Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики
 Скачать 0.92 Mb.
|
4.7. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ* ЖКБ без клинических проявлений (камненосительство) Случайно выявленные камни в желчном пузыре при УЗИ. 1. Жалоб нет или они не связаны с наличием конкрементов. Лечение - диета, наблюдение, При появлении клиники холецистита - оперативное лечение. 2. Холецистэктомию следует рекомендовать в случае: 2.1. сопутствующего сахарного диабета (частота серьезных осложнений при остром холецистите в сочетании с сахарным диабетом 10-15%), 2.2. отключенного желчного пузыря, 2.3. при камнях более 2 см в диаметре, 2.4. при невозможности связать имеющиеся жалобы с наличием другой патологии. * ЖКБ, хронический калькулезный холецистит 1. При поступлении определить следующие признаки: 1.1. в анамнезе: 1.1.1. острые или тупые, давящие боли в правом подреберье, эпигастрии, связанные с приемом острой или жирной пищи, купирующиеся спазмолитиками, их частоту, длительность, интенсивность и давность возникновения. 1.1.2. Гипертермия и сдвиги в крови отсутствуют. 1.1.3. Желтуха (не связанная с гепатитом): желтушность склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала и их связь с приступами. 1.1.4. Диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований. 1.1.5. Наличие жалоб, возможно связанных с другой патологией гепато-панкреато-дуденальной области (язвенная болезнь, дуоденостаз, заболевания pancreas и т.д.), заболеванием почек или правым отделом толстого кишечника. 2. Общие симптомы - как правило, отсутствуют. 3. Местно: при пальпации возможна умеренная болезненность в правом подреберье. 4. Подтверждение диагноза: при УЗИ в желчном пузыре перемещающиеся плотные структуры с акустической тенью; возможно расширение холедоха более 10 мм. При сомнительных данных УЗИ - внутривенная холецистография. * При "1.1.5" и при расширении холедоха по данным УЗИ необходима РХПГ с возможной папилласфинктеротомией. 5. Оперативное лечение показано в плановом порядке (при поступлении больного с приступом желчной колики последний должен быть купирован). 5.1. Операция под общей анестезией - холецистэктомия, с раздельной перевязкой артерии и протока желчного пузыря, ушивание ложа желчного пузыря, дренирование брюшной полости сигарным или трубчатым дренажем. 5.1.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом. * 5.1.2. Возможна лапароскопическая холецистэктомия. 5.2. Интраоперационная диагностика - ревизия общего желчного протока включающая: осмотр, пальпацию, зондирование, при необходимости интраоперационную холангиографию, холедохоскопию, трансиллюминацию). 5.3. В случае установленного холедохолитиаза оперативное лечение должно включать холедохотомию, холедохолитотомию, дренирование холедоха (по Пиковскому, Вишневскому и т. д.) или холедоходуоденоанастомоз. В плане обследования при поступлении больной должен иметь кроме развернутых анализов мочи и крови биохимический анализ крови, включая: АСТ, АЛТ, австралийский антиген, билирубин, ПТВ, ПТИ, фибриноген, общий белок, мочевина. ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ (или бескаменный) ХОЛЕЦИСТИТ 1. При поступлении определить следующие признаки: 1.1. В анамнезе и в момент осмотра: 1.1.1. острые или тупые, давящие боли в правом подреберье, эпигастрии, связанные с приемом острой или жирной пищи, купирующиеся спазмолитиками; их частоту, длительность, интенсивность и давность возникновения; 1.1.2. иррадиацию болей в спину или опоясывающий характер; 1.1.3. желтуха (желтушность склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала); 1.1.4. характер предыдущих обследований (диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований) 1.2. Общие симптомы интоксикации - тяжесть состояния больного, тахикардия, АД, признаки гиповолемии, температура тела. 1.3. Местно: болезненность в правом подреберье при пальпации, защитное напряжение мышц, симптомы Ортнера, Мерфи, симптомы раздражения брюшины. 2. Подтверждение диагноза: 2.1. УЗИ печени и желчного пузыря (состояние стенки желчного пузыря, наличие эхотени, размер холедоха), поджелудочной железы, почек. 2.2. Фибродуоденоскопия. * 2.3. При сомнительных данных УЗИ (только после купирования воспаления и нормализации показателей билирубина) - внутривенная холецистография. 3. Лабораторная диагностика - смотри "Хронический калькулезный" холецистит + диастаза мочи или амилаза крови. 4. Лечение - при отсутствии явлений перитонита - консервативная терапия: спазмолитики, обезболивающие, противовоспалительные препараты, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. 4.1. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 24 часов, усилении признаков интоксикации или появлении симптомов перитонита (осмотр каждые 2 часа) - оперативное лечение. 4.2. После купирования приступа: 4.2.1. при бескаменном холецистите - дальнейшее обследование в плановом порядке для исключения инфекционных и паразитарных заболеваний (лямблиоз, описторхоз) желчевыводящих путей (дуоденальное зондирование, анализ кала на яйца глистов), лечение у гастроэнтеролога; 4.2.2. в случае калькулезного холецистита - в оперативное лечение в плановом порядке. В плане обследования в ближайшие часы после поступления больному необходимо сделать кроме развернутых анализов крови и мочи биохимический анализ крови, включая: АСТ, АЛТ, австра-лийский антиген, билирубин, ПТВ, ПТИ, фибриноген, общий белок, мочевина, © А.Швецкий, А.Коваленко |