Малкина Пых. Справочник по теории и методам оказания психологической помощи людям как непосредственно во время экстремаль ной ситуации, так и на отдаленных ее этапах
 Скачать 3.43 Mb.
|
|
7.4 КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ УЦЕЛЕВШИХ ПОСЛЕ САМОУБИЙСТВА В западной суицидологии понятие «уцелевшие после самоубийства» (англ. survivors) распространяется не только на пытавшихся покончить с собой, но чаще всего и на их родственников и близких, переживающих горе. Если последние обращаются за консультированием, то цель работы состоит в принятии и интеграции (Моховиков, 2001а). В процессе беседы с уцелевшими после самоубийства приходится сталкиваться со следующими темами и чувствами: 1. Вопрос «Почему?». Поиски ответов на этот вопрос вызывают тревогу и психическую боль. Потребность знать «правду» обычно приводит к двум заблуждениям: «Это случилось, потому что я сделал (или не сделал) что-то» или «Это произошло, так как кто-то сделал (или не сделал) что-то». У них появляется чувство вины, и в большинстве случаев требуется осознание различий между «виной» и «причиной смерти». 2. Сожаления. Часто клиент говорит: «Если бы я был добрее...» или «Если бы я сделал дтя него ...», и это может отражать действительность. Но дальше обязательно добавляет: «...то он, конечно, был бы жив». Это заключение, основанное на эмоциях, является ложным. Это может быть генерализацией, бесспорным доказательством своего краха как отца, брата или человека. Это приводит к аутоагрессивным мыслям и углубляет чувство стыда, становящегося хронической семейной проблемой. 3. Гнев. Переживание гнева, как и вины, является естественным, поскольку человек чувствует утрату. В случае самоубийства гнев связан не только с оставленностью, но и с отвержением со стороны того, кто покончил с собой, отказавшись от помощи. Этому немало способствуют посмертные письма с обвинениями, в которых нельзя оправдаться. Переживания сожаления, вины, гнева кажутся слишком разными, чтобы встречаться одновременно, и действительно, во многих классификациях стадий «реакции на острую потерю» разводятся во времени. Но подобное разделение относительно, ибо на разных этапах совладающего реагирования выходят на первый план разные грани единого, целостного, внутренне конфликтного переживания. Оно-то, в конечном итоге, и озвучивает фактический сценарий. «В моей смерти прошу никого не винить» может оказаться более тяжким обвинением, чем откровенный навет или посмертное сведение счетов с оставшимися. И консультанту принципиально важно иметь в виду, что индивидуальные карты переживаний клиента хоть и несут на себе отпечаток общих закономерностей, никогда не клишируют их. 4. Стигма. Лишь небольшое число уцелевших обходятся без стигмы и не страдают от клейма, оставленного суицидальной попыткой. Обычно клеймо возникает в силу инте- риоризации негативного отношения окружающих к случившемуся. Стигматизация приводит к тому, что уцелевшие, чувствуя себя «изгоями», отличающимися от других, еще больше изолируются от окружения. 5. Суицидальные намерения. Описанные эмоциональные переживания могут привести к мысли, что самоубийство является возможной альтернативой. Как показывают исследования, эти намерения возникают у уцелевших в 6 раз чаще, чем у переживающих горе вследствие других утрат. 6. Семья. Самоубийство всегда затрагивает семью как целое. В этой ситуации необходимы изменения и пересмотр отношений, но горе и отвержение этому мешают. Семья обладает мощными ресурсами психологической поддержки и интеграции и способна вынести из случившегося важный интеграционный урок, но может и разрушить себя. 7. Религиозные аспекты. Для некоторых клиентов эти аспекты являются особо болезненными. Они говорят о потере веры, гневе на Бога, ставят под сомнение свои духовные ценности, реорганизация которых является, тем не менее, важной частью их возвращения к реальности. Что следует делать консультанту в работе с уцелевшими после суицида: 1) быть принимающим и заботливым; 2) давать возможность неоднократно возвращаться к обсуждению печальных событий; 3) подчеркивать, что переживания являются естественными; 4) информировать о системах поддержки личности, например о группах самопомощи. Не следует: 1) Не следует принимать просьбы, которые вы не можете выполнить; 2) рационализировать события; 3) давать неисполнимые обещания; 4) делать замечания типа: «У вас есть еще дети», «Это была Божья воля», «Не стоит говорить об этом», «Это и без того давит на вас». 7.5 ПОДДЕРЖКА ДЛЯ КОНСУЛЬТАНТА Необходимо помнить, что те, кто решил оказать посильную поддержку (в том числе телефонные консультанты или другие помощники), во время работы могут испытывать эмоциональные реакции, осложняющие ситуацию, такие как (Моховиков, 2001а): а) паника («Я не в силах чем-либо помочь»), которую следует преодолеть, поскольку клиент ищет, с кем бы поговорить и кому бы доверить свои проблемы; присутствуя и оказывая помощь, консультант, возможно, устанавливает од-ну- единственную связь обратившегося с остальным миром; б) страх («Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?»), свидетельствующий о нежелании вести разговор или испытывать неприятные эмоции; каждый человек, в том числе и клиент, ответствен за сделанный им выбор, но консультант имеет реальную возможность помочь; в) фрустрация («Еще один длинный разговор, которого я не желал бы») из-за необходимости выполнять непосильную работу; опыт, однако, показывает, что помощь может быть оказана достаточно быстро; снизив интенсивность базисной суицидальной эмоции беспомощности – безнадежности, можно решить задачу первой помощи клиенту; г) гнев («Неужели можно быть- настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?»), который легко овладевает человеком, отражая беспомощность консультанта; осознание этой эмоции, несомненно, увеличивает степень свободы и позволяет эффективнее работать с клиентом; д) обида («Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня»), которая часто проявляется в отношении тех, чьи суицидальные угрозы не принимают всерьез, например молодежи; кроме того, человеку свойственно преуменьшать важность и силу чувств других, поскольку в противном случае это потребует адекватного собственного ответа. Следует принять в качестве исходной посылки, что чаще всего суицидальные угрозы являются криком о помощи, а не манипуляцией; е) внутренний конфликт («Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе остановить его»), который возникает из-за того, что выбор приходится делать консультанту; однако по сути перед выбором стоит клиент; у консультанта выбора (оказывать или не оказывать помощь) нет; ж) безвыходность («Эта ситуация безнадежна: как я могу заставить ее (его) захотеть жить?»), возникающая из-за обилия предъявленных клиентом проблем или сложных ситуаций, в которых консультанту нельзя потеряться – необходимо, выбрав главную, постараться изменить отношение клиента к ней; з) отречение («В такой ситуации я вел бы себя так же»), свидетельствующее о наличии у консультанта скрытых суицидальных тенденций; оно не отражает реальные факты, с которыми обратился клиент, а вытекает из скрытых намерений консультанта, нуждающихся в осознании в ходе суперви-зии. С учетом возникновения таких осложняющих реакций принципы консультирования суицидального абонента должны быть следующими: 1. Не впадать в панику. 2. Быть вежливым и открытым, принять клиента как личность. 3. Стимулировать беседу, не упуская никакую значимую информацию. 4. Тактично искать ситуации, в которых клиент любим или нужен. 5. Вести беседу так, как если бы консультант обладал неограниченным запасом времени. 6. Возрождать надежду и искать альтернативы суицида, возможности выхода. 7. Не проявлять даже тени отрицательных эмоций. 8. Позволить клиенту проявлять к себе жалость. 9. Суицидальное поведение следует рассматривать как просьбу о деятельной помощи. 10. Блокировать суицидальные действия, используя интервенцию 11. Быть уверенным, что предприняты все необходимые действия. 12. Обсудить беседу и свое состояние с супервизором. Кризисными службами также разработаны некоторые стратегии, направленные на преодоление беспокойства или негативных чувств, связанных со звонками суицидентов. В них входит: – групповая поддержка (например, команды единомышленников и пр.). Это – ответственность группы: оказать своим членам поддержку в трудное время. – совместная работа над конкретными случаями. Необходимо подчеркивать, что было сделано правильно, и рассмотреть альтернативные стратегии, которые в следующий раз могут оказаться более успешными. Такой обзор должен проходить в атмосфере поддержки и обучения (полезно прослушивать записи телефонных звонков с угрозой суицида). – знание всех сотрудников о стрессе, переживаемом консультантом, принявшим суицидальный звонок. Снизить этот стресс позволяет непродолжительный перерыв, например пока консультант оформляет звонок, а возможно, и освобождение от работы на короткое время. Руководитель известной в США клиники W. Menninger (1991) предлагает советы специалистам, работающим с потенциальными самоубийцами, и тем, кто страдает из-за самоубийства пациента. Мировоззренческие установки: • специалист не может нести ответственность за то, что говорит и делает пациент вне стен терапевтического кабинета; • самоубийство иногда происходит вопреки заботливому отношению; • нельзя предотвратить самоубийство, если пациент действительно принял такое решение Тактика при консультировании пациентов с суицидальными намерениями: • необходима бдительность и готовность к неудаче; • в рискованных случаях обязательно консультируйтесь с коллегами; • необходимо обсудить с коллегами самоубийство пациента как возможный вариант его выхода из кризиса. Следует помнить, что роль консультанта состоит в том, чтобы предостеречь пациента от самоубийства и помочь ему найти другие способы разрешения проблем. Как реагировать на самоубийство пациента: • исходите из того, что самоубийство всем причиняет боль; • вы обретаете важный опыт; • не удивляйтесь своему подавленному настроению, чувствам вины и злобы. Преодоление последствий самоубийства вашего пациента. • скорбь – естественная реакция, и все переживают тут нечто похожее; • говорите об этом и переживайте, но без излишнего самообвинения, • позвольте себе выговориться с коллегами, друзьями, в семье; • помните о годовщине горестного происшествия, чтобы вас не застиг врасплох звонок семьи погибшего. 7.6 ГРУППОВАЯ КРИЗИСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Работа с суицидальными клиентами может проводиться также в рамках групповой кризисной терапии. В качестве показаний для групповой кризисной тераяии выделяются следующие (Старшенбаум, Амбрумова, 1987). – наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации; – выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении значимых отно- шений взамен утраченных, необходимость создания жизненной опгимисчической перспекгивы, разработки и опробования новых способов адаптации; – готовность обсуждать свои проблемы, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактики его рецидива в будущем. Необходимо помнить, что в кризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов группы, поэтому окончательные показания для групповой терапии устанавливаются на основании наблюдения за поведением суициденга на первом групповом занятии и знакомства с его субъективными переживаниями, связанными с участием в группе. Для этого в ходе предварительной беседы с клиентом оговаривается что его первое участие в занятиях группы является пробным и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия. Размеры кризисной группы ограничиваются десятью участниками. В lpynny обычно включаются два клиента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному раскрытию и обсуждению ими своих суицидальных переживаний. Однако ситуация с тремя и более подобными клиентами в группе представляет собой трудноразрешимую проблему: они потребуют слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы и создадут тягостную пессимистическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других участников. Состав группы разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Групповые занятия проводятся до 5 раз в неделю и длятся 1,5–2 часа. С учетом того, что обычные сроки разрешения кризиса составляют 4–6 недель, курс групповой кризисной терапии равен в среднем одному месяцу. За такой срок может произойти сплочение группы на основе общих кризисных проблем. Общение участников группы вне занятий поощряется, в отличие от традиционной групповой терапии пограничных состояний, где оно обычно запрещается. Группа является открытой, т. е. еженедельно из нее выбывают, в связи с окончанием срока терапии, один-дча участника, и соответственно, она пополняется новыми. Открытость группы, создавая определенные трудности для сплоченности, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, участники, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших, помогают созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открыто-конечной группе более опытные клиенты обучают вновь поступивших участников приемам выхода из кризиса. Ориентированность групповой кризисной терапии на проблемы требует фокусирования занятия на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта в отличие от традиционной групповой психотерапии в известной мере является директивной. Психотерапевт в кризисной группе чаше прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем. На этапе кризисной поддержки важное значение придается эмоциональному включению суицидента в группу, что обеспечивает ему эмпатическую помощь членов группы, способствует ликвидации у него чувства безнадежности, а также представления об уникальности и непереносимости собственных переживаний. На первых занятиях клиент делится суицидальными переживаниями с другими членами группы, имеющими подобные переживания или столкнувшимися с ними в недавнем прошлом. В результате существенно облегчается отреагирование, что приводит к снижению аффективной напряженности. Актуализируются антисуицидальные факторы, что способствует мобилизации личностной защиты. Этап кризисного вмешательства посвящен поиску оптимального способа разрешения кризиса. В процессе проблемных дискуссий достигается распознание суицидентом своей неадаптивной установки, препятствующей использованию необходимых способов разрешения кризисной ситуации. Групповая терапия с суицидальными клиентами имеет преимущества по сравнению с индивидуальным кризисным вмешательством. Благодаря обмену жизненным опытом, происходящему между членами группы, репертуар навыков адаптации при групповой терапии становится богаче, чем при индивидуальной работе. В группе «товарищей по несчастью» суицидент лучше принимает советы партнеров по лечению и поддержанный ими активнее испытывает новые способы адаптации Группа дает суициденту возможность оказывать помощь другим участникам, ощущая при этом чувство компетентности и нужности, крайне ценное для преодоления кризиса. В фазе окончания терапии, на последнем занятии, суммируются достижения суицидента, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы. Сохранение контакта окончивших терапию клиентов друг с другом и с продолжающими работу в группе поощряется, в частности – их взаимопомощь. Для клиентов с чувством неполноценности, низкой самооценкой, составляющих значительную часть суицидентов, подобная возможность особенно важна для повышения уверенности в себе, она также помогает в будущем отказаться от чрезмерно зависимой позиции в межличностных отношениях. Следует отметить, что несмотря на ряд ценных возможностей помочь во время кризиса и снизить риск суицида в будущем, групповая форма работы существенно усложняет работу психотерапевга. Выраженная потребность кризисных клиентов в психологической поддержке может приводить к эмоциональной перегрузке психотерапевта, которому, кроме того, необходимо следить за индивидуальными кризисными ситуациями членов группы в условиях их частой смены, учитывать возможность незаметного негативного влияния клиентов друг на друга, предупреждать распространение в группе агрессивных и аутоагрессивных тенденций. Поэтому с целью уменьшить нагрузку практикуется совместное ведение кризисной группы с котерапевтом. В качестве примера программы групповой кризисной терапии мы предлагаем реориентационный тренинг, в задачи которого входит: исследование психологического смысла суицида для клиента, в том числе выяснение основных фру-стрированных потребностей, исследование жизненного стиля личности и реориентация, которая понимается как расширение спектра возможностей и поиск новых ориентиров в жизни. 7.7 РЕОРИЕНТАЦИОННЫЙ ТРЕНИНГ Данный реориентационный тренинг разработан на основе индивидуальной психологии Альфреда Адлера, теории оптимизма Мартина Селигмана и социально- когнитивной теории Джулиана Роттера. В основу тренинга положена идея эутим-ной терапии. Эутимная терапия – вид поведенческой психотерапии, ставящий своей целью развитие когнитивных и поведенческих стратегий получения удовольствия и достижения хорошего самочувствия (от греческого «eu», «euthenein» – хорошо, процветать). Наиболее часто используемым и хорошо себя зарекомендовавшим методом эутимной терапии служит на сегодняшний день «тренинг наслаждения» (Ромек, Ромек, 2003), материалы которого использованы в программе. Кроме того, использованы материалы книги Фопеля (2000). ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ АЛЬФРЕДА АДЛЕРА Адлерианская психология (индивидуальная психология) – теория личности и терапевтическая система, разработанная Альфредом Адлером, – рассматривает личность холи-стически как наделенную творчеством, ответственностью, стремящуюся к достижению целей в пределах своей области феноменологического опыта. В индивидуальной психологии утверждается, что иногда из-за чувства неполноценности стиль жизни бывает саморазрушительным. Индивид с «психопатологией» скорее утратил уверенность в себе, а не болен, и терапевтическая задача состоит в том, чтобы приободрить такого человека, активизировать его социальные интересы и посредством взаимоотношений, анализа и методов действий развить новый стиль жизни. Основные положения учения Альфреда Адлера (Кондратенко и др., 2001; Фрейджер, Фейдимен, 2001) включают следующие понятия: |