Малкина Пых. Справочник по теории и методам оказания психологической помощи людям как непосредственно во время экстремаль ной ситуации, так и на отдаленных ее этапах
 Скачать 3.43 Mb.
|
|
8.4 ТРЕНИНГ ПО КРАТКОСРОЧНОЙ ПОЗИТИВНОЙ ТЕРАПИИ Данный тренинг создан по материалам книги «Краткосрочная позитивная психотерапия» (Ахола, Фурман, 2000). Уже устоявшееся название – краткосрочная позитивная психотерапия – отечественное обозначение подхода, называемого в США терапией, фокусированной на решении (solution focused therapy) (Shazer, 1985; Kim Berg, 1991, 1992). В Финляндии пользуются названием «разговор о решении» (Furman, Ahola, 1992). Предлагаемая модель показана в широком диапазоне случаев, в том числе и при работе с утратой (горем). В концепции терапии, фокусированной на решении, подчеркивается, что чувство вины является деструктивным для психотерапии, а самообвинение и обвинение своих близких являются препятствием к сотрудничеству клиента и его близких с врачом, причиной низкой эффективности и длительности классической психотерапии. Поэтому психотерапевты, фокусированные на решении, принципиально не занимаются поиском причин дискомфорта своих клиентов, но лишь поиском и реализацией ресурсов для его преодоления. Основные постулаты и принципы психотерапии, фокусированной на решении. 1. Качество жизни – производное мировоззрения человека, его отношения к событиям. Психотерапевт в большинстве случаев не может изменить реальную жизнь клиента, но может изменить его мировоззрение. Человек не может освободиться от всех болезней и проблем, но способен сменить «черное» видение своей жизни и проблемы на более диалектичное. 2. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев неэффективна. Каждая проблема, каждый симптом имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса – путь к решению. 3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных клиентов и их семей. Упорное следование красивой концепции или догматизм терапевта может навязывать нереалистичные и неэффективные решения. Опыт и интуиция клиента, его семьи и терапевта закрепляют и подсказывают эффективные решения. Нет «сопротивляющихся» клиентов, есть концептуально или технически ригидные психотерапевты. 4. Анализ причин проблемы лучше не сочетать с самообвиняющими переживаниями клиента и обвинениями в адрес его близких. Более конструктивный подход – выявить и активизировать ресурсы для решения проблемы, имеющиеся у каждого клиента и его окружения. Вышеприведенные постулаты диктуют стратегические принципы: 1. Акцент на ресурсах и позитивной динамике проблемы. 2. Использование опыта, мировоззрения, интересов и эмоций клиента, характера симптома или проблемы. 3. Позитивистский подход: нетеоретическое, нестандарти-зированное видение проблемы, опора на субъективную «концепцию здоровья/болезни» клиента. 4. Экономичность и краткосрочность («то, что можно сделать малыми средствами, не делайте большими»). 5. Преимущественная ориентация на будущее клиента («прошлое уже не изменить, но оно несет в себе ресурсы для преодоления проблемы, настоящее уже существует, можно изменить лишь будущее»). 6. Сотрудничество и открытость, что подразумевает передачу ответственности за принятие решений клиенту. 7. Техническая пластичность и подстройка к конкретному клиенту. Цель краткосрочной психотерапии не в том, чтобы «проанализировать» проблему, а в том, чтобы найти продуктивные способы ее осмысления и практические подходы к ней. Традиционные психиатрические объяснения, включающие предположения о роли психологических факторов, личностных расстройствах, нарушениях или любых формах патологии в семье, не приветствуются. Либо они заменяются более приемлемыми объяснениями, либо вопрос о причине проблемы полностью игнорируется. Последовательность техник и упражнений и продвижение от техники к технике не являются жестко фиксированными. Приводимые техники не только способствуют продвижению в сторону решения; их подбор работает на создание необходимой атмосферы психотерапевтической сессии, столь важной для успеха. Излюбленный способ введения новой техники – это рассказ (часто довольно подробный) клиенту о случае из прошлой практики, о другом клиенте, успешно решившем проблему. Используются также притчи и истории из жизни, завершающиеся открытым вопросом: «Не происходит ли что-то подобное в вашем случае?». Эти рассказы, притчи, истории не должны звучать как утверждение «ваш случай аналогичен». Действительно, прямые аналогии редко удачны, такая подача техники стимулирует клиента подумать о своей ситуации непривычным образом. Надо подчеркнуть, что не существует также и жесткою соответствия техники и блока, сами техники могут комбинироваться. Приветствуются импровизации, опирающиеся на интуицию психотерапевта. Метод 1. «Работа с проблемой» ТЕХНИКА 1. «Придумывание имен и ярлыков» Термины, связанные с патологией, могут иметь ряд нежелательных последствий. Даже общие слова: «нарушение», «расстройство», «дисфункция» и «патология» – вызывают образ ненормальности и дефицита. Техника хороших наименований заключается в поиске такой формулировки, которая создает атмосферу надежды, позволяет смотреть на проблему как на нечто изменяющееся. Функция нового наименования – помочь людям избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционными названиями, и сосредоточиться больше на своем потенциале, чем на проблемах. Новое название должно стать трамплином для новых творческих решений проблемы и позволить клиенту стать активным в ее решении. Одно удачно выбранное новое наименование может одновременно облегчить разговор о проблеме и сыграть роль трамплина для новых творческих решений. Образцы вопросов: • Есть ли у вас какое-то «прозвище» (или кличка) для этой проблемы? • Может быть, начнем с того, что дадим проблеме симпатичное «оптимистическое» название. Чго бы это могло быть? • Как бы старое поколение, до того как появились психиатрия и психология, назвало проблему такого рода? • Да, можно было бы воспользоваться термином «слабое Эго». но если мы скажем «сильное Эго спит», не будет ли это означать то же самое, но при этом звучать симпатичнее? Следует подчеркнуть, что новое название проблемы не должно отрицать ее серьезности. Новое название не должно стать оправданием бездействия, оно должно быть приемлемым для всех термином, который дает возможность человеку активно включиться в решение проблемы. Такие возможности дает, например, замена биологического психиатрического ярлыка нормальными оборотами речи из повседневного языка. Так, слово «депрессия» используется, чтобы обозначить ситуацию, когда люди видят свою жизнь в пессимистическом свете и страдают от недостатка энергии для дел. Оно лишает уверенности в себе, приводит в уныние. Для описания этой ситуации можно применить выражения: «проводить инвентаризацию жизни», «собирать силы», «находиться в поиске смысла жизни», «чувство хандры», «скрытая радость» и т. д. Психотические симптомы могут называться фантазированием, грезами, необычными мыслями, общением с призраками, страхом перед смертью или можно сказать, что жизненный стиль этого клиента – «сидеть в углу» (в зависимости от характера текущей проблемы). Человек, который пьет слишком много, не должен называться алкоголиком. Стремясь к сотрудничеству с таким человеком, плодотворнее использовать более мягкие выражения, такие, как «чрезмерная выпивка». Иногда подходят юмористические альтернативы: так, можно предложить, что этого человека «грызет червь пьянства». Еще один пример – когда клиенты и профессионалы разговаривают, используя такой ярлык, как «базовая тревога». Он отсылает к психоаналитическому представлению о том, что проблемы имеют свое происхождение в ранних взаимоотношениях между ребенком и осуществляющим уход взрослым, обычно матерью. В подтексте подразумевается вина матери и предполагается, что проблема глубокая. Иногда полезнее заменить этот тяжелый термин чем-то полегче. Однако спорить со специалистами, употреблявшими диагностические термины, нелегко. В таких случаях юмор адекватнее, чем старание быть рассудительным. Вместо слов: «Я не вижу толку называть состояние этого ребенка – базовой тревогой», может быть, лучше сказать: «Отлично, люди с таким диагнозом особенно хорошо разрешают свои проблемы», или: «Это то же самое, что у меня». (Напомним, что юмор – явление контекстуальное.) Не всегда клиент способен сразу изменить «выстраданное» название, которое он носил с собой долгое время. Тогда можно ограничиться тем, чтобы проблема получила какое-то имя или симпатичное прозвище. В начале терапии стоит обратить внимание на то, что уже делалось клиентом или другими профессионалами для решения проблемы. Это поможет не повторять ошибок и не летать снова то, что уже когда-то не сработало. ТЕХНИКА 2. «Работа с визитером» Встречаются случаи, когда начальная картина проблемы отсутствует: «Нет у меня никаких проблем. И вообще, хочу, чтоб все от меня отстали!» Это категория клиентов, которые вступили в контакт с психотерапевтом по инициативе или настоянию членов семьи и других социальных институтов. Их стремление отметиться, нанести визит, с тем чтобы, например, сказать потом жене: «Я был у доктора, как ты хотела. Твой доктор ничего в этом не понимает». Общий подход к установлению контакта с подобным клиентом и описан в технике работы с визитером. Суть ее – в работе через третье лицо, когда психотерапевт занимает метапозицию и исследует ситуацию, не отождествляясь ни с позицией клиента, ни с позицией другой стороны. Образцы вопросов: • Чья была идея, что вам нужно прийти сюда? • Что заставляет N думать, что вам надо сюда прийти? • Что должно произойти, чтобы N оставил вас в покое? • Что, по мнению N, вам необходимо делать по-другому? • Как вы полагаете, что N скажет о том, в чем заключается польза от вашего визита ко мне? Еще один тип отношений с клиентом – когда тот видит себя в роли невинного постороннего или жертвы. Этот кли-ент-«жалобщик» охотно рассказывает о том, какую боль ему причиняют, но не делает никакой попытки разрешить проблему. Ответственность за решение возлагается на людей, которые, по мнению клиента, породили проблему. Такие клиенты, в отличие от «визитеров», охотно предоставляют информацию и видят в психотерапевте союзника. В такие моменты слишком рано начинать говорить о его вкладе в проблему. Пока клиент не достигнет точки, где он видит себя участником решения, следует относиться с сочувствием к его трудному положению и благодарить за предоставление информации. Лучше всего – принять его сторону, проявить сочувствие, подчеркивать любые его положительные действия, но упорно концентрироваться на чем-то, что он должен делать по-другому, чтобы найти решение. ТЕХНИКА 3. «Исследование взаимосвязи проблем» Зачастую клиент предъявляет сразу несколько проблем, подразумевая, что одна влечет за собой другую, а наличие третьей делает неразрешимыми первые две. Клиенты, как и все люди, являются «природными психологами» и склонны совершать типичные атрибутивные ошибки, например: «после этого – значит, по причине этого». В действительности установление точного типа причинной взаимосвязи – отнюдь не простая задача и для профессионала. Наличие нескольких проблем ставит перед психотерапевтом вопрос: что ему следует думать о связи между несколькими проблемами? Связаны ли они друг с другом, и если это так, то что причина, а что – следствие? Может быть, все эти проблемы должны рассматриваться как симптомы другой, лежащей в их основании, основной проблемы, которую еще предстоит обнаружить? Может быть, что каждая из проблем не зависима от остальных и не связана с ними? Когда психотерапевт чувствует подавленность нагромождением проблем, у него возникает тенденция искать оправдание своей неудаче, и клиент получает соответствующие характеристики: «неперспективен для работы», «отсутствует мотивация», «оказывает сопротивление» и т. д. Альтернатива такому списку проблем – план необходимых действий, нацеленный на постепенные малые изменения, отсекающие проблему за проблемой. Вместо списка того, что «неправильно у клиента» – карта, позволяющая определить, куда хочет попасть клиент (и психотерапевт). Если во время консультации у профессионала всплывают несколько проблем, то попытка найти их взаимосвязь может помешать клиенту сохранять свой оптимизм и творческий подход. Наличие «клубка» проблем вносит оттенок безысходности. Предпринимать шаги по расследованию действительного характера их взаимосвязи – занятие трудоемкое, а результат не всегда соответствует затраченным усилиям. С точки зрения продвижения к решению плодотворнее принять в качестве рабочей гипотезы, что названные проблемы случайно сосуществуют у одного человека, будучи независимыми друг от друга. В конечном итоге часто невозможно сказать наверняка, вызывается данная проблема другой проблемой или нет. Однако, с прагматической точки зрения, полезнее предположить, что нет необходимости в установлении какой-либо причинно- следственной связи между двумя проблемами. Это позволяет концентрировать внимание скорее на фактической жалобе, чем на предполагаемой, гипотетически лежащей в основании других проблеме. Сотрудничество в разрешении предъявленной проблемы может быть позитивным опытом, который вдобавок благоприятно отражается на других проблемах. Когда существует множество затруднений, взгляд на каждую из них как на независимый элемент со своей собственной жизнью позволяет клиенту понять, что прогресс в работе над одной проблемой может помочь в решении другой. При подходе к проблемам с позиции терапии, ориентированной на решение, лучше не предписывать причинно-следственных связей разным проблемам клиента. Образцы вопросов: • У вас, по всей видимости, одновременно несколько проблем. Согласны ли вы, если мы сперва сфокусируемся на этой и рассмотрим другие позже, если в этом будет необходимость? • Вы упомянули несколько проблем. Какую из них вы * хотели бы разрешить в первую очередь? • Возможно, разрешение какой-то одной из ваш) х проблем окажет положительный эффект на остальное. Какая, по-вашему, наиболее перспективна в это\' отношении? • Известен ли вам древний вопрос о курице и яйце? Считаете ли вы, что он применим к вашим проблемам 9 • Вы назвали несколько проблем Какая из них больше всех научила вас чему-то? Можете ли вы применить то, чему научились благодаря этой проблеме, для решения некоторых других? Иногда психотерапевт и клиент не согласны по поводу причинно-следственных связей, касающихся проблем клиента. В таком случае психотерапевт должен либо принять точку зрения клиента, либо, если это невозможно, открыто обсудить разногласия и возможные последствия такого расхождения. Когда причинно-следственные связи между двумя проблемами отрицаются или игнорируются, идеи по решению проблемы появляются легче и свободнее. Другой подход к ситуациям, когда имеются две предположительно связанные проблемы, – в том, чтобы поменять местами причину и следствие. Такой переворот причинных отношений «вверх дном» – это способ обнаружить абсолютно новые пути в обращении с проблемами. Еще один способ связать две проблемы друг с другом – посмотреть, как решение одной способствует решению другой. Можно предложить план, в котором одна проблема используется в решении другой. В заключение, обобщая все случаи, когда имеется несколько проблем, следует отметить, что каждый определенный взгляд на взаимосвязь между проблемами влияет на достижение желаемого изменения. ТЕХНИКА 4. «Проблема как друг» Когда мы страдаем от проблемы, мы обычно смотрим на нее как на врага, на несчастье, которое приносит только горе. Однако позже мы иногда в состоянии увидеть, что проблема, помимо немалых страданий, одновременно в чем-то помогла нам, но в то время это не было понятно. Проблемы могут быть нам полезны, облегчая разрешение других проблем или научая нас чему-то ценному, чего бы мы иначе не узнали. Образцы вопросов: • Существует поговорка: «Нет худа без добра». Применимо ли это в какой-то мере к вашей проблеме? • Многие думают, что проблемы и страдания не напрасны. А что думаете вы? • Возможно, эта проблема научила вас чему-то важному о жизни, о себе или о других людях – что это было в вашем случае? • Знаете, иногда невозможно сразу понять, чему человека научили проблемы, это происходит значительно позже. Представим себе, что через несколько лет мы встретимся и я задаю вам этот вопрос. Как вы думаете, что бы вы ответили? • Представим себе, что в один прекрасный день, когда у вас будут дети или внуки, вы захотите научить их чему-то важному о жизни, чему научили в свое время вас эти самые проблемы. О чем бы вы им сказали? С точки зрения позитивной психотерапии, попытка разрешить проблему всегда зависит от того, как человек ее определяет и объясняет. Изменение концепции проблемы может коренным образом изменить способ, которым человек пытается ее решить. Согласно такой точке зрения, тот, кто оказывает помощь, должен направить разговор в русло не столько проблемы^ сколько ресурсов и решения. Разговор о разрешении проблемы создает у людей приятный опыт, который превращает проблему в вызов, поощряет оптимизм, развивает сотрудничество, стимулирует творческие способности и, прежде всего, помогает клиенту сохранить свое достоинство. Метод 2. «Работа с целью» При работе с проблемой надо быть осторожнее с вопросами, направленными на углубление в проблему, на поиск ее причин. Такие вопросы приводят к выявлению двух мнений – клиента и профессионала. И эти мнения, иногда в скрытом виде, а иногда – в явном, в виде спора, вступают в столкновение. В таком случае это соперничество, где профессионал выступает с позиций авторитета (науки, профессиональных достижений, как успешный человек). Следует избегать позиции «старшего» в отношениях с клиентом и ситуации соперничества. Альтернативой являются вопросы, направляющие разговор к будущим целям. Разговор о цели автоматически ориентирует на будущее. Следует стремиться перевести проблему в цель. Зачастую клиенты формулируют цель обобщенно. В этих случаях надо помочь конкретизировать цель, например с помощью техники «знаки улучшения». ТЕХНИКА 1. «Знаки улучшения» Образцы вопросов: • Давайте вообразим, что произошло чудо – и вдруг в один прекрасный день проблема исчезла. По каким признакам вы заметили бы, что ее больше нет? • Как могут другие люди заметить, что произошла перемена? ТЕХНИКА 2. «Оценка по шкале» Вычерчивается 10-балльная шкала, где 10 баллов соответствуют идеалу, а 1 – наихудшее положение дел. Клиента просят отметить на шкале его сегодняшнюю ситуацию, а затем описать, что изменится в жизни, если произойдет сдвиг на один балл вправо. Следует не ограничиваться пометками на бумаге или доске, а проговорить вслух, что означает данная оценка. Техника оценки по шкале индуцирует идею продвижения «со ступеньки на ступеньку». В краткосрочной позитивной психотерапии считается, что единственный перспективный вопрос, о котором следует говорить с клиентом, это – как он представляет свое будущее без проблемы. Создание положительных фантазий о будущем имеет много ценного. Разговор о надеждах порождает оптимизм. Он также помогает людям ставить перед собой конкретные цели, что является предпосылкой изменения. Положительные представления о будущем способны изменить взгляд на настоящее и прошлое. Когда впереди хорошее, человек автоматически начинают смотреть на свои трудности в настоящем как на переходную фазу, а не как на бесконечную мучительную ситуацию. Мечта о позитивном будущем также проливает новый свет на прошлые и настоящие проблемы. Из бессмысленных страданий они превращаются в трудности, которые в конечном счете содействуют достижению цели. Фантазии о будущем также помогают размышлять о возможных способах решения проблем, замечать изменения, которые уже происходят, и понимать, как разные люди могли бы способствовать осуществлению желаемого результата. В технике |