Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики
Скачать 0.92 Mb.
|
3. ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА© А.Швецкий 3.1. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИИ И ОБЩЕМ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИИ1. Общие положения 1.1. Теория и практика доказывают, что гибель тканей происходит не столько от действия холода, сколько от нарушений кровообращения при отогревании, когда к ангиоспазму присоединяется тромбоз. 1.2. В течение отморожения (ОТ) выделяется 3 периода: А. дореактивный, или период действия низких температур; Б. ранний реактивный - первые 12-24 часа после отогревания; В. поздний реактивный. 1.3. При поступлении больного "с улицы" необходимо: 1.3.1. наложить теплоизолирующие ватно-марлевые повязки на обмороженные конечности после их обработки антисептиком; 1.3.2. измерить температуру в прямой кишке для исключения общего переохлаждения; 1.3.3. начать общее согревание (укутывание, горячий чай, массаж необмороженных участков); 1.3.3. оценка периода ОТ проводится с учетом осмотра и холодовой экспозиции; степень ОТ оценивается до и после (в процессе) лечения для каждого сегмента в отдельности. 2. В анамнезе установить: 2.1. холодовую экспозицию (длительность и температуру, влажность и скорость ветра); 2.2. обстоятельства и форму одежды; 2.3. способ отогревания, если оно имело место; 3. Общие симптомы: 3.1. вначале возможна заторможенность, температура тела может быть снижена (при tO <360C в прямой кишке - общее переохлаждение); 3.2. в реактивном периоде, соответственно глубине и тяжести отморожения, нарастают температура тела, воспалительные изменения в крови и другие симптомы интоксикации. 4. Местно 4.1. Дореактивный период: 4.1.1. зябкость, парастезия, онемение вплоть до исчезновения чувствительности; 4.1.2. бледность, похолодание, ограничение движений вплоть до оледенения; 4.1.3. снижение (отсутствие) тактильной и болевой чувствительности, отсутствие пульса. 4.2. Ранний реактивный период (до суток): 4.2.1. первые признаки - появление отека и синюшности; 4.2.2. появляются спонтанные боли, сохраняются "4.1.3". 4.3. Поздний реактивный период: 4.3.1. нарастание отека, синюшность - 1 степень ОТ; 4.3.2. появление пузырей с серозным содержимым - 2 степень; 4.3.3. пузыри с геморрагическим содержимым, сильные боли при полном отсутствии чувствительности пораженных участков - 3 степень ОТ; 4.3.4. сохраняющийся отек, сине-черный цвет, отсутствие проприоцептивной чувствительности (не различает направление пассивных движений) - 4 степень ОТ. 4.3.5. Если при "4.3.3" и "4.3.4" отек спадает, ткани сморщиваются - сухая гангрена; при нарастании отека и интоксикации - влажная гангрена. 5. Дополнительные исследования в виде термографии имеют значение только с 3-4 дня, т.к. не позволяют различить функциональные и анатомические расстройства кровообращения. 6. Лечение (при to в прямой кишке >36,5оС) 6.1. В дореактивном периоде: 6.1.1. после наложения теплоизолирующей ватно-марлевой повязки, медленно ввести в артерии отмороженных конечностей коктейль, включающий реополиглюкин, гепарин и симпатиколитики: папаверин, новокаин, обзидан, пентамин. 6.1.2. введения повторять через 12 часов; контролем эффективности является ощущение пациентом тепла в конечности. 6.1.3. отогревание можно не проводить, либо сделать это, поместив конечности между полюсами УВЧ или диатермии. 6.2. В раннем реактивном периоде (до суток): 6.2.1. наложить повязку с антисептиком; 6.2.2. ввести в артерии коктейль и повторять введения через 12 часов под контролем ощущения тепла в конечности; 6.2.3. контролировать отек, завязав нитку по Мельникову. 6.3. В позднем реактивном периоде также целесообразно однократное в/арт. введение; 6.3.1. снятие пузырей с обработкой марганцовкой или спиртовыми растворами; 6.3.2. при формировании сухой гангрены - досушивание феном или в аэротерапевтической установке (АТУ); 6.3.3. после появления демаркационной линии - некрэктомия или ампутация с учетом ортопедических требований; 6.3.3. при влажной гангрене - линейные разрезы для перевода ее в сухую, а при не стихающих признаках интоксикации или увеличении отека - экстренная гильотинная ампутация. 6.4. Общая (интенсивная) терапия проводится с учетом выраженности симптомов интоксикации (ССВО) согласно стандарта 1.4. 7. ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ (ОП) ("Биологический ноль" температуры дыхательного центра +240С) ОП значительно осложняет ситуацию. Оно связано с истощением нервной и эндокринной системы и резервов гликогена (в т.ч. в мышце сердца и в надпочечниках). 7.1. При 1 степени ОП t0 в прямой кишке до 340С, возможна эйфория, адинамия, озноб, слабость, "гусиная кожа", тахикардия, АД-140/90. 7.2. При 2 степени ОП - t0 - 33-320С, ступор или эйфория с депрессией, мраморность кожи, цианоз конечностей, "гусиная кожа" и озноб, тахи-брадикардия, АД=150. 7.3. При 3 степени ОП больной без сознания, t0 <320С, ригидность мускулатуры, рвота, судороги, бред, тахи-брадикардия, аритмия, затрудненное редкое дыхание. АД снижено. 7.4. Лечение - как можно быстрее отогреть больного в горячей (400 С) ванне или в термоодеяле с внутривенным введением подогретых до 450С растворов (до восстановления to в прямой кишке). 7.5. Конечности, при их отморожении, напротив - ни в коем случае не погружать в ванну, а наложив термоизолирующую повязку защитить от быстрого отогревания до в/арт. вливаний. 7.6. В центральную вену: гидрокарбонат Nа и другие меры борьбы с ацидозом и гиповолемией. 7.7. ИВЛ для борьбы с гипоксией. ("7.5" и "7.6" - до восстановления диуреза не менее 1 мл/ 1 кг массы тела в час). Во всех случаях необходима антибиотикопрофилактика. В плане обследования в первые часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 2.2. © Е.Волошенко, А.Хлебников . |