Малкина Пых. Справочник по теории и методам оказания психологической помощи людям как непосредственно во время экстремаль ной ситуации, так и на отдаленных ее этапах
 Скачать 3.43 Mb.
|
|
ГЛАВА 9 ВТОРИЧНАЯ ТРАВМА Вторичная травма, или «вторичный травматический стресс» (Secondary Traumatic Stress – STS), – это изменения во внутреннем опыте терапевта, которые возникают в результате его эмпатической вовлеченности в отношения с клиентом, переживающим травматическое состояние. Специалист не может избежать вторичной травмы, так как для того, чтобы помочь клиенту, он должен сопереживать его страданию, а это сопереживание создает условия для вторичной травма-тизации. Еще одним важным фактором вторичной травмати-зации является невозможность быстрых изменений. Консультанты постоянно сталкиваются в своей практике с клиентами, пережившими то или иное травматическое событие: от сексуального насилия в семье до стихийных бедствий, – и работа с ними включает в себя помощь в рассказе о травматических событиях, предоставление возможности выразить негативные чувства и переживания и стремление облегчить их воздействие. В то же время, работая с человеком, переживающим невыносимые страдания, специалист испытывает огромное желание как можно скорее облегчить его боль. Когда это не получается, возникает чувство разочарования и собственного бессилия, что усиливает разрушительное действие вторичной травмы (Ильина, Соловейчик, 2002). 9.1 СИНДРОМ ВЫГОРАНИЯ И ВТОРИЧНАЯ ТРАВМА Вторичный травматический стресс связан с так называемым «синдромом выгорания», хотя и не является его полным аналогом. Тем не менее, и то, и другое состояния (1) имеют тенденцию к накапливанию и (2) приводят к похожим результатам: бессоннице, депрессии и нарушению коммуникации с семьей и значимыми людьми. Различия между ними лежат главным образом в причинах возникновения этих состояний: в то время как STS чаще всего возникает как вторичная реакция на эмпатическое сопереживание клиентам с травматическими или проблемными ситуациями, синдром выгорания может возникать при работе с любыми клиентами (O'Halloran, Linton, 2000). Также считается, что синдром выгорания проявляется постепенно (накопленный стресс), в то время как вторичная травма может наступить внезапно и безо всякого предупреждения (Figley, 1995) Несколько основных симптомов вторичного травматического стресса очень напоминают классические симптомы ПТСР: (1) повторное переживание травматического события в сновидениях или воспоминаниях; (2) избегание ситуаций, мыслей и впечатлений, так или иначе связанных с травматической ситуацией, и как результат – прекращение определенных видов занятий; (3) постоянное возбуждение, расстройство сна, трудности концентрации внимания и т.п. По времени эти симптомы возникают непосредственно после столкновения с травмирующим событием, и их наличие считается естественным в течение 30 дней после стресса – или признаком вторичного травматического стрессового расстройства (STS Disorder), если продолжаются дольше (Stamni; 1999). Рассмотрим признаки и специфику, во-первых, синдрома выгорания, а затем – вторичной травмы. Термин «сгорание», или «выгорание» (burnout), был введен в практику американским психологом Фройденбергером в 1974, году для характеристики психологического состояния здоровых людей, которые находятся в интенсивном и тесном общении с клиентами в атмосфере эмоционального перенапряжения при оказании профессиональной помощи. Это люди, работающие в системе «человек – человек»: врачи, священники, юристы, социальные работники, и особенно – психиатры, психотерапевты, психологи. В своей деятельности они вынуждены постоянно сталкиваться с негативными эмоциональными переживаниями клиентов (пациентов) и непроизвольно вовлекаются в них, в силу чего испытывают повышенное эмоциональное напряжение. Синдром выгорания был определен Фройденбергером как «поражение, истощение или износ, происходящий в человеке вследствие резко завышенных требований к собственным ресурсам и силам» (Freudenberger, 1974). Другое определение рассматривает выгорание как «состояние, в котором человек не ожидает вознаграждения от выполняемой работы, но напротив – ожидает наказания, что происходит в результате недостатка мотивации и контролируемых результатов или вследствие недостаточной компетенции» (Meir, 1983). В соответствии с методикой исследования синдрома выгорания выделяются три основных симптома: эмоциональное истощение, деперсонализация и недостаток чувства личного достижения (Maslach, 1993; Maslach et ah, 1996; Slavicki, Cooley, 1982). Под эмоциональным истощением понимается чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой. Деперсонализация предполагает циничное отношение к труду и объектам своего труда. В частности, в социальной сфере деперсонализация – это бесчувственное, негуманное отношение к клиентам, приходящим для лечения, консультации, получения образования и других социальных услуг. Клиенты воспринимаются не как живые люди, а все их проблемы и беды, с которыми они приходят к профессионалу, кажутся последнему благом для них. Наконец, редукция профессиональных достижений – возникновение у работника чувства некомпетентности в своей профессиональной сфере, осознание неуспеха в ней. Исследования последних лет несколько модифицировали понятие «выгорания» и его структуры. Психическое выгорание теперь понимается как профессиональный кризис, связанный с работой в целом, а не только с профессиональными межличностными взаимоотношениями. Такое понимание несколько видоизменило и его основные компоненты: эмоциональное истощение; деперсонализация; профессиональная эффективность. С этих позиций понятие деперсонализации имеет более широкое значение и означает отрицательное отношение не только к клиентам, но и к труду и его предмету в целом (Maslach, Letter, 1997). Исследователи указывают на специфические отношения к собственно работе, в том числе и работе консультанта, которые приводят к появлению синдрома выгорания. К числу таких установок относятся: (1) тотальное посвящение себя работе, когда работа фактически становится заменителем нормальной социальной жизни профессионала; (2) иллюзия грандиозности выполняемой работы, которая служит «подпоркой» для самооценки. В результате когда профессионал видит, что это не приводит к желаемым результатам и работа не дает чувства значимости и ценности, которого ему не хватает, появляется синдром выгорания (Maslach-Pines, 2001). Дополнительными причинами могут стать ролевые конфликты и профессиональная неопределенность, выражающаяся, в том числе, в отсутствии четких должностных инструкций. Таким образом, в самом общем виде синдром выгорания можно определить как неадаптивную реакцию на профессиональный стресс. В зарубежной литературе существует множество описаний синдрома. Выделяя основное, можно сказать, что «выгорание» характеризуется состоянием хронической усталости, эмоционального истощения, опустошенности. Появляются трудности концентрации, снижается продуктивность работы. Нарушаются отношения с окружающими – отмечаются чрезмерная обидчивость, чувствительность к критике, частые конфликты. Если вовремя не помочь себе, описанные симптомы могут усугубляться и проявиться уже на физическом уровне в форме снижения иммунитета к болезням, повышенного травматизма. Выгорание также описано как сочетание физической и эмоциональной усталости. Это неадаптивная реакция на стрессовую ситуацию на работе, отражающая неспособность справиться с внутренним и внешним давлением условий профессиональной деятельности. Таким образом, эмоциональное выгорание – это большая неоднородная группа особых психологических состояний, которые развиваются у здоровых людей в условиях эмоционального перенапряжения, в частности – при оказании психотерапевтической и психологической помощи. Описаны следующие проявления эмоционального выгорания среди консультантов: • астенизация – чувство постоянной усталости, утомляемости, нервного истощения; • сниженный фон настроения с легко возникающей тревожностью; • чувство незавершенности контакта, виновности; • нарушение режима сна и бодрствования, что, помимо всего, иногда связано с суточным режимом работы, с работой по ночам; • психосоматические реакции, чаше со стороны сердечно-сосудистой системы, головные боли, неприятные ощущения в области сердца, колебания артериального давления, реже – со стороны желудочно-кишечного тракта, неврологические расстройства, в частности описаны нарушения по типу поясничного радикулита. У консультантов-женщин могут возникнуть нарушения менструального цикла; • кратковременные психогенные реакции в виде навязчивых представлений, мыслей, сомнений и даже фобий после сложных, эмоционально тяжелых случаев; • изменение отношения к себе, к своей профессиональной деятельности. Во время работы у консультантов описываются: разочарование в себе как в специалисте, способном оказывать данный вид психологической помощи; снижение профессиональной самооценки; переживания как профессиональной, так и личной несостоятельности. Изменения по отношению к своей профессиональной деятельности проявляются в форме сомнения в необходимости и полезности своей профессии для общества, ощущения бессмысленности своего труда. Возникают мысли типа: «Это никому не нужно, все усилия напрасны, работа больше берет, чем дает» и т.д.; • изменение отношения к клиентам с позитивного на негативное, проявляющееся в том, что клиент начинает вызывать у консультанта раздражение, злость, гнев, брезгливость и другие отсутствовавшие ранее негативные чувства. Другим проявлением, а скорее – следствием эмоционального выгорания является такое негативное проявление профессиональной деятельности, как стандартизация общения, применение в работе стереотипных навыков, одинаковых заготовок, подмена творческой продуктивной деятельности формальным исполнением своих обязанностей. Кроме перечисленных выше симптомов STS, к непосредственным проявлениям синдрома выгорания можно отнести следующие проявления: (1) увеличение негативного взаимодействия с семьей и значимыми людьми (Guy, Liaboe, 1986); (2) снижение способности успешно разрешать собственные личные и профессиональные проблемы (Corey, 1993). Другими проявлениями выгорания являются: (3) постоянное чувство озабоченности по поводу работы; (4) чувство тяжести и пустоты, связанное с работой; (5) раздражение, направленное на коллег; (6) отношение к работе как к тяжкой необходимости, а не как к чему-то, приносящему удовлетворение. Особой группой симптомов могут стать разного рода психофизиологические явления, такие как бессонница, головные боли, и т.п. Стадии синдрома выгорания: 1. Напряжения: приглушение эмоций, исчезает острота чувств, появляется неудовлетворенность собой. 2. Резистенции: ощущение загнанности в клетку, негативные чувства к коллегам и пациентам, неадекватные эмоциональные реакции, интерпретируемые партнерами как неуважение, упрощение профессиональных обязанностей, хотя интеллект и навыки сохранены, но при пустом взгляде и холодном сердце. 3. Истощение: нет эмоций, сил, воли. Действует один ум, но работа проходит «на автопилоте», резкость, озлобленность, грубость, осуждение бывших профессиональных ценностей, отстраненность, уединение вплоть до отчуждения от близких. Первые психосоматические симптомы: головные и спинные боли, бессонница или просоночное состояние, апатия, депрессия, тошнота, а затем и любые другие психосоматические болезни, например обжорство или анорексия. В большинстве проведенных исследований факторы, способствующие выгоранию, традиционно группируются в два больших блока: особенности профессиональной деятельности (организационные факторы) и индивидуальные характеристики самих профессионалов (Dion, 1989; Schaufeli, Enzmann, 1999). Некоторые авторы выделяют и третью группу факторов, рассматривая содержательные аспекты деятельности как самостоятельные (Dion, 1989). ФАКТОРЫ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ НА ВЫГОРАНИЕ (ОРЕЛ, 2001): Индивидуальные факторы • Социально-демографические • Возраст • Пол • Уровень образования • Семейное положение • Стаж работы • Личностные особенности • Выносливость • Локус контроля • Стиль сопротивления • Самооценка • Нейротизм (тревожность) • Экстраверсия Организационные факторы • Условия работы • Рабочие перегрузки • Дефицит времени • Продолжительность рабочего дня • Содержание труда • Число клиентов • Острота их проблем • Глубина контакта с клиентом • Участие в принятии решений • Обратная связь О негативной корреляции между возрастом и чувством эмоционального истощения и отсутствием корреляции между возрастом и чувством личного достижения говорится в работах (Ackerley, et al. 1988; Vredenburgh et al., 1999). Среди женщин чаще встречается эмоциональное истощение, а среди мужчин – чувство деперсонализации (Maslsch, Jackson, 1981). Это связано с тем, что у мужчин преобладают инструментальные ценности, женщины же более эмоционально отзывчивы и у них меньше чувство отчуждения от своих клиентов. Риск подвергнуться выгоранию зависит от того, насколько выполняемые работниками функции соответствуют их полоролевой ориентации. Так, в исследовании установлено, что мужчины оказались более чувствительными к воздействию стрессоров в тех ситуациях, которые требовали от них демонстрации истинно мужских качеств, таких как физические данные, мужская отвага, эмоциональная сдержанность, показ своих достижений в работе. В то же самое время женщины оказались более чувствительны к стрессовым факторам при выполнении тех обязанностей, которые требовали от них сопереживания, воспитательных умений, подчинения (Tang, Lau, 1996). В большинстве исследований отмечается отсутствие значимой корреляции между стажем работы по специальности и выгоранием (Dietzel, Coursey, 1998; Haddad, 1998), и только отдельные работы выявляют отрицательную зависимость между ними (Naisberg et al., 1991). В исследованиях, изучающих наличие связи между семейным положением и выгоранием, отмечается более высокая степень предрасположенности к выгоранию лиц (особенно мужского пола), не состоящих в браке. Причем холостяки в большей степени предрасположены к выгоранию даже по сравнению с разведенными мужчинами. Вероятнее всего, это может быть обусловлено одновременным действием других факторов (Maslach et al., 1996). Существуют некоторые данные о положительной связи между уровнем образования и степенью психического выгорания. Причиной этого могут быть завышенные притязания у людей с более высоким уровнем образования. Однако эта тенденция наблюдается только в отношении деперсонализации, а эмоциональное истощение не зависит от данного фактора (Maslach et al., 1996). Снижение же чувства профессиональной компетентности дает совершенно обратную картину, достигая большего значения у испытуемых со средним, нежели с высшим образованием. Причина такого дифференцированного влияния уровня образования на компоненты выгорания скорее всего – в наличии связи между уровнем образования и конкретным содержанием труда (Schaufeli, Enzmann, 1999). Влияние других социально-демографических переменных на выгорание, таких как: этническая и расовая принад-тежность, место жительства, социально-экономический статус, уровень зарплаты – изучалось в гораздо меньшей степени (Pedrabissi et al., 1991). Ряд ученых считает, что личностные особенности намного больше влияют на развитие выгорания не только по сравнению с демографическими характеристиками, но и факторами рабочей среды (Орел, 2001). «Личностная выносливость» определяется как способность личности быть высокоактивной каждый день, осуществлять контроль за жизненными ситуациями и гибко реагировать на различного рода изменения. Практически все авторы отмечают, что выносливость тесно связана со всеми тремя компонентами выгорания. Люди с высокой степенью выносливости имеют низкие значения эмоционального истощения и деперсонализации и высокие значения по шкале профессиональных достижений (Nowak, 1986; Pierce, Molloy, 1990). Выявлена связь между выгоранием и индивидуальными стратегиями сопротивления выгоранию. Высокий уровень выгорания тесно связан с пассивными тактиками сопротивления стрессу; и наоборот, люди, активно противодействующие стрессу, имеют низкий уровень выгорания (Holt et al., 1987). Отмечается также, что женщины продуктивнее, чем мужчины, используют стратегии избегания стрессовых ситуаций (Greenglass et al., 1990). Обнаружена тесная связь между психическим выгоранием и «локусом контроля». Люди с преобладанием внешнего «ло-куса контроля» склонны приписывать все происшедшее с ними или свои успехи случайным обстоятельствам или деятельности других людей, в то время как индивиды с внутренним «локусом контроля» считают свои досгижения и все происшедшее с ними собственной заслугой, результатом своей активности, способностей или готовности к риску. В большинстве работ отмечается положительная корреляционная связь между внешним «локусом контроля» и составляющими выгорания, особенно с эмоциональным истощением и деперсонализацией (Byrne, 1994). Что касается профессиональной эффективности, то отмечается положительная связь между внутренним «локусом контроля» и высокой оценкой профессиональной эффективности, правда, данная тенденция подтверждается только для мужской выборки (Greenglass et al., 1998). В ряде исследований обнаружена отрицательная корреляционная зависимость между компонентами выгорания и высокой самооценкой (Byrne 1994; Rosse et al., 1991). Найдена также положительная корреляция между поведением типа А и составляющими выгорания, прежде всего – с эмоциональным истощением. Люди, демонстрирующие этот тип поведения, предпочитают бурный темп жизни, преодоление трудностей, конкурентную борьбу, сильную потребность держать все под контролем (Lavanco 1997; Nowak, 1986), поэтому они более подвержены влиянию стрессовых факторов и, как отмечается в ряде работ, в большей степени – заболеваниям нейрогенной природы. Отмечается также и наличие половых различий. У женщин связь между поведением типа А и показателями выгорания выражена сильнее, чем у мужчин (Pradham, Misra, 1996). В большинстве исследований, рассматривающих взаимосвязь выгорания с личностными характеристиками, используется пятифакторная модель личности, предложенная P. Costa, R. McCrae, включающая в себя пять основных личностных характеристик: нейротизм, экстраверсию, открытость опыту, сотрудничество, добросовестность (Costa, McCrae, 1992). Наиболее тесные связи со всеми характеристиками выгорания имеет нейротизм, особенно с эмоциональным истощением и фактором открытости опыту. Деперсонализация наиболее тесно положительно связана с нейротизмом и отрицательно – с сотрудничеством, а ощущение персональной эффективности отрицательно связано с четырьмя из пяти факторов модели, а именно: нейротизмом, экстраверсией, открытостью и добросовестностью (Schaufeli, Enzmann, 1999). Близко к описанным выше лежат исследования взаимосвязи между выгоранием и такими особенностями личности, как тревожность, эмоциональная чувствительность и некоторыми другими. Показано наличие положительной связи между выгоранием и агрессивностью, тревожностью и отрицательной – с чувством групповой сплоченности (Naisberg et al., 1991; Vealey et al., 1998). Наличие положительной связи между эмоциональной сенситивностью и выгоранием подтверждено рядом исследований, подчеркивается опосредующая роль эмоциональной сенситивности для предсказания выгорания. На примере работников службы спасения показано, что люди, способные эмоционально воздействовать на других, «заряжая» их своей энергией, но не чувствительные к эмоциям других, имеют больший риск выгорания, что в конечном счете отрицательно отражается на продуктивности их работы (Gargen, 1991). ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ Группа организационных факторов, куда включаются условия материальной среды, содержание работы и социально-психологические условия деятельности, является наиболее представительной в сфере исследований выгорания (Орел, 2001). Повышенные нагрузки, сверхурочная работа стимулируют развитие выгорания. Аналогичные результаты получены и для продолжительности рабочего дня. Перерывы в работе оказывают положительный эффект и снижают уровень выгорания, но этот эффект носит временный характер: уровень выгорания частично повышается через три дня после возвращения к работе и полностью восстанавливается через три недели. Данные относительно взаимосвязи между выгоранием и количеством клиентов, их числом, обслуживаемым за определенный период, неоднозначны, хотя теоретически можно предполагать наличие положительной связи между этими переменными, что подтверждается рядом исследований. Так, в работе P. Vierick показано, что продолжительный контакт с одним клиентом в течение рабочего периода может способствовать развитию выгорания (Vierick, 1996). Непосредственный контакт с клиентами, острота их проблем обычно способствуют возникновению выгорания. Наиболее очевидно влияние этих факторов в тех случаях, где острота проблем клиентов сочетается с минимизацией успеха в эффективности их решения. Это работа с хроническими больными или людьми, страдающими неизлечимыми заболеваниями (СПИД, рак и некоторые др.) и т.д. Важный фактор, взаимодействующий с выгоранием, – степень самостоятельности и независимости сотрудника в своей деятельности и возможность принимать важные решения. Практически все исследования подтверждают отрицательную корреляционную зависимость между указанными переменными и выгоранием, хотя отмечается, что связь с последней переменной более тесная. Один из самых важных социально-психологических факторов выгорания – это социально-психологические взаимоотношения в организации, как по вертикали, так и по горизонтали. Решающую роль тут играет социальная поддержка со стороны коллег и людей, стоящих выше по своему профессиональному и социальному положению, а также других лиц (семьи, друзей и т.д.). Наиболее значимой для работников является поддержка от супервизоров и администрации. При этом конфликты в группе работников (т.е. по горизонтали) психологически гораздо менее опасны, чем конфликты с людьми, занимающими более высокое профессиональное положение (Орел, 2001). В некоторых исследованиях отмечается, что социальная поддержка может быть своеобразным буфером между стрессорами и результатами их деятельности. Работники, получающие поддержку, лучше сопротивляются стрессовым воздействиям и тем самым менее подвержены выгоранию (Dolan, Renaude, 1992). Влияние социальной поддержки распространяется на все компоненты выгорания, но наиболее тесная связь отмечается с эмоциональным истощением и деперсонализацией. Ряд исследований показывает, что инструментальная, информационная и эмоциональная поддержки, особенно в условиях ролевого конфликта и большого объема работы, имеют тесную связь с выгоранием (Himie et al., 1991). Важный фактор – стимуляция работников; эта проблема рассматривалась в русле категории вознаграждения работников за их труд – материального и морального, в виде одобрения со стороны администрации и благодарности реципиентов. Практически все исследователи отмечают, что недостаточное вознаграждение (денежное и моральное) или его отсутствие способствуют возникновению выгорания. При этом некоторые исследователи отмечают, что для предотвращения выгорания важно не абсолютное количество наград, а их соотнесение с собственным затраченным трудом и трудом своих коллег, что в данном контексте воспринимается как справедливость. Есть работы, показывающие, что дополнительное вознаграждение за выполнение определенной работы повышает чувство профессиональной эффективности, в то время как наказание приводит к развитию деперсонализации (Cordes et al., 1997). Наконец, последний из организационных факторов, тесно связанный с выгоранием, – ролевой конфликт и ролевая двойственность. Под ролевым конфликтом понимается противоречие между функциями работника, которые он выполняет. Ролевая амбивалентность предполагает дефицит значимой информации для эффективного выполнения деятельности. Выявлена положительная связь между указанными характеристиками и эмоциональным истощением и деперсонализацией, а также отрицательная их корреляция с профессиональной эффективностью (Byrne, 1994). Наиболее тесная корреляция обнаружена между выгоранием и удовлетворенностью трудом. Данный параметр имеет положительные корреляции со всеми тремя компонентами выгорания: эмоциональным истощением, деперсонализацией и редукцией профессиональных достижений (Burke, Green-galass, 1995). Аналогичные данные получены для показателя идентификации себя с организацией (organizational commitment), под чем понимается принятие работником целей и ценностей своей организации, осуществление деятельности по реализации этих целей, отстаивание ее интересов и желание оставаться ее членом (Pierce, Molloy, 1990). Попыткой комплексного подхода к оценке влияния различных факторов на процесс выгорания является работа С. Maslach и М. Leiter (Maslach, Leiter, 1997). Основная идея их подхода заключается в том, что выгорание – результат несоответствия между личностью и работой. Увеличение этого несоответствия повышает вероятность возникновения выгорания. Авторы выходят за рамки интерперсонального подхода и рассматривают выгорание как проявление эрозии человеческой души в целом, независимо от типа профессиональной деятельности. Они выделяют шесть сфер такого несоответствия: 1. Несоответствие между требованиями, предъявляемыми к работнику, и его ресурсами. В основном это предъявление завышенных требований к личности и ее возможностям. Выгорание может привести к ухудшению качества работы и разрыву взаимоотношений с коллегами. 2. Несоответствие между стремлением работника к большой степени самостоятельности в работе, стремлением определять способы достижения результатов, за которые он несет ответственность, и жесткой и нерациональной политикой администрации в организации рабочей активности и контроля над ней. Следствие такого конфликта – возникновение чувства бесполезности своей деятельности и безответственное отношение к ней. 3. Несоответствие работы и личности ввиду отсутствия вознаграждения, что работник воспринимает как непризнание его труда. 4. Несоответствие личности и работы ввиду потери чувства положительного взаимодействия с другими людьми в рабочей среде. Люди раскрываются и лучше функционируют, когда получают одобрение, утешение, поддержку, радость, хорошее настроение от тех людей, которых они любят и уважают. К сожалению, в некоторых видах деятельности работники изолированы друг от друга или имеют формальные социальные контакты. Однако наиболее деструктивным элементом в обществе являются постоянные нерешенные конфликты между людьми. Они продуцируют постоянное чувство фрустрации и враждебности и уменьшают степень социальной поддержки. 5. Несоответствие между личностью и работой может возникнуть при отсутствии представления о справедливости на работе. Справедливость обеспечивает признание и закрепление самоценности работника. 6. Несоответствие между этическими принципами личности и требованиями работы. Например, человека обязывают вводить кого-то в заблуждение, говорить что-то, не соответствующее действительности, и т.п. Специфика воздействия |