрата или угроза потери поддерживающего другого может вызвать взрыв одиночества, смертоносной ярости и презрения к себе. Иногда в обеспечении внутреннего равновесия суициден-ты не зависят от других людей. В этом случае источником их стабильности является работа. Третьим классом ресурсов поддержки являются ценные для человека аспекты его Я. Чаще всего ими являются какой-то аспект тела или функция организма – суицидент не воспринимает их как прочно связанными с другой, обесцененной частью своего Я. Важно не только выяснить, какой конкретный ресурс поддержки отказал или угрожает подвести суицидента, но и расспросить о наличии значимого человека, который желает его смерти. После самоубийства суицидента весьма часто обнаруживают, что кто- то из родственников игнорировал суицидальные угрозы или как-то иначе своим бездействием способствовал наступлению его смерти. В формулировке риска самоубийства можно выделить следующие основные моменты: определение, кто или что необходимо суициденту для продолжения жизни и является ли этот ресурс доступным, временно недоступным, безнадежно утраченным или имеется угроза его существованию. От отчаяния суицидента спасает доступность внешних ресурсов. Однако не менее важным является вопрос, способен ли он оценить эти ресурсы, схватиться за них и использовать, чтобы остаться в живых. Оценка фантазий о смерти. Следующим компонентом для определения риска самоубийства является оценка эмоциональной значимости фантазий о смерти. Предполагается, что когда суицидент говорит, что хочет «положить всему конец», он в действительности больше стремится к состоянию, похожему на глубокий сон. Сон вовсе не является смертью, но на протяжении тысячелетий люди имели склонность к отождествлению этих состояний. На бессознательном уровне бегство в смерть часто равнозначно эмиграции в другую страну, где все будет лучше. Следует выявить, изучить и оценить значение фантазий о путешествии и присоединении к кому-нибудь в загробной жизни. В случае их бредового характера или силы, свойственной бреду, существует опасность совершения самоубийства. При сильном стрессе суицидент может настолько переоценивать иллюзии, что они обретают силу бреда. Оценка способности суицидента к проверке своих суждений реальностью. Оценка способности к адекватной проверке своих суждений реальностью завершает оценку суицидальной опасности. Суициденты в глубокой депрессии иногда не способны оценить степень любви и заботы окружающих, а также своей ценности. В этих случаях следует не только выяснить доступность внешних ресурсов, но и способность понимания, что .они существуют и ими можно воспользоваться. У суицидентов, страдающих паранойей, также может наблюдаться серьезное нарушение проверки реальностью. Они убеждены, что любящие их люди на самом деле являются опасными предателями, желающими причинить им зло. В подобных случаях невозможно оценить реальную доступность помощи окружающих. Остановимся отдельно на специфике суицидов у подростков и пожилых людей. Суицидальное поведение у детей и подростков, имея сходство с действиями взрослых, отличается возрастным своеобразием. Детям характерна повышенная впечатлительность и внушаемость, способность ярко чувствовать и переживать, склонность к колебаниям настроения, слабость критики, эгоцентрическая устремленность, импульсивность в принятии решения. Нередки случаи, когда самоубийство детей и подростков вызывается гневом, протестом, злобой или желанием наказать себя и других. При переходе к подростковому возрасту возникает повышенная склонность к самоанализу, пессимистической оценке окружающего и своей личности. Эмоциональная нестабильность, часто ведущая к суициду, в настоящее время считается вариантом возрастного кризиса почти у четверти здоровых подростков (Моховиков, 2001а). Суицидальное поведение у подростков бывает демонстративным, аффективным и истинным. По другой классификации выделяют следующие типы суицидального поведения подростков: преднамеренное, неодолимое, амбивалентное, импульсивное и демонстративное (Кондрашенко, 1999). Подросток с любыми признаками суицидальной активности должен находиться под постоянным наблюдением взрослых, разумеется, это наблюдение должно быть неназойливым и тактичным. Основные мотивы суицидального поведения у детей и подростков (Моховиков, 2001а): 1. Переживание обиды, одиночества, отчужденности и непонимания. 2. Действительная или мнимая утрата любви родителей, неразделенное чувство и ревность. 3. Переживания, связанные со смертью, разводом или уходом родителей из семьи. 4. Чувства вины, стыда, оскорбленного самолюбия, самообвинения. 5. Боязнь позора, насмешек или унижения. t 6. Страх наказания, нежелание извиниться. 7. Любовные неудачи, сексуальные эксцессы, беременность. 8. Чувство мести, злобы, протеста; угроза или вымогательство. 9. Желание привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, избежать неприятных последствий, уйти от трудной ситуации. 10. Сочувствие или подражание товарищам, героям книг или фильмов («эффект Вертера»). К особенностям суицидального поведения в молодом возрасте относятся (Амбрумова, Жезлова, 1978): 1. Недостаточно адекватная оценка последствий аутоаг-рессивных действий. Понятие «смерть» в этом возрасте обычно воспринимается весьма абстрактно, как что-то временное, похожее на сон, не всегда связанное с собственной личностью. В отличие от взрослых, у детей и подростков отсутствуют четкие границы между истинной суицидальной попыткой и демонстративно-шантажирующим аутоагрессивным поступком. Это заставляет в практических целях все виды аутоагрессии у детей и подростков рассматривать как разновидности суицидального поведения. 2. Несерьезность, мимолетность и незначительность (с точки зрения взрослых) мотивов, которыми дети объясняют попытки самоубийства. Этим обусловлены трудности своевременного распознавания суицидальных тенденций и существенная частота неожиданных для окружающих случаев. 3. Наличие взаимосвязи попыток самоубийств детей и подростков с отклоняющимся поведением: побегами из дома, прогулами школы, ранним курением, мелкими правонарушениями, конфликтами с родителями, алкоголизацией, наркотизацией, сексуальными эксцессами и т.д. 4 В детском и подростковом возрасте возникновению суицидального поведения способствуют депрессивные состояния, которые проявляются иначе, чем у взрослых. Их сравнительная характеристика приведена в таблице 7.3. Таблица 7.3. Признаки депрессии у детей и подростков (Моховиков, 2001а) Дети Подростки Печальное настроение Печальное настроение Потеря свойственной детям энергии Чувство скуки Внешние проявления печали Чувство усталости Нарушения сна Нарушения сна Соматические жалобы Соматические жалобы Изменение аппетита или веса Неусидчивость, беспокойство Ухудшение успеваемости Фиксация внимания на мелочах Снижение интереса к обучению Чрезмерная эмоциональность Страх неудачи Замкнутость Чувство неполноценности Рассеянность внимания Негативная самооценка Агрессивное поведение Чувство «заслуженной отвергнугости» Непослушание Низкая фрустрационная толерантность Склонность к бунту Чрезмерная самокритичность Злоупотребление алкоголем или наркотиками Сниженная социализация, замкнутость Плохая успеваемость Агрессивное поведение, отреагирование в действиях Прогулы в школе Суицидальное поведение у пожилых. Самоубийства пожилых людей и стариков также имеют возрастные особенности. Пожилой возраст, как уже указывалось, является последним кризисом жизненного цикла, во время которого человек сталкивается со множеством потерь и с необходимостью постоянно приспосабливаться к ним при слабости адаптивных механизмов личности. Поэтому пожилые люди очень часто реагируют на утраты депрессивными состояниями. Основными факторами риска самоубийств в пожилом возрасте являются: (а) возраст и пол; (б) социальная изоляция; (в) семейное положение, переживание горя в настоящем, поддержка значимых людей; (г) предшествующие попытки суицида; (д) состояние физического и психического здоровья; (е) наличие окружения с аналогичными факторами риска, например в домах для престарелых. Депрессии у пожилых характеризуются: фатальностью, беспомощностью и безнадежностью. Сниженная самооценка способствует возникновению отвращения к себе, окружающим и жизни в целом. Беспомощность выражается в неспособности контролировать значимые события или как-либо шшять на них. С возрастом она усугубляется утратой работы, здоровья или семьи. Употребление алкоголя существенно усугубляет депрессию. Ее классические признаки – преобладание меланхолического настроения с колебаниями в течение дня – у пожилых встречаются реже. Депрессия часто скрывается за нарушениями сна, утратой жизненной энергии или отсутствием аппетита. В этом состоянии суицид является отчаянной попыткой, реакцией на психическую боль, безнадежность и невыносимые условия существования. Это доказывает анализ посмертных записок пожилых, в которых как преобладающий мотив самоубийства подчеркиваются безнадежность и «психическое истощение». Те, кто кончают с собой в этом возрасте, устали от жизни и оставшиеся силы тратят на то, чтобы, пусть и в смерти, остаться хозяевами собственной жизни. По этой причине парасуициды у пожилых встречаются редко, а методы самоубийств отличаются «запасом надежности» и повышенной жестокостью. Обобщая все сказанное выше, терапевтическими мишенями в работе с суицидальным клиентом являются: • проблемная ситуация; • негативный когнитивный стиль (выученная беспомощность, негативная триада); • установки, разрешающие суицидальные попытки; • саморазрушающее поведение (злоупотребление алкоголем, психоактивными веществами, самоизоляция, пассивность). В зависимости от преобладания того или иного компонента психологического смысла суицида важное значение в психотерапии имеют (Конончук, 1989): • изменение системы ценностей суицидента; • усиление роли антисуицидальных факторов с акцентом на ценности жизни как таковой; • самоактуализации Я; • выработка адекватных способов снятия напряжения в психотравмирующей ситуации; • уменьшение эмоциональной зависимости и ригидности; • формирование системы компенсаторных механизмов, направленных, в частности, на появление внутренней возможности отступления в субъективно непреодолимой ситуации. Во всех случаях необходимо усиливать рациональные стороны личности и подробно анализировать совместно с суи-цидентом глубинные механизмы его поступка. Немаловажная роль принадлежит также формированию адекватного отношения к смерти, изменению инфантильного подхода к данной проблеме. Терапевтические модели и методы подбираются индивидуально. Доказана эффективность при работе с проблемами суицидальных клиентов таких направлений психотерапии, как когнитивно-поведенческая, гештальт-терапия, психодрама, нейро- лингвистическое программирование, семейная терапия и ряд других, подробное описание которых приведено в главе 3 настоящего справочника. Терапевт должен понимать, что в ходе терапии возможны кратковременные обострения суицидальных желаний. Ему следует предупредить об этом клиента, особо оговорив, что внезапную вспышку суицидальных импульсов не нужно истолковывать как признак неуспешности терапии. Уже на ранних стадиях лечения необходимо представить клиенту различные стратегии, с помощью которых он мог бы противостоять внезапному возникновению или усилению суицидальных импульсов (Бек, 2003). Особенно велика опасность обострения суицидальных желаний у клиентов, совершивших попытку самоубийства до начала терапии, в этом случае даже мелкие житейские неурядицы могут привести к обострению аутоагрессивных намерений. Некоторые клиенты впадают в уныние, когда отмечают за собой возобновление суицидальных мыслей, и делают вывод о неэффективности терапии. Терапевт должен объяснить, что в этом событии заключено больше позитивного, чем негативного, ибо клиент приобретает возможность «проработать» свои суицидальные желания в терапевтической ситуации Психотерапевт должен быть доступен для клиента с высоким риском суицидального поведения в любое время. Если этот человек обратился в службу телефонной экстренной психологической помощи, ему предлагается звонить любому дежурному консультанту, так как все сотрудники должны быть проинформированы о сложившейся ситуации Частнопрактикующий консультант или психотерапевт обязан сообщить такому клиенту номер телефона, по которому он всегда сможет с ним связаться. |