Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики

• Название: Стандарты диагностики
• Анкор: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Тип: Документы; #2785
• Категория: Медицина
• страница: 20 из 42

4.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА

1.2. Общие положения

1.1. ЗТЖ - составляет 2% всех повреждений, более чем в половине случаев комбинируется с переломами и черепно-мозговой травмой и в 1/3 случаев - с алкогольным опьянением, которое значительно затрудняет диагностику.

1.2. Повреждения паренхиматозных органов: печени (15- 20%), селезенки (15-25%), брыжейки и поджелудочной железы (3-5%), - сопровождаются симптомами внутреннего кровотечения.

1.3. Разрывы полых органов: желудка (2-5%), поперечной кишки (5-7%), тонкой кишки (25%), мочевого пузыря (7-8%), - ведут к развитию перитонита.
2. При поступлении больного уже в приемном покое необходимо:

2.1. исключить наличие переломов, требующих иммобилизацию; повреждения головы, нуждающиеся в декомпрессивной трепанации; продолжающееся внутреннее кровотечение или пневмоторакс, требующие немедленного вмешательства;

2.2. решить вопрос о месте проведения диагностики и подготовки к возможной операции (профильное отделение, палата интенсивной терапии или операционная);

2.3. проконсультировать больного с анестезиологом;

2.4. начать необходимые противошоковые мероприятия.
3. В анамнезе установить:

3.1. обстоятельства и время травмы;

3.2. диагностические и лечебные мероприятия до момента осмотра;

3.3. наличие алкогольного опьянения и возможность травмы в состоянии опьянения;

3.4. сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или; субкомпенсации;

4. Симптоматика:

4.1. если больной в сознании, в 98% ведущим симптомом является боль, локализующаяся в первые часы (до развития перитонита) в месте повреждения;

4.1.1. необходимо исключить боли и дефанс в результате повреждения 6-12 ребер (пальпаторно и на рентгенограмме), а также ушиб (кровоизлияние) брюшной стенки (сохранение или усиление болей при ее напряжении);

4.2. внутреннее кровотечение кроме симптомов геморрагического шока подтверждают притупление в отлогих местах и УЗИ, выявляющее свободную жидкость в брюшной полости, а также форму и локализацию повреждений в печени, почке, селезенке, поджелудочной железе;

4.2.1. выявленный при УЗИ подкапсульный разрывпечени или селезенки может наблюдаться в отделении интенсивной терапии при строжайшем постельном режиме, введении гемостатиков и местном использовании холода и оперироваться в срочном порядке;

4.3. о повреждении полых органов еще до развития симптомов перитонита свидетельствует свободный газ в брюшной полости, выявляемый по исчезновению печеночной тупости или при рентгенографии (при тяжелом состоянии производится в латеропозиции);

4.3.1. при развитии перитонита - соответствующие симптомы (смотри стандарт "перитонит");

4.3.2. катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза и исключения его разрыва; при отсутствии мочи - лаваж с измерением возврата и ретроградная цистография;

4.4. в сомнительных случаях - лапароцентез шарящим катетером;
4.4.1. методика лапароцентеза (международный стандарт): если через катетер ничего не поступает, через него вводят 1000 мл физиологического раствора, через 10 минут аспирируют и исследуют в жидкости амилазу, эритроциты и лейкоциты ;

4.4.1.1. если эритроцитов больше 100 тыс/мм³ или лейкоцитов больше 500/мм³ показана лапаротомия;

4.4.1.2. если эритроцитов от 50 до 100 тыс/мм³ или лейкоцитов от 100 до 500/мм³ - процедуру повторяют через 2-3 часа;

4.4.1.3. при содержании эритроцитов менее 50 тыс/мм³ или лейкоцитов менее 100/мм³- лапаротомия не показана;

4.4.2. фактически лапароцентез необходим для скорейшей диагностики, т.к. ее запаздывание - главная причина осложнений и летальности. Он позволяет по описанной методике установить диагноз в 98-99% случаев. (При тупой травме живота лапароскопия преимуществ перед ним не имеет).
5. Тактика:

5.1. подготовка к операции при перитоните - в полном объеме, при внутреннем кровотечении - немедленно (лапаротомия по Шалимову - "реанимационная"),

5.2. срединный разрез, обеспечивающий полноценную ревизию.

5.3. наркоз интубационный,

5.4. ревизия брюшной полости с ориентировкой на скопление сгустков крови и фибрина и обязательным ощупыванием и осмотром селезенки, печени, поджелудочной железы, брыжейки кишечника желудка, кишечника, мочевого пузыря и органов забрюшинного пространства.
6. Интраоперационная диагностика и тактика: установить локализацию, форму и размеры повреждения; помнить о возможности множественных повреждений и всегда проводить полную ревизию.

6.1. Разрывы селезенки, как правило, требуют ее экстирпации с прошиванием и перевязкой ножки. Ложе дренировать;

6.1.1. при небольших краевых разрывах у больных младше 20 лет целесообразна резекция с перитонизацией сальником.

6.2. Повреждения печени для обработки требуют рассечение круглой связки и подтягивание за нее, а также дополнительное рассечение серповидной и венечной связок, улучшающее доступ к верхнезадней и нижнезадней поверхности печени на 30-40%. "Мобильность" печени увеличивается и при мобилизации ДПК по Кохеру (на 10%);

6.2.1. временная остановка кровотечения из раны печени может быть достигнута при пережатии гепато-дуоденальной связки на 5-7 минут. Более длительное пережатие ведет к субсерозным кровоизлияниям, падению АД и другим осложнениям;

6.2.2. нежизнеспособные участки печеночной ткани удаляются (лучше "дактильным" способом);

6.2.3. шов должен обеспечить гемостаз при сближении краев без их натяжения, не должен захватывать крупные внутриорганные ветви сосудов и протоков и оставлять полостей в глубине раны.

Этим требованием наиболее соответствует двойной петлистый шов Мариева, который отличается от П-образного тем, что один из концов кетгутовой нити перед завязыванием подхватывает "П" на второй стороне раны. Теми же швами фиксировать над раной прядь сальника на ножке, или погрузить его в рану перед ее зашиванием. Последнее способствует не только гемостазу, но и резорбции отторгнутых тканей с краев и дна раны.

6.2.4. С гемостатической же целью могут быть использованы лазерный или плазменный скальпель, гемостатическая губка, фибринная пленка, а также специальные гемостатические пленки.

6.2.5. Очень эффективно рентгенэндоваскулярное "пломбирование" ветвей печеночной артерии, которое способствует гемостазу, не приводя к полной ишемии соответствующего сегмента печени.

6.2.6. Дренирование брюшной полости обязательно.
6.3. Повреждения поджелудочной железы - особенно из-за активации ферментов, сопровождаются тяжелейшим болевым шоком, иррадиацией болей в лопатку и надплечье, высоким стоянием левого купола диафрагмы, присутствием амилазы в промывной жидкости при лаваже.

6.3.1. при перерыве протока - удаление дистального участка (нередко вместе с селезенкой);

6.3.2. ушивание П-образными швами и перитонизация оставшейся части железы; дренирование ее ложа;

6.3.2.1. оптимальное дренирование, особенно при забрюшинном повреждении, при проведении дренажа между почкой и мобилизованной толстой кишкой.

6.3.3. При ушибах головки железы, учитывая риск ее отека, необходимо дренирование холедоха.

6.3.4. Уже во время операции необходимо начать введение антиферментных препаратов (трасилол, цалол, контрикал, амбен, сандостатин)
7. Разрывы брыжейки

7.1. После остановки кровотечения и удаления гематомы оценить возможные нарушения кровообращения стенки кишки;

7.1.1. согревание кишки салфетками с горячим физ. раствором снижает (!) перфузию и таким образом выявляет недостаточность кровообращения (синюшность, отсутствие пульсации и перистальтики).

7.2. При сомнении в жизнеспособности кишечной петли - необходима ее резекция с наложением анастомоза;

7.3. Если состояние больного крайне тяжелое - наложение лапаростомы с решением вопроса о резекции петли через 12-18 часов, которые следует использовать для интенсивной терапии.
8. Разрывы полых органов:

8.1. оценить количество, характер и распространенность экссудата (смотри стандарт "перитонит"), характер и распространенность изменений брюшины.

8.2. Края раны экономно иссечь (гистологическое исследование для диагностики "патологического" разрыва; при них слизистая не пролабирует);

8.3. произвести ушивание по общим правилам кишечного шва.

8.4. Повреждения толстой кишки необходимо вывести наружу (использовать для наложения колостомы).

8.5. При повреждении забрюшинных отделов и риска или наличия каловой флегмоны - широкое дренирование забрюшинной клетчатки.

8.6. Обязательна интубация тонкого кишечника с активной аспирацией вначале и зондовым кормлением после восстановления перистальтики.
9. Повреждения ДПК, особенно ее забрюшинного отдела, могут быть выявлены:

9.1. до операции при исследовании с водо-растворимым контрастом,

9.2. во время операции - после мобилизации ДПК по Кохеру, которая обязательна при наличии гематомы или окрашивания желчью;

9.3. разрыв ушить после установки назо-еюнального дренажа.

9.4. дренировать забрюшинную клетчатку из задне-бокового доступа.
10. Разрывы мочевого пузыря выявляются при "4.3.2."

10.1. При внутрибрюшинных разрывах необходима лапаротомия и ушивание разрыва,

10.2. при внебрюшинных - во избежание мочевой флегмоны - дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому.

10.3. В обоих случаях следует наложить надлобковый свищ и резиновым выпускником дренировать ретциево пространство.
В конце любой операции по поводу ЗТЖ проводится санация брюшной полости; в дальнейшем - интенсивная терапия (см. стандарты 1.4. и 2.8.).


© А.Швецкий