Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики
 Скачать 0.92 Mb.
|
2.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "ФУРУНКУЛ" и " КАРБУНКУЛ"1. ФУРУНКУЛ (воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей клетчатки) 1.1. При обращении больного определить следующие признаки: 1.1.1. В анамнезе - ранее возникавшие фурункулы, количество и характер обострений. 1.1.2. Общие признаки - повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитоз и прочие симптомы ССВО (могут быть не выражены). 1.1.3. Местные признаки: а) конусовидный с гиперемией инфильтрат кожи диаметром до 1-1,5 см, зуд, небольшая пульсирующая боль - стадия серозного инфильтрата; б) при появлении на верхушке гнойной пустулы - гнойно-некротическая стадия; в) в дальнейшем отторгается некротический "стержень" и выделяется небольшое количество гноя; при заживлении - округлый втянутый рубец. 1.2. Тактика: 1.2.1. госпитализация показана при: а) появлении ССВО (t0>380 С, лейкоцитозе, сдвиге формулы влево и пр.); б) локализации выше угла рта (риск тромбоза кавернозного синуса, базального менингита и т.д.); в) наличии факторов риска (диабет, онкопроцесс и пр.). 1.2.2. В стадии серозного инфильтрата: а) обкалывание 0,5% р-ром новокаина с антибиотиком, б) УВЧ, электрофорез с антибиотиком, в) обработка 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, 3% раствором метиленовой сини или бриллиантового зеленого; г) неспецифические биогенные стимуляторы (метилурацил, оротат калия, мумие и пр.). 1.2.3. В гнойно-некротической стадии: а) при ограниченном процессе возможна эпилляция пинцетом (выдавливание категорически запрещено), или кратерообразная повязка с сухой салициловой кислотой; б) вскрытие под местной анестезией (по линиям натяжения), дренирование полоской резины, повязка с водорастворимой мазью; * в) возможно одномоментное иссечение в пределах здоровых тканей с наложением первичного или первично-отсроченного шва. 2. КАРБУНКУЛ (несколько рядом расположенных фурункулов с образованием общего инфильтрата захватывающего подкожную клетчатку). 2.1. Анамнез, течение и стадии как при фурункуле. 2.2. Как правило, выражена интоксикация, и лечение проводится только в стационаре. (Амбулаторное лечение возможно только при отсутствии ССВО, группы риска, размерах до 4-5 см и локализации вне области головы, шеи и крупных суставов.) 2.3. Местно: 2.3.1. синюшно-багровый резко болезненный инфильтрат, фиксированный к глубоким тканям; 2.3.2. при абсцедировании - напоминающая пчелиные соты поверхность с выделением гноя и некротических масс. 2.4. Лечение: 2.4.1. интенсивная детоксикационная и антибактериальная терапия независимо от стадии (см. стандарт 1.4.); 2.4.2. в стадии инфильтрации - как при фурункуле; 2.4.3. если консервативное лечение на протяжении 2-3 дней не приводит к снижению выраженности общих и местных симптомов и в стадии абсцедирования - операция под наркозом: а) крестообразный разрез с препаровкой лоскутов и тщательным иссечением пораженной клетчатки; * б) одномоментное иссечение с наложением первично-отсроченных или вторичных ранних швов, свободной или местной кожной пластикой, 2.4.4. в обоих случаях - повязки с мазями на водо-растворимой основе. 2.4.5. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом. Решения по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при первичном осмотре больного в приемном покое и отражено в истории болезни. В плане обследования в ближайшие часы после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все исследования по стандарту 1.1. © А.Швецкий 2.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "ПАНАРИЦИЙ" (П)Особенность клинического течения и тактики связаны с анатомическим строением пальцев: сухожильные влагалища, толщина ладонной кожи, фиброзные перемычки между нею и надкостницей, из-за малой растяжимости тканей быстро происходит вторичная деструкция и серозно-инфильтра-тивная стадия быстро переходит в гнойно-некротическую. Процессы на тыле пальцев и кисти - обычные фурункулы или карбункулы. 1. В анамнезе - как правило, незначительная травма пальца, распирающие или пульсирующие боли, боли при движении. Общие симптомы (ССВО) только при распространенности процесса, присоединении сепсиса или инфекции лимфатической системы. 2. Местно: независимо от локализации - припухлость в месте поражения, повышение температуры, боль при пальпации и опускании руки. Гиперемия часто на тыле пальца и не соответствует центру очага. Последний искать с помощью пуговчатого зонда как точку максимальной болезненности. 2.1. Пузырь наполненный серозным или гнойным содержимым - кожный П. 2.2. При локализации в ногтевом валике - паронихия. 2.3. При наличии гноя под ногтевой пластинкой, чаще у валика, - подногтевой П. 2.4. Если процесс захватывает почти полностью фалангу, боли сильные, а движения еще мало болезненны - П подкожный. 2.5. При колбасовидном утолщении пальца, фиксированного в полусогнутом положении, болях при активных и пассивных движениях и при ощупывании (зондом) всей ладонной поверхности пальца - П сухожильный. 2.6. Веретенообразное утолщение в области сустава, сглаженность поперечных складок, сильные боли при движении и нагрузке по оси пальца, а в поздних случаях - крепитация и разболтанность - суставной П. (На рентгенограмме - вначале расширение, а затем - исчезновение суставной щели). 2.7. Костный П нередко возникает на фоне неэффективного лечения. Снижаются спонтанные боли (разрушение надкостницы) при сохранении остальных симптомов; боли при пальпации на тыле и ладонной поверхности фаланги одинаковы. Рентгенологически (с 10-14 дня) - разрушение костной фаланги. 2.8. При одновременном наличии признаков "2.2." - "2.7." следует выставлять ДЗ пандактилит. 3. Тактика: 3.1. Стационарное лечение показано при "2.5"-"2.8" у больных с диабетом, нейтропенией, абсолютной лимфопенией <1200, а также при наличии ССВО или инфекции лимфатической системы независимо от формы. 3.2. Иммобилизация (в полусогнутом положении) обязательна независимо от формы П. 3.3. При "2.1." - полное удаление отслоенного эпидермиса с зондовым исследованием раны. Не пропустить кожно-подкожный П при котором очаг имеет форму "песочных часов". 3.4. При "2.2"-"2.5" в стадии инфильтрации (до первой бессонной ночи) возможно консервативное лечение: 3.4.1. холод, повязки с димексидом; электрофорез с антибиотиками и другие физиотерапевтические методы; 3.4.2. новокаиновый блок с антибиотиками у основания пальца или введение той же смеси в/в или в/к под венозным жгутом наложенным на 20-25 мин; 3.4.3. при отсутствии эффекта на протяжении 2 суток, или при ухудшении - операция. Анестезия по Оберсту-Лукашевичу, регионарная или наркоз по выбору больного и конкретным условиям. 4. Операция: 4.1. Во всех случаях необходимо не только вскрытие, но и иссечение некротических тканей, промывание 3% перекисью водорода и дренирование. 4.2. При "2.2"-"2.3" - односторонний или парный разрез в углу ногтевого валика с его отслойкой и удалением части ногтевой пластинки, которая отслоена гноем. 4.3, При "2.4." - клюшкообразные разрезы на концевых фалангах и параллельные переднебоковые на средней или основной фаланге, со сквозным дренированием; 4.3.1. не следует делать дугообразный разрез, так как образующаяся "щучья пасть" резко нарушает функцию пальца. 4.4. При "2.5." - параллельные переднебоковые разрезы и на средней и на основной фалангах, а при наличии болезненности на уровне головок метакарпальных костей 2-4 пальцев, где заканчиваются сухожильные влагалища. При поражении 1 и 5 пальцев сухожильные влагалища (при распространении процесса) вскрываются разрезами вдоль ладонной части тенара или гипотенара. Кроме того, дренируется пространство Пирогова; 4.4.1. дренажи на фалангах следует проводить между сухожилием и наружной стенкой влагалища (а не костью) чтобы не повредить брыжеечку сухожилия; 4.4.2. проксимальный конец влагалища лучше дренировать перфорированной трубочкой (подключичный катетер) со стороны разреза на пальце; 4.4.3. в запущенных случаях, при гибели сухожилия нужно его иссечь, так как секвестрация очень длительна. 4.5. При "2.6." - сустав вскрывается боковыми разрезами и дренируется (лучше трубочкой), а при поражении хрящей выскабливается острой ложечной. 4.6. При "2.7." - также производится выскабливание (особенно на первом пальце), так как возможна регенерация кости из оставшейся надкостницы, разрезы - параллельные боковые. 4.7. При "2.8." - лечение - соответственно поражению. Как правило, приходится ампутировать любой палец кроме первого, который важен своей оппонирующей функцией. 4.8. Дальнейшее лечение - вышеуказанная местная, а при необходимости (ССВО) и общая антибиотикотерапия и детоксикация, лаваж ран с антибиотиками и антисептиками, сохранение резиновых дренажей до стихания процесса; * 4.8.1. целесообразно использование протеолитических ферментов и мазей на водорастворимой основе; 4.8.2. при благоприятном течении "2.2."-"2.4." с 3-5 дня иммобилизация не нужна; следует начинать активные и пассивные движения; при "2.5." - с 6-7 дня, а при "2.6" и "2.7" - с 10-11. 4.8.3. При хронизации "2.7."-"2.8." - полезно использовать короткофокусную рентгенотерапию. В плане обследования после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все исследования по стандарту 1.1. © А.Швецкий |