Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики
 Скачать 0.92 Mb.
|
2. ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ© А.Швецкий 2.1. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "ИНФИЛЬТРАТ", "АБСЦЕСС", "ФЛЕГМОНА"(мягких тканей, при наличии ССВО) ССВО (синдром системного воспалительного ответа) отличается двумя и более признаками: Т>38о или <36о С; ЧСС>90/мин; ЧД>20/мин или рСО2<32; Л>12000, <4000, или незрелые формы >10%.
1.1. обстоятельства сопутствующие началу заболевания и последовательность появления температурной реакции, болей и припухлости. 1.2. местно - распирающие боли, опухолевидное образование болезненное при пальпации, гиперемию кожи и повышение местной температуры (при поверхностном расположении), нарушение функций; 1.3. регионарно - наличие лимфангоита и лимфаденита; 1.4. общие признаки (ССВО) - повышение температуры тела, СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения. 2. Обоснование диагноза: инфильтрат и абсцесс имеют более четкие контуры. Выраженная общая реакция и наличие флуктуации говорят об абсцессе. При плотном, большом или длительно существующем (3-4 дня) инфильтрате и отсутствии флуктуации необходима пункция толстой иглой. Флегмона сопровождается выраженной общей реакцией, имеет разлитые контуры и быстро распространяется. При глубоко расположенном инфильтрате, например, брюшной полости необходимо проведение УЗИ (в сложных случаях - ЯМР-томографии) при которых выявляются признаки абсцедирования (жидкостное образование, степень сформированности капсулы), а также появляется возможность использования пункционно-промывных способов лечения. 3. Тактика: 3.1. инфильтрат - консервативное лечение (антибиотик, физиотерапия, оральная нагрузка жидкостью; при локализации в брюшной полости - постельный режим); 3.2. абсцесс - в ближайшие часы произвести: 3.2.1. вскрытие очага линейным разрезом, 3.2.2. пальцевую ревизию полости с удалением тканевых секвестров, инородных тел, разделением спаек; 3.2.3. санация полости 3% раствором перекиси водорода, раствором антисептика (фурацилин, риванол, водный раствор хлоргексидина), 3.2.4. дренирование полости с использованием водо-растворимых мазей либо дренажной системы (промывное дренирование, раневой диализ, вакуумирование), 3.3. флегмона - экстренное широкое вскрытие и дренирование всех клетчаточных пространств с санацией и дренированием. 4. Кроме вышеперечисленного при "3.2" и "3.3" помнить о необходимости контраппертур. 4.1. При локализации вблизи крупных суставов необходима иммобилизация. 4.2. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом. 5. Дальнейшее лечение предусматривает детоксикацию (смотри стандарт 1.4), антибиотикотерапию, перевязки по показаниям и наложение вторичных швов при наличии условий (смотри стандарт "лечение ран"). Во всех случаях необходимо назначение аскорбиновой кислоты до 1 г/сут.. Сопутствующие лимфаденит и лимфангоит требуют усиления детоксикационной и антибактериальной терапии. При выборе метода анестезии предпочтительно общее обезболивание. Инфильтрационная местная анестезия может применяться при небольших воспалительных очагах, проводниковая и регионарная анестезия - при локализации процесса на дистальных сегментах конечностей. При отсутствии ССВО госпитализации подлежат только больные из группы риска (диабет, возраст старше 60 лет, хронические гематологические, почечные и др. заболевания) Решения по всем вышеперечисленным вопросам должно быть принято при первичном осмотре больного в приемном покое и отражено в истории болезни. В плане обследования в ближайшие часы после поступления, кроме развернутого анализа крови, необходимо провести: 1. общий анализ мочи; 2. определение сахара крови (обязательно для всех больных с гнойными процессами и старше 60 лет); 3. определение уровня билирубина; 4. при локализации процесса вблизи костей и длительности анамнеза более 7 дней необходима рентгенограмма для исключения остеомиелита и периостита; 5. при планировании общей анестезии - осмотр анестезиолога; 6. полученный при пункции или вскрытии гной необходимо направить на бактериоскопию (получить результаты через час!) и бактериальный посев с определением антибиограммы. После выполнения перечисленного объема больной госпитализируется (в гнойную палату, а при выраженных симптомах ССВО - в палату интенсивной терапии). © А.Швецкий |