Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики
Скачать 0.92 Mb.
|
4.8. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙНеобходимо дифференцировать: А. инфекционный или токсический гепатит, персистирующий гепатит; Б. гемолитическую желтуху; В. острый или псевдотуморозный панкреатит; Г. опухоль головки поджелудочной железы, фатерова соска; Д. стриктуры холедоха или Фатерова соска; Е. холедохолитиаз; Ж. цирроз печени, склерозирующий холангит. З. Повреждение внепеченочных желчных протоков при операции. При поступлении больного необходимо, прежде всего исключить "А" и "Б". 1. В анамнезе и в момент осмотра установить: 1.1. наличие болей в правом подреберье, эпигастрии, связанных с приемом острой или жирной пищи, купирующихся спазмолитиками, их частоту, длительность, интенсивность; 1.2. иррадиацию болей в спину или опоясывающий характер; 1.3. время появления желтушности склер, потемнения мочи, обесцвечивания кала, и их связь с приступом боли; 1.4. характер предыдущих обследований (диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований); 1.5. похудание, отсутствие аппетита, отвращение к пище; 1.6. контакт с больными вирусным гепатитом, переливание крови, инъекции препаратов, наличие продромальных симптомов ("гриппозное" состояние, боли в суставах, диспепсия и т.п.); 1.7. явления персистирующего гепатита или цирроза печени; 1.8. контакт с гепатотоксическими веществами; 1.9. предшествующие операции на желчевыводящих путях, их характер, послеоперационный период. 2. Общие симптомы: желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, симптомы интоксикации, печеночной недостаточности. 2.1. Повышение температуры, тахикардия, диспепсия. 3. Местно: 3.1. увеличение границ печеночной тупости, болезненность в правом подреберье при пальпации, защитное напряжение мышц, симптомы Ортнера, Мерфи, Курвуазье; 3.2. симптомы раздражения брюшины. 4. Дополнительные данные: 4.1. Лабораторные данные: развернутый анализ и билирубин крови, ЩФ, АСТ, АЛТ, австралийский антиген, коагулограмма, общий белок, мочевина, холестерин, свободный гемоглобин. 4.2. При УЗИ: 4.2.1. расширение внутрипеченочных желчных ходов, расширение холедоха более 1 см., в желчном пузыре и холедохе перемещающиеся плотные структуры с акустической тенью, возможны явления холангита; 4.2.2. расширение внутрипеченочных желчных ходов, желчного пузыря, расширение холедоха более 1 см., плотные образования в головке рancreas. 4.2.3. гепатомегалия или уменьшение размеров печени, изменение ее структуры, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, спленомегалия. 4.3. РХПГ - расширение холедоха, его стриктура или камни. (Необходимо предусмотреть одномоментную папилласфинктеротомию). 4.4. лапароскопия, биопсия печени, mts (?); 4.5. в кале - стеркобилин, 4.6. в моче - уробилин, 5. Обоснование диагноза: 5.1. при "1.1-1.4", "4.2.1" и подтверждении РХПГ - ЖКБ, холедохолитиаз, механическая желтуха (МЖ); 5.2. при "1.5", отсутствии болевого приступа в анамнезе, "4.2.2", (возможна компьютерная томография, лапароскопия) - опухоль головки поджелудочной железы, МЖ; 5.3. при наличии болезненности, защитного напряжения мышц, симптомов раздражения брюшины в правом подреберье, - острый холецистит, перихолецистит, МЖ; 5.4. при лейкоцитозе с выраженным сдвигом влево, болезненностью в правом подреберье и размаха температуры >10 С - острый гнойный холангит; 5.5. при "1.6", "1.8", "4.2.3" и положительной реакции на австралийский антиген - желтуха токсического или инфекционного генеза. 6. Тактика; 6.1. При механической желтухе, независимо от диагноза, всем больным, параллельно обследованию, назначается консервативная терапия: спазмолитики, обезболивающие, противовоспалительные, гепатопротекторы, дезинтоксикационная терапия, форсированный диурез, коррекция гипо- или гиперкоагуляции. 6.1.1. При выраженности ССВО - антибактериальная терапия. 6.1.2. Возможно назначение лазеротерапии и экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез и пр.). 6.2. - РХПГ, при установленном холедохолитиазе эндоскопическая папиллосфинктеротомия с попыткой удалить обтурирующий камень или стриктуру Фатерова соска. 6.3. При опухоли головки ПЖ или тяжелой печеночной недостаточности целесообразно выполнить чрезкожную, чрезпеченочную холангиографию с последующим дренированием желчевыводящих путей или декомпрессионную холецистостомию и, при наличии возможности, оперировать после исчезновения желтухи. 6.3.1. При эффективности терапии (уменьшение желтухи) последняя проводится до полного купирования холестаза с последующей операцией. 6.4. При установленном холедохолитиазе и сохранении желтухи, несмотря на проводимую терапию, на протяжении 4-5 дней; появлении симптомов печеночной недостаточности или холангита показана срочная операция: холецистэктомия, ревизия холедоха, холедохотомия с удалением конкрементов или холедоходуоденоанастомозом. 6.4.1. При высоких стриктурах холедоха возможно выполнение гепатикоеюноанастомоза на транспеченочном дренаже. 6.5. Если операция выполнялась на высоте желтухи и на 3-5 сутки после нее появились признаки печеночной недостаточности (уменьшение отделения желчи по дренажу, рост билирубина и интоксикации), к стандартной терапии следует добавить ГБО, лазеротерапию, экстракорпоральную детоксикацию, небольшие дозы глюкокортикостероидов. 6.6. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Введение антибиотиков продолжать 3-4 суток. © А.Швецкий |