Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики

• Название: Стандарты диагностики
• Анкор: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Тип: Документы; #2785
• Категория: Медицина
• страница: 13 из 42

2.9. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫМ АБСЦЕССОМ (ПДА)

При поступлении определить следующие признаки.

1. В анамнезе:

1.1. перенесенные заболевания или операции (ПДА, как правило - вторичный);

1.2. жалобы соответствующие гнойной интоксикации (ССВО - слабость, ознобы, потливость, гипертермия и пр.)

2. Местные признаки:

2.1. боли в подреберье усиливающиеся при дыхании, кашле, пальпации;

2.2. возможны: выбухание и болезненность 1Х-Х1 межреберий, или в подреберье;

2.3. при левосторонней локализации в этой зоне тупость при перкуссии.

3. Общие признаки:

3.1. гектическая температура;

3.2. выраженные "воспалительные" сдвиги в крови;

3.3. тахикардия и другие признаки ССВО.

3. Специальные исследования:

3.1. рентгеноскопия (-графия) может выявить косвенные признаки - высокое стояние и нечеткие контуры диафрагмы, содружественный плеврит и у 50% наличие горизонтального уровня под диафрагмой (при газообразующей флоре);

3.1.1. последний признак не учитывается в ближайшие 3-4 дня после лапаротомии или проникающего ранения.

3.2. УЗИ - размеры, положение, инфильтрата или абсцесса и состояние его капсулы.

* 3.3. КТ и МРТ обеспечивают более точную диагностику и возможности для пункционного опорожнения.
4. Тактика:

4.1. строгий постельный режим;

4.2. антибактериальная и детоксикационная терапия (смотри стандарт "интенсивная терапия");

4.3. при наличии "3.1." и (или) "3.2." - операция (наркоз) - вскрытие и дренирование полости абсцесса;

4.3.1. если абсцесс у края реберной дуги - по Клермону (внебрюшинно разрезом параллельным реберной дуге);

4.3.2. при другой локализации - доступом через межреберье (лучше с поднадкостничной резекцией ребра); в случае, когда плевральный синус не запаян (пункция!) вначале производится подшивание диафрагмы вокруг предполагаемого разреза для герметизации синуса;

4.3.3. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика.

* 4.4. при подходящей локализации, под контролем УЗИ - троакарная пункция с установкой промывной дренирующей системы (см. стандарты 1.1. и 2.1.).

5. Послеоперационное ведение согласно трех вышеуказанных стандартов.
В плане обследования в первые часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 1.1.


© А.Швецкий

2.10. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

(может быть госпитализирован только

для радикальной операции)
При поступлении определить следующие признаки.

1. В анамнезе - острый гематогенный или травматический остеомиелит. Выяснить количество и характер обострений.

2. Общие признаки - повышение температуры тела и пр. отсутствуют, возможно умерено повышенное СОЭ.

3. Местные признаки в области старых рубцов или без них.

3.1. костная деформация,

3.2. возможно наличие свища с гнойным отделяемым (количество и вид),

3.3. рентгенограмма в двух проекциях с наличием секвестров и выраженного остеосклероза, позволяющих радикальную операцию,

3.4. при наличии свища - бактериоскопия и антибиограмма отделяемого.

4. Тактика: радикальная операция - секвестрэктомия с закрытием полости мышцей на ножке, гемапломбой с антибиотиками или раневым диализом. Иммобилизация. Анестезия - общая.

4.1. Антибиотики с учетом антибиограммы начинают вводить за сутки до операции и продолжают 4-5 дней после нее.

4.2. Обязательна контрольная рентгенограмма через 6-7 дней.
При поступлении больной должен кроме рентгенограммы и антибиограммы иметь:

1. клинический анализ крови,

2. общий анализ мочи,

3. определение сахара крови,

4. группу крови и Rh-фактор,

5. определение уровня билирубина.


© А.Швецкий

2.11 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

1. При поступлении определить следующие признаки.

1.1. В анамнезе - острый гематогенный или травматический остеомиелит. Выяснить количество и характер обострений.

1.2. Общие признаки - повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения.

1.3. Местные признаки в области старых рубцов или без них:

1.3.1. костная деформация,

1.3.2. распирающие боли и (или) ограничение движений,

1.3.3. гиперемию кожи и повышение местной температуры,

1.3.4. возможно наличие свища с гнойным отделяемым

(количество и характер).
2. Тактика: иммобилизация, десенсибилизация, детоксикация, антибактериальная терапия должны быть начаты в ближайшие часы.

2.1. Рентгенография в двух проекциях с определением наличия секвестров и выраженности остеосклероза.

2.2. При наличии "1.3.2" наблюдение и общее лечение на протяжении суток. При снижении признаков интоксикации и уменьшении болей начатое лечение продолжать. Вопрос об операции решать после купирования симптомов.

2.3. При отсутствии улучшения или при наличии "1.3.3" необходима паллиативная операция под общей анестезией, предусматривающая:

2.3.1. обнажение кости и нанесение нескольких фрезевых отверстий,

2.3.2. дренирование костномозгового канала с лаважем антисептиками или антибиотиками.

* 2.4. Расширенный объем помощи может включать при наличии секвестров и хорошо выраженного остеосклероза - радикальную операцию - секвестрэктомию с закрытием полости мышцей на ножке, гемапломбой с антибиотиками или раневым диализом.
Решения по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при первичном осмотре больного в приемном покое и отражено в истории болезни.

В плане обследования в первые часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 1.1.

© А.Швецкий