Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики

• Название: Стандарты диагностики
• Анкор: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Тип: Документы; #2785
• Категория: Медицина
• страница: 28 из 42

5.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМ КОПЧИКОВЫМ СВИЩЕМ (ХОДОМ)

1. Неосложненный.

1.1. В анамнезе - как правило, обнаруживается кем-то, а не самим больным; изредка - чувство дискомфорта в области копчика.

1.2. При осмотре - в межягодичной складке отверстие 2-4 мм, из которого могут торчать волоски.

2. Осложненный (острое воспаление).

2.1. В анамнезе и при обследовании - симптомы интоксикации, (повышение температуры тела, недомогание и пр.); боли в области копчика. Отметить время, количество и исходы аналогичных случаев, если они имели место.

2.2. Местно - вокруг "1.2" гиперемия, отек, боль при пальпации. При повторном процессе - наличие рубцов различной формы;

2.2.1. наличие флуктуации.

3. Осложненный (хроническое воспаление).

3.1. В анамнезе - отметить время количество и исходы обострений.

3.2. Местно - расположение и количество свищевых отверстий в области копчика, количество и характер отделяемого;

3.2.1. результаты исследования свищевых ходов зондом;

3.2.2. при распространенном процессе - фистулография;

3.2.3. при подозрении на остеомиелит рентгенография копчика.
4. Тактика.

4.1. При наличии "2.2" - консервативное противовоспалительное лечение (см. стандарт "абсцесс") на протяжении 1-2 суток;

4.1.2. При отсутствии эффекта и при "2.2.1" - пункция. (Мазок по Граму и посев обязательны!).

4.1.3. При полости абсцесса до 7 см³ она наполняется краской (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий) для последующей радикальной операции.

4.1.4. При больших объемах полости - вскрытие и дренирование по общим правилам (см. стандарт "абсцесс").
4.2. Радикальная операция (под наркозом) иссечение эпителиального копчикового хода, полости или свищей (прокрашивание обязательно!) в пределах здоровых тканей до копчиковой связки.

4.2.1. Края раны подшиваются к ее дну в шахматном порядке; возможный дефект тампонируется с антисептиком или с мазью на водорастворимой основе и заживает вторичным натяжением.

4.2.2. Радикальная операция предпочтительна при небольшой зоне поражения независимо от формы воспаления и при отсутствии группы риска (см. стандарт "антибиотикопрофилактика)

5. Послеоперационное ведение по общим принципам лечения ран.


© Н.Наумов

5.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРОЕМ

При поступлении определить следующие признаки:

Вторичный геморрой - следствие повышения давления в портальной системе при циррозе печени, гипертонии или сердечной декомпенсации, сопровождается соответствующими симптомами и требует исключительно консервативного лечения (геморроидальные кровотечения являются "предохранительным клапаном")

Первичный геморрой хронический острый

1. При поступлении определить следующие признаки:

1.1. В анамнезе - ощущение инородного тела в заднем проходе, появление алой крови в конце дефекации, длительность заболевания, время и характер обострений.

1.2. Общие симптомы – как правило отсутствуют, при повторных кровотечениях возможна анемия.

1.3. Местно: при осмотре, натуживании или пальцевом исследовании мягкие или уплотненные (тромбированные) узлы, единичные или множественные на 3, 7, 11 часах

2. Обоснование диагноза:

2.1. узлы видны только при проктоскопии (с кровотечением или без него) - хронический геморрой 1 стадии;

2.2. узлы пролабируют в анальный канал при натуживании и самостоятельно вправляются - хронический геморрой 2 стадии;

2.3. узлы при незначительной физической нагрузке выпадают из анального канала и самостоятельно не вправляются (требуется ручное вправление) - хронический геморрой 3 стадии;

2.4. узлы постоянно выпавшие, не вправляются или снова выпадают после вправления - хронический геморрой 4 стадии;

3. Острый геморрой - при наличии тромбированных, отечных, с ущемлением и без него, кровоточащих, с эрозиями или некрозом узлов.

3.1. При этом возможны изменения перианальной кожи, местная, редко общая гипертермия.
4. Тактика:

4.1. Острый геморрой – геморроидэктомия с полным восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала (вторая модификация НИИ проктологии). Операция заканчивается введением в заднепроходной канал турунды с водорастворимой мазью (на газоотводной трубке) или устройства из полупроницаемой мембраны (см. стандарт "подготовка к операции")

4.2. Хронический геморрой 3-4 стадии с анемией - операция по пункту 4.1. Противопоказанием является гипертоническая болезнь 2 стадии, если нет угрожающего жизни больного острого кровотечения

4.3. При отказе больного от оперативного лечения в остром периоде или при сопутствующих заболеваниях требующих специальной подготовки - консервативная терапия:

а) диета - стол 04;

б) теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия 2-3 раза в день;

в) ректальные свечи с красавкой, анестезином, гепарином;

г) обезболивающие препараты и спазмолитики;

д) местно компрессы с мазью Вишневского.

5. Дальнейшее лечение предусматривает ежедневные перевязки, физиолечение, пальцевое исследование анального канала один раз в три дня (смотри стандарт 5.1.)


© Н.Наумов