Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики

• Название: Стандарты диагностики
• Анкор: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Тип: Документы; #2785
• Категория: Медицина
• страница: 15 из 42

2.14. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КИШЕЧНЫМ СВИЩЕМ

(При сформированных свищах с дебетом до 100 мл/сут.

все диагностические манипуляции проводятся амбулаторно)
1. При поступлении, или при возникновении свища в отделении, определить следующие признаки:

1.1. в анамнезе - сроки и вид перенесенной операции, сроки и характер дренирования; длительность кишечного отделяемого и изменение дебета (снижение, возрастание), регулярность и количество стула;

1.2. общие симптомы - наличие температурной реакции и воспалительные изменений в крови; уровень расстройств волемии и питания;

1.3. местно:

1.3.1. наличие полости в которую открывается свищ - несформированный свищ;

1.3.2. при сформированном свищевом ходе, открывающемся на

кожу, решить выстлан ли он грануляциями - сформированный трубчатый свищ; или эпителием (эпидермисом) - сформированный губовидный свищ. Сформированный свищ, существующий более 4-5 недель, как правило, - губовидный;

1.3.3. состояние кожи вокруг свища (чем больше мацерация, тем свищ выше);

1.3.4. при большом или возрастающем дебете свища и отсутствии стула - свищ полный;

1.3.5. если дебет неполного свища не снижается, - установить возможные препятствия для кишечного пассажа: каловые камни, внутрибрюшной инфильтрат или абсцесс, спаечная непроходимость;

1.4. Обязательные исследования:

1.4.1. прием краски per os с фиксацией времени при высоких свищах,

1.4.2. контрастная фистулоскопия при сформированных свищах,

1.4.3. контрастирование дистальной петли при подозрении на нарушение пассажа,

1.4.4. при полных и высоких свищах, а также при признаках истощения обязательно определение уровня общего белка и электролитов сыворотки крови, а также гематокрита и ЦВД.

2. Обоснование диагноза: форма и уровень свища по всем вышеуказанным характеристикам устанавливается в ближайшие 3-4 дня после поступления больного или возникновения свища в отделении.
3. Тактика

3.1. Общие требования:

3.1.1. защита кожи - цинковые пасты, клей БФ-6, специальные пленки, нейтрализация ферментов молочной кислотой и пр.,

3.1.2. стул ежедневно (при необходимости клизмы), а при полном свище не реже чем раз в 4-5 дней.

3.1.3. компенсация водно-электролитных и энергетических потерь парэнтерально и энтерально, включая возврат свищевого отделяемого в отводящую петлю.

3.2. Специальные приемы для снижения и компенсации потерь:

3.2.1. Обтюрация свища - "запонка", катетер Петцера, паралон, тампон с мазью Вишневского. (При трубчатых узких свищах - тампонада мясом или плацентой).

3.2.3. Интубация свища трубкой подходящего диаметра.

3.2.4. При подвижной кишечной петле можно "сформировать" свищ подтянув и прижав кишечную петлю к брюшной стенке головкой катетера Петцера, выведенным через прокол брюшной стенки.

3.3. Операция под наркозом при: а) губовидных свищах;

б) трубчатых высоких свищах с большим дебетом, или при наличии нарушений пассажа;

3.3.1. Внебрюшинное закрытие при узком губовидном свище с коротким ходом и малом дебете - послойная коаксиальная препаровка свищевого хода (возможна местная анестезия) с ушиванием двумя этажами и ведением раны брюшной стенки под мазевой повязкой до наложения вторичных ранних швов

3.3.2. Внутрибрюшинное закрытие при губовидных свищах кроме "3.3.1".

3.3.2.1. Клиновидная резекция или резекция петли несущей свищ.

3.3.2.2. Одностороннее выключение свища при несформированных свищах с большой полостью и высоким дебетом.

3.3.3. Если слизистый свищ после операции выключения не закрывается самостоятельно (тампонада) - через 3-4 месяца операция: внебрюшинное закрытие свища.

3.3.4. Перед операцией - интенсивная терапия для компенсации метаболических расстройств и санации кожи.

3.3.5. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется

совместно с анестезиологом.

4. Послеоперационное ведение как при соответствующей резекции кишечника.
© Ф.Капсаргин, А.Швецкий

2.15. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

Острый пиелонефрит (ОП) – неспецифический воспалительный процесс в паренхиме почки и чашечно-лоханочной системе с преимущественным очаговым поражением ее интерстициальной ткани - классифицируется на первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный) на фоне стойких нарушений уродинамики.
При поступлении определить следующие признаки.

1. 
   В анамнезе (наличие или отсутствие):
   

1.1. недавно перенесенные инфекционные заболевания (ангина, грипп, ОРВИ и др.); раны, гнойные очаги инфекции в других органах и системах, особенно у больных сахарным диабетом;

1.2. факторы нарушающие уродинамику - аномалии развития; острые и хронические воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь, аденомы или рака простаты; травмы позвоночника или уретры; у женщин - беременность;

1.3. проявления ССВО - повышение температуры с ознобами; слабость, сердцебиение, одышка, головные и мышечно-суставные боли, гастроинтестенальный синдром.
2. Местные признаки:

2.1. боли в подреберье и поясничной области на стороне поражения; положительный симптом 12 ребра;

2.2. напряжение мышц в подреберье и поясничной области при бимануальной пальпации;

2.3. вынужденное положение со сколиозом на сторону поражения;

2.4. возможен положительный симптом раздражения брюшины в подреберье если гнойные очаги расположены на передней поверхности почки.

5. 
   При позднем поступлении (3 и более суток) отсутствие каких-либо локальных симптомов на фоне выраженной общей интоксикации может быть связано с диффузным поражением почки и гибелью нервных окончаний ее фиброзной капсулы.
   

3. Лабораторные исследования:

3.1. в крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ и фибриногена, молекул средней массы и мочевины;

3.2. в моче - лейкоцитурия, пиурия (могут отсутствовать при полной обструкции мочеточника на стороне поражения);

3.3. изменения, как правило, пропорциональны тяжести процесса.
4. Специальные исследования.

4.1. Обзорная урограмма: нечеткость контуров m. psoas major; увеличение или деформация контуров пораженной почки; наличие или отсутствие теней конкрементов.

4.2. Экскреторная урограмма (на 7, 15 и 30 мин. после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества):

4.2.1. асимметричность рентгенологической картины чашечно-лоханочной системы почек, деформация шеек чашечек;

4.2.2. запаздывание или отсутствие заполнения чашечек и лоханки;

4.2.3. снижение экскурсионной подвижности почки при вовлечении в воспалительный процесс паранефральной клетчатки;

4.2.4. пиелоэктазия в условиях нарушенной уродинамики.

4.3. УЗИ почек: увеличение размеров, увеличение толщины коркового слоя, гипоэхогенный ареол вокруг почки (отек паранефрия);

4.3.1. карбункул почки имеет вид зоны пониженной эхогенности (смещение гистограммы по горизонтали влево), бывает неоднородным по эхоструктуре в сравнении с участками здоровой паренхимы; имеет более широкое основание у коркового слоя.

4.3.2. расширение чашечно-лоханочной системы (при ВОГП).
5. Формулировка диагноза:

5.1. при отсутствии п.п. 1.2; 2.1-3 и 4.2.2-3. - первичный острый пиелонефрит (серозный);

5.2. при отсутствии п.п. 1.2; и наличии - 2.1-3; 3.3; 4.2.2-3 и 4.3.1. - первичный острый гнойный пиелонефрит (ПОГП);

5.3. при наличии 1.2; 2.1-3; 3.1; 4.2.4; 4.3.1-2 - вторичный острый гнойный пиелонефрит (ВОГП);
6. Тактика

6.1. При первичном серозном ОП проводится лечение согласно стандартов 1.2.,1.4. и 1.5.

6.1.1. Если на протяжении суток выраженность симптомов заболевания не снижается следует экстренно оперировать с диагнозом ПОГП.

6.2. При ВОГП - восстановить нарушенный отток мочи путем катетеризации мочеточника или чрескожной нефропиелостомией;

6.2.1. назначить терапию согласно п.6.1.

6.2.2. Введение противомикробных препаратов до восстановления оттока мочи может привести к бактериемическому шоку!

6.2.3. Если в течение суток консервативная терапия на фоне восстановленного пассажа мочи неэффективна, – показана экстренная операция.
7. Операция (наркоз интубационный) при одностороннем процессе начинается с люмботомии, пиелонефростомии и декапсуляции почки.

7.1. При наличии под капсулой просовидных гнойничковых высыпаний - апостематоз; если апостемы сливаются, образуя очаг боле 7-10 мм - карбункул почки;

7.2. Апостемы рассекаются; карбункулы иссекаются. (Следует придерживаться максимально органосохраняющей тактики!).

7.2.1. Обязательно бактериологическое и морфоллогическое исследование иссеченных тканей.

7.3. При субтотальном поражении (сливающиеся карбункулы с нарушением кровоснабжения оставшейся между ними почечной ткани) - нефрэктомия;

7.3.1. кроме того, нефрэктомия показана и при осложнении септическим шоком, у пожилых и ослабленных больных, а также при и сопутствующем сахарном диабете.

7.4. Пиелонефростома выводится через отдельный прокол и фиксируется как к капсуле почки, так и к коже.

7.5. По передней и задней поверхности почки устанавливаются 3-4 дренажа РТМД (см. стандарт 1.1.), которые после операции заполняются диализирующим раствором (50% ПВП, 1% диоксидин, 2% новокаин, антибиотик);

7.5.1. смена раствора 2 раза в сутки первые 2-3 дня; затем - 1 раз в сутки.

7.6. При отсутствии дренажей РТМД устанавливаются марлевые дренажи пропитанные мазью Вишневского или любой мазью на водо-растворимой основе.
8. Послеоперационное ведение:

8.1. Первые 2-3 суток в ПИТ. Лечение - согласно стандартов 1.2, 1.4. и 1.5.

8.2. Дренажи РТМД удаляются на 11-12 день; марлевые - на 7 день заменяются резиновыми выпускниками; дренирование до трех недель.

8.3. На 21-23 день (при нормализации общего состояния, температуры и анализов и устранении факторов нарушающих уродинамику) проводится контроль проходимости мочеточника:

8.3.1. внутрилоханочное давление не выше 15 мм вод.ст.;

8.3.2. появление окрашенной мочи после введения метиленового синего в пиелонефростомический дренаж;

8.3.3. антеградная пиелография.

8.4. При наличии 8.3.1-2 нефростомический дренаж удаляется и через двое суток пациент может быть выписан на амбулаторное лечение.

8.4.1. При ВОГП и неустраненном нарушении пассажа мочи больной выписывается на 2-3 недели с сохраненной пиелонефростомой. Операция восстановления пассажа проводится планово.

8.4. На протяжении полугода необходимо лечение: прием уросептиков, спазмолитиков, отвара мочегонных трав и антибиотиков по данным посевов мочи.