Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики
 Скачать 0.92 Mb.
|
5.4. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЫПАДЕНИЕМ ПРЯМОЙ КИШКИ1. При поступлении определить следующие признаки: 1.1. В анамнезе - длительность заболевания и характер выпадения прямой кишки в зависимости от физической нагрузки, функцию анального сфинктера. Определить заболевания повышающие внутрибрюшное давление - фактор провоцирующий выпадение. 1.2. Общие симптомы – как правило отсутствуют; при сохранении тонуса сфинктера возможно ущемление вплоть до некроза, сопровождающееся сильными болями. 1.3. Местно необходимо оценить: а) вид выпавшей кишки; б) состояние сфинктера его тонус, волевые сокращения; в) состояние толстой кишки с помощью ректороманоскопии, колоноскопии или ирригоскопии. 2. Обоснование диагноза (возможно выпадение только слизистой и всех слоев заднего прохода и прямой кишки): А. При выпадении прямой кишки только при дефекации и 1 степени слабости запирательного аппарата (недержание газов) – 1 стадия выпадения прямой кишки; Б. При выпадении прямой кишки при физической нагрузке и 1-2 степени слабости запирательного аппарата (недержание газов и жидкого кала) – 2 стадия выпадения прямой кишки; В. При выпадении прямой кишки при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение и 3 степени слабости запирательного аппарата (недержание твердого кала) – 3 стадия выпадения прямой кишки; 3. Дифференциальный диагноз 3.1. Выпавшая слизистая гладкая и розовая в отличие от синюшного геморроидального узла, полипов и опухолей. 3.2. При выпадении всех слоев слизистая складчатая. При ущемлении возможны эрозии. 3.3. Выпадение инвагината всегда острое и сопровождается симптомами острой кишечной непроходимости. 4. Тактика: 4.1. Устранение факторов повышающих внутрибрюшное давление. 4 2. При 1-2 степени выпадения прямой кишки у взрослых – операция по Кюммеллю-Зеренину с ротацией кишки на 1800 и созданием дупликатуры над фиксированной кишкой. 4.3. При 3 степени выпадения прямой кишки - та же операция с созданием дупликатуры над фиксированной кишкой в сочетании со сфинктеролеваторопластикой. 4.4. Дальнейшее лечение предусматривает ежедневные перевязки, по показаниям физиолечение (см. стандарт 5.1.). © Н.Наумов 5.5. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОКОНЕЧНЫМИ ПЕРИАНАЛЬНЫМИ КАНДИЛОМАМИ1. При поступлении определить следующие признаки: 1.1. В анамнезе: выделения из заднего прохода или из влагалища (проктиты, проктосигмоидиты, геморрой, гонорейные кольпиты), анальный зуд. Отметить длительность заболевания, возможные контакты с больными, проводимое лечение. 1.2. Общие симптомы - как правило, отсутствуют; при частых и длительных кровотечениях из кондилом возможна анемия. 1.3. Местно - вокруг анального отверстия множественные плотноватые бородавчатые узелки, иногда типа цветной капусты, разных по форме и размерам, розово-коричневого цвета, как правило безболезненные. 2. Дополнительные исследования для установления и лечения возможной причины (должны быть проведены до госпитализации) а) пальцевое исследование прямой кишки; б) RRS; в) мазок из прямой кишки и влагалища (у мужчин - из уретры после массаже простаты). 3. Тактика. 3.1. Лечение основного заболевания (проктит, кольпит и пр.) 3.2. Электроэксцизия каждой в отдельности кандиломы с участком кожи, оставляя кожные мостики между ранами. Крупные образования иссекаются единым блоком в виде треугольного лоскута кожи, вершиной направленной к заднепроходному каналу. Раны ушиваются кетгутовыми швами. Возможно удаление за несколько сеансов. 3.3. Дальнейшее лечение предусматривает ежедневные перевязки. Необходимо диспансерное наблюдение. © Н.Наумов 5.6. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ИЛИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНОЙ1. При поступлении определить следующие признаки: 1.1. В анамнезе - длительность заболевания, количество и характер выделений из прямой кишки, длительность болевых ощущений после стула. 1.2. Общие симптомы – запоры, хронические заболевания толстой кишки и прямой кишки 1.3. Местно: а) наличие раны (как правило на 6 часах) на переходной складке анального канала, б) резко усиленный тонус сфинктера и болезненность при пальцевом исследовании, в) отсутствие другой патологии при осмотре в зеркалах и RRS. 2. Обоснование диагноза: 2.1. при наличии свежей раны на слизистой анального канала болезненных ощущений во время и после дефекации в течении не более 20-30 минут, выделений алой крови из прямой кишки, длительности заболевания не более 1 месяца – острая анальная трещина; 2.2. хроническая анальная трещина отличается раной с подрытыми рубцово-измененными краями и бледными грануляциями под пленкой фибрина, длительностью болей от 30 минут и до суток (боязнь дефекации!) и длительностью заболевания более 1 месяца. 3. Тактика 3.1. При острой анальной трещине – консервативная терапия: а) диета (стол 04); б) теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия 2-3 раза в день; в) ректальные свечи спазмолитиками, анестетиками, неспецифическими противовоспалительными препаратами. г) обезболивающие препараты и спазмолитики; д) седативная терапия. е) новокаиновая блокада анального жома с дивульсией сфинктера или с боковой дозированной сфинктеротомией. 3.2. При хронической анальной трещине - иссечение рубцово измененных тканей с трещиной единым блокам. Затем все вышеперечисленное. 3.2.1. При большом дефекте тканей ушивание раны или подшивание смещенной слизистой (покрывая раневую поверхность) к коже. Операцию необходимо завершить введением в анальный канал турунды с водорастворимой мазью или устройством из полупроницаемой мембраны. © , Н.Наумов |