Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики
 Скачать 0.92 Mb.
|
7.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ, ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ И ЭЛЕКТРОТРАВМЕ.Больной с ожогом может находиться в состоянии шока или тяжелой токсемии. В этом случае он госпитализируется в реанимационное отделение и обследование проводится одновременно с интенсивной терапией. Если глубокие ожоги занимают более 10-15% поверхности тела, или общая площадь ожогов более 30 % поверхности тела – прогнозируется развитие ожоговой болезни. (У детей в возрасте до 1 года для развития ожоговой болезни достаточно 3% общей площади ожога). При поступлении больного необходимо установить: 1. В анамнезе: 1.1. давность травмы; 1.2. характер травмы: электроожог, термический ожог (горячей жидкостью или паром, пламенем, контактный ожог), химический ожог (кислотой, щёлочью, др. агрессивными жидкостями); 1.3. обстоятельства травмы и характер одежды (для судебно-медицинской и др. экспертизы); 1.4. сроки и объем медицинской помощи до обращения; 1.5. наличие дополнительных факторов поражения - пожары в закрытом помещении, взрывы сопровождаются ожогом дыхательных путей и (или) механическими повреждениями; 1.6. установить сопутствующие заболевания. 2. При осмотре: 2.1. Площадь поражённой поверхности кожи (по схеме Б.Н. Постникова, «правилу девяток» или по «правилу ладони»; 2.2. степень (глубину) поражения мягких тканей соответственно площади; 2.2.1. 1 степень – эритема и небольшая отечность кожных покровов; 2 степень - пузыри небольшие, наполненные серозным содержимым; ожоги 1–2 степени заживают самостоятельно; 2.2.2. 3-а степень - сливные пузыри с серозно-геморрагическим окрашиванием; 2.2.3. 3-б степень - выраженное геморрагическое окрашивание, а при отсутствия эпидермиса белесоватый, багровый цвет ожоговой поверхности, а также струп коричневого цвета; 2.2.4. 4 степень – плотный струп черно-коричневого или мраморного цвета, обугливание; 2.2.5. Для оценки 2.2. использовать анамнестические данные: ожоги горящей одеждой или при погружении в кипяток, или щелочами - более глубокие; 2.2.6. Ожог дыхательных путей подтвердить ляринго- и фибробронхоскопией; клинические признаки (ожег лица, шеи, копоть на языке, ожог носовых ходов, осиплость голоса, одышка, отхождение мокроты с копотью) а также анамнез (ожоги пламенем в закрытых помещениях), в дальнейшем R-логический контроль, исследование газового состава крови; 3. Степень ожогового шока установить и описать согласно таблице; 3.1. При ожоговом шоке (ОШ), а также в стадии токсемии (с 5-6 дня после травмы) кроме перечисленных в таблице определить: группу крови и Rh-фaктор, сахар крови, электролиты, общий белок и фракции, билирубин и фракции, мочевину, остаточный азот, креатинин, ПТИ, ПТВ, фибриноген, СОHb, лактат крови, МСМ, ЦИК, ЛИИ; 4.2. При электротравме обязательны: ЭКГ, контроль состояния сосудов и неврологического статуса. 5. Стадия токсемии (после выведения пострадавшего из шока) проявляется лихорадкой и токсическим поражением внутренних органов; 5.1. Проводится активная дезинтоксикационная терапия: форсированный диурез, в более тяжелых случаях, применение плазмофереза с непрямым электрохимическим окислением крови, лазерное или УФО крови, энтеросорбция, гемосорбция, ультрагемофильтрация (см. стандарт 1.4. "Интенсивная терапия"). Клиника ожогового шока
6. Формулировка диагноза: а) бытовая, производственная или др. травма; б) ожог (пламенем, кипятком и пр.; кислотой, щелочью) степень, локализация, площадь); в) ожоговый шок (ОШ) (степень) или токсемия; г) сопутствующие поражения (механическая травма и т.д.) и осложнения ожоговой болезни (сепсис, пневмония и т.д.). 7. Тактика: 7.1. в ОРИТ госпитализируются больные с ОШ при площади ожога 3-б-4: - взрослые от 10% поверхности тела, дети - 5%, дети до 1 года – свыше 3%); больные с выраженными проявлениями ожоговой болезни, не обращавшиеся до этого за медицинской помощью; с обширными поверхностными ожогами; перенесшие транспортировку (особенно дети); пострадавшие с электротравмой и ожогом дыхательных путей. Главная цель – быстрая стабилизация гемодинамики; 7.1.1. больные в ОШ переводятся на ИВЛ при наличии коматозного состояния, нарастающем отеке тканей лица, прогрессирующей обструкции дыхательных путей, РДСВ, нарастающих явлениях гипоксии (ЧДД > 30 в мин, PaCO2 > 50 и PaO2 < 60 mm Hg), неуправляемой артериальной гипотонии, глубоком ожоге более 60% поверхности тела. ОШ в отличие от геморрагического или травматического продолжается до 2-3 суток; 7.1.2. при наличии ОШ имеющиеся повязки не снимать; ожоговые поверхности прикрыть стерильным материалом. Обработку проводить после достижения стабилизации гемодинамики. 7.2. Инфузионную терапию проводить через центральные вены; катетеризация в первые часы возможна через обожжённую поверхность; 7.2.1. наркотические анальгетики: (промедол). Обезболивающие коктейли (седуксен, дипразин, пипольфен, димедрол, дроперидол, анальгин); 7.2.2. объем инфузии в первые сутки при шоке 1 степени - 2 мл кристаллоидов на 1% ожога и 1 кг массы тела + физиологическая потребность (5% глюкоза до 30 мл/кг); при шоке 2-3 ст. дозу кристаллоидов увеличить в 1,5-2 раза. Коллоидные растворы (нативная плазма или альбумин) вводятся не ранее чем через 10-12 часов после ожоговой травмы (10-15 мл/кг); 7.2.2.1. независимо от площади ожога, расчет инфузионной терапии производить не более чем на 50% поверхности тела; 7.2.3. за первые 8 часов после ожога перелить 1/2 суточного объема жидкости, затем по 25% каждые 8 часов. Объем инфузии со вторых суток уменьшается на 1/3; 7.2.4. у больных, с ингаляционной травмой инфузия составляет 0,5 от расчетной, у лиц старше 60 лет объем вводимой жидкости не должен превышать 2,5-3 литров; 7.2.4.1. оптимальный диурез у взрослого - 50 мл/час, у ребенка – 1-1,5 мл/кг м.т./час. Уретральный катетер с промыванием раствором фурацилина 1:5000 трижды в сутки; 7.2.5. кровь в первые трое суток не переливать. 7.3. Назначить: гепарин 100-300 ЕД/кг/сут, 2% р-р трентала (0,5 мл/кг каждые 8 часов), ингибиторы протеолиза (контрикал 10-20 тыс. АТЕ, трасилол 50-100 тыс. АТЕ или гордокс 100-200 тыс. АТЕ в/в капельно), актовегин (до 100 мг год/жизни на 5% р-ре глюкозы со скорость не более 0,5 мкг/кг/мин). 7.4. Антибактериальная терапия назначается только после выведения больного из ОШ (исключение – ингаляционная травма). Начинается с антибиотиков широкого спектра действия. 7.5. Глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон 0,3-0,5 мг/кг/сут, или преднизолон 3-4 мг/кг/сут, или гидрокортизон 10-15 мг/кг/сут) обязательны при термоингаляционной травме и шоке 3 ст. 7.6. Нейро-вегетативная защита: в период ОШ в/в капельно вводят даларгин (3 мкг/кг/час). При положительном ЦВД добавить клофелин 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) в/в капельно; 7.6.1. после выхода больного из ОШ клофелин заменить пентамином (1,5 мг/кг/сут, 4 раза в сут.). Кроме того, с 1 по 14 сутки - милдронат в/в (0,5 г/сут, 1 раз в сут.); 7.6.2. для профилактики и лечения стрессовых язв (кровотечения, прободения) желательно использовать антагонист гистаминовых Н2-рецепторов – квамател в/кап 20 мг 2 р./сут.; 7.6.3. через назогастральный зонд, производится промывание желудка с последующим введнием антацидов (альмагель, фосфолюгель). 7.7. Заместительная, общеукрепляющая и корригирующая терапия: кокарбоксилаза (5-8 мг/кг), витамины группы В, С, РР в возрастных дозах. 7.8. Иммунотерапия: Т-активин (по 1 мл, 3-4 в/м иньекции через день), экстракорпоральнная иммунофармакотерапия иммунофаном (см. стандарт 1.5.). 7.9. Сбалансированное энтеральное и парентеральное питание начиная со 2-3 суток. Общий калораж не менее 2500 ккал/сут.; 7.9.1. при тошноте, рвоте и у большинства больных с площадью ожога более 25% - зондовое питание; 7.10. Критерии выхода из ожогового шока:
8. Лечение ожоговых ран: 8.1. Обработка ран под наркозом (барбитураты, калипсол, диприван в возрастных дозировках) после 7.1.2; 8.1.1. обработка ожоговых поверхностей антисептиком, удаление отслоившегося эпидермиса, вскрытие пузырей, рассечение ожогового струпа по показаниям, закрытие раны влажно-высыхающей повязкой с растворами антисептиков (риваноль, иодопирон 1%); 8.1.2. целесообразно использование пленочных покрытий из тонкой пищевой пленки после припудривания (тальк - 94%, антисептик - 1%, остальное - 5-6 различных антибиотиков). Стерилизация пленки (30 мин) и хранение в растворе фурацилина 1:5000. 8.2. При наличии струпа - некротомия. Последняя обязательна при циркулярных ожогах конечностей, шеи (ишемия) и грудной клетки (гиповентиляция). 8.3. С 5-6 суток (или после полного выведения из шока) - этапные некрэктомии путем иссечения и (или) химическая некрэктомия с использованием 40% салициловой мази (не более 200 гр. на площади поражения не более 10% поверхности тела); 8.3.1. при достаточном запасе эритромассы и белковых препаратов - радикальная ранняя (3-6 сутки после ожога) некрэктомия с первичной аутодермопластикой (для такой обработки кисти необходимо не менее 400 мл); 8.4. Повторная аутодермопластика (при 3-б-4 степени) проводится расщепленными кожными трансплантатами взятыми с помощью электродерматома в среднем с 14-16 дня; 8.4.1. как критерий, кроме общего состояния больного (отсутствие признаков ССВО) и гранулирования раны, использовать количественную оценку мазка-отпечатка; 8.4.2. в первую очередь при больших ожогах закрывать большие поверхности (грудь, спина, живот); при малых - функционально активные (лицо, кисть, область суставов, промежность); 8.4.3. оперативному лечению подлежат участки ожогов 3-б степени площадью от 0,5% поверхности тела; 8.4.4. "косметические" поверхности и вблизи суставов закрывать "цельными" лоскутами; остальные - "сетчатыми"; 8.4.5. при недостатке или отсутствии донорских поверхностей использовать трупную кожу, ксенокожу, гомокожу, искусственную кожу. 9. Особенности ведения больных с ожогом дыхательных путей. 9.1. С помощью ларинго- и фибробронхоскопии установить катаральную, эрозивную или некротическую форму поражения. 9.2. Проводить санацию трахеобронхиального дерева с введением 0,5% р-ра диоксидина до 10-15 мл через бронхоскоп или интубационную трубку. 9.3. Объем инфузионной терапии снизить с учетом риска отека легких. Контроль состояния каждые 2 часа. 9.3. Антибиотикотерапию начинать с момента установления диагноза; 9.4. При сохраненном спонтанном дыхании вдыхание газовых смесей обогащенных кислородом (через носовые катетеры); 9.5. Назначить бронхо-муколитики (эуфиллин в/в капелино 20-25 мл/сут (или через дозатор), мукосольвин, ацетилцистеин; 9.6. Физиопроцедуры: содовые ингаляции 3-4 раза в сутки, лазеротерапия, постуральный дренаж со стимуляцией кашлевого рефлекса. 10. Электроожоги - результат действия электрического тока - чаще проявляются ограниченными по площади поражениями 3-б-4 степени; 10.1. общие принципы ведения соответствуют указанным выше; 10.2. при обугливание части или всей конечности после выведения из шока – ампутация; 10.3. госпитализация в 100% случаев (независимо от объема поражения) необходима для исключения электротравмы и ее осложнений. 11. Электротравма - результат прохождения тока через тело с возможным поражением различных систем и органов; 11.1. до 80% потеря сознания различной длительности; 11.2. появление экстрасистол и фибрилляции желудочков сердца вплоть до инфаркта миокарда. (Мониторинг необходим до 10-12 дней); 11.3. тетанический спазм дыхательной мускулатуры и (или) голосовых связок вплоть до разрыва сосудов легких; 11.4. изолированное повреждение глубоких мышц (прилежащих к кости) с миоглобинурией и вторичным поражением почек; 11.4.1. с учетом последнего объем инфузионной терапии следует увеличить в полтора раза (диурез у взрослых поддерживать манитолом не менее 100 мл/час; строго контролировать ацидоз; 11.4.2. провести некротомию и фасциотомию; 11.4.3. учитывая поздние осложнения при электротравме, с глубокими электроожогами - длительность госпитализации до 90 дней. 12. Химические ожоги: 12.1. обусловлены действием сильных кислот или щелочей, повреждения развиваются до тех пор, пока химикалии не инактивируются при взаимодействии с тканями или в результате разбавления при промывании водой; 12.2. ожоги кислотами более ограничены, чем ожоги, вызванные щелочами; 12.3. принципы ведения соответствуют вышеуказанным. |