Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики

• Название: Стандарты диагностики
• Анкор: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Тип: Документы; #2785
• Категория: Медицина
• страница: 10 из 42

2.4 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ "ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИСТИ"

Особенность клинического течения и тактики связаны с анатомическим строением кисти: сухожильные влагалища, толщина ладонной кожи, фиброзные перемычки между нею и апоневрозом, изолированные фасциальные пространства тенара и гипотенара и пр.. Из-за малой растяжимости тканей быстро происходит их вторичная деструкция и серозно-инфильтративная стадия быстро переходит в гнойно-некротическую. Кроме обычных фурункулов и карбункулов на тыле кисти возможны флегмоны, но поскольку лимфоотток происходит в основном через клетчатку тыла кисти, она всегда реагирует выраженным отеком.
1. В анамнезе - травма кисти, мозоль, панариций, распирающие или пульсирующие боли, боли при движении.

Общие симптомы (ССВО) нередко выражены.

2. Местно: независимо от локализации - припухлость на тыле кисти и в месте поражения, повышение местной температуры, боль при пальпации и опускании руки, фиксация пальцев в легком сгибании и резкая боль при пассивных и активных движениях. Очаг болезненности локализовать с помощью зонда.

2.1. Соответственно локализации вышеуказанных симптомов установить диагнозы:

А.- флегмона тенара,

Б.- флегмона гипотенара;

2.1.1. при разведенных 2-3-4-5 пальцах и невозможности их сведения из-за боли - межпальцевая (комиссуральная) флегмона;

2.1.2. при локализации в центре ладони, сглаженности кожных складок и гиперемии - поверхностная флегмона ладони;

2.1.3. при отсутствии гиперемии - глубокая флегмона ладони;

2.1.4. при гиперемии и большей локальной болезненности на тыле кисти - подкожная флегмона тыла кисти;

2.1.5 - если гиперемии нет, а отек и болезненность выражены - субфасциальная флегмона тыла кисти.
3. Тактика:

3.1. Стационарное лечение, независимо от формы, показано у больных с диабетом, нейтропенией, абсолютной лимфопенией <1200, а также при наличии ССВО, инфекции лимфатической системы и при развитии флегмоны на фоне панариция.

3.2. Иммобилизация (в физиологическом положении) обязательна независимо от формы.

3.3. В стадии инфильтрации (до первой бессонной ночи) и при отсутствии ССВО, лимфангита и лимфаденита, диабета в анамнезе - возможно консервативное лечение:

3.3.1. холод, повязки с димексидом; электрофорез с антибиотиками и другие физиотерапевтические методы;

3.3.2. новокаиновый блок с антибиотиками в/в или в/к под венозным жгутом наложенным на 20-25 мин; или в/артериальное введение.

3.3.3. при отсутствии эффекта на протяжении суток, или при ухудшении - операция (регионарная анестезия или наркоз по выбору больного и конкретным условиям).
4. Операция:

4.1. Во всех случаях необходимо не только вскрытие, но и иссечение некротических тканей, промывание 3% перекисью водорода и дренирование.

4.2. При "2.1.А" и "2.1.Б" - разрез 3-4 см проводят кнаружи от ладонного края тенара или гипортенара, рассекая кожу и клетчатку, а в глубине действуя пальцем или инструментом.

4.3, При "2.1.1" - дугообразные или линейные разрезы проводятся на "подушечках" у основания пальцев.

4.4. При "2.1.2" и "2.1.3" параллельные разрезы в проекции межкостных промежутков и в стороне от сухожилий (спаянный с ними рубец нарушает функцию).

4.5. При "2.1.4" и "2.1.5" разрез проводится кнаружи и параллельно кожной складке огибающей тенар (после рассечения апоневроза действовать инструментом или пальцем).

4.6. Во всех случаях необходимо дренирование, которое выгоднее проводить трубчатыми дренажами из 3-4 мм систем для переливания с боковыми окошками.

4.7. Дальнейшее лечение - при наличии ССВО общая антибиотикотерапия и детоксикация (смотри стандарт), лаваж ран с антибиотиками и антисептиками, сохранение дренажей до стихания процесса;

* 4.7.1. целесообразно использование протеолитических ферментов и мазей на водо-растворимой основе;
В плане обследования после поступления кроме развернутого анализа крови больному необходимо провести все обследования по стандарту 1.1.
© А.Швецкий

2.5. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ГИ) и ГНИЛОСТНОЙ ФЛЕГМОНОЙ

1. При поступлении или подозрении на ГИ определить следующие признаки.

1.1. В анамнезе - ранение; чаще колотые или ушибленные раны. Инкубационный период от нескольких часов до 2-3 суток,

1.2. редко - другие травмы (отморожение, ожог и др.) или контаминация из толстой и прямой кишки;

1.3. независимо от стадии заболевания: распирающие боли, а на рентгенограмме - характерная "перистость" от пузырьков газа.

1.3. В стадии ограниченной газовой флегмоны (быстро нарастающие симптомы):

1.3.1. беспокойство, слабость, субфебрильная температура;

1.3.2. выраженный отек с сильными распирающими болями;

1.3.3. тахикардия 110-120 уд/мин;

1.3.4. "сухая" рана, или скудное, зловонное отделяемое цвета мясных помоев;

1.3.5. пальпаторно - крепитация;

1.3.6. рентгенологические признаки только на пораженном фрагменте.

1.4. В стадии распространенной флегмоны:

1.4.1. снижается АД и нарастает тахикардия;

1.4.2. высокая лихорадка;

1.4.3. высокий лейкоцитоз с абсолютной лимфопенией, увеличение билирубина (гемолиз эритроцитов),

1.4.3. отек, крепитация, газ на рентгенограмме - выявляются вдали от раны;

1.4.4. иссеченный кусочек мышцы в воде не тонет.

1.5. В стадии газовой гангрены:

1.5.1. сознание заторможено, двигательное возбуждение;

1.5.2. объем конечности в 2-3 раза больше здоровой;

1.5.3. кожа бледная, холодная, просвечивают вены, пузыри с геморрагическим содержимым;

1.5.4. нет чувствительности, пульсации, движений.

1.5.5. При первичном осмотре взять мазок по Граму (ответ в пределах часа: крупные Гр+ палочки) и посев на анаэробы (под вазелиновое масло).

2. Тактика:

2.1. немедленная изоляция больного с созданием санитарного режима (смена халатов, работа только в перчатках и пр.);

2.2. катетеризация центральной вены;

2.3. немедленно начать детоксикационную терапию (смотри соответствующий стандарт);

2.4. Операция (под наркозом):

2.4.1. широкие разрезы с вскрытием всех фасциальных влагалищ и иссечением нежизнеспособной клетчатки (при ограниченной флегмоне в пределах сегмента, при распространенной - по всей конечности); при гангрене - ампутация в пределах здоровых тканей с "лампасами" на культе;

2.4.2. полученный экссудат направить на бактериоскопию и посев (помещать под вазелиновое масло!);

2.5. После операции:

2.5.1. постоянное орошение 3% перекисью водорода и 0,05% хлорамфениколом в соотношении 1:1;

2.5.1.1. высокоэффективна обработка гипохлоритом натрия или озонированным раствором;

2.5.2. оксибаротерапия по 2 часа трижды в первые сутки;

2.5.3. большие дозы полусинтетических пенициллинов (8-10 г/сут.), пенициллина "G", линкомицина (2,0 г/сутр.);

2.5.4. наиболее эффективно длительное внутриартериальное введение антибиотиков;

2.5.5. конечность иммобилизовать; для контроля за динамикой отека наложить лигатуры по Мельникову;

2.5.6. противогангренозная поливалентная сыворотка в/в, под наркозом, 5-6 профилактических доз, разведенная физраствором в 4-5 раз, на фоне кортикостероидов и антигистаминных препаратов; и или) противогангренозный бактериофаг 100-150 мл + 500 мл физраствора.

3. По стихании процесса - наложение вторичных ранних или вторичных поздних швов.


"ГНИЛОСТНАЯ ФЛЕГМОНА"

(до проведения диф.диагноза с клостридиальной

инфекцией обязателен режим полной изоляции)
1. Отличается от обычной и газовой флегмоны:

1.1. изначально высокой температурой тела, возбуждением, сухостью языка;

1.2. гиперемией и болезненностью кожи вокруг раны или над очагом;

1.3. грязно-серым, зловонным, жидким гноем;

1.4. ограниченным скоплением газа;

1.5. сохранностью (кровоточивостью) мышц;

1.6. отсутствием бактериоскопических признаков (см. "1.5.5")

2. Тактика:

2.1. широкое (лоскутообразное) рассечение, иссечение всей пораженной клетчатки (неклостридиальный целлюлит) и фасции (неклостридиальный фасцит);

2.2. обработка раны 3% перекисью водорода и 0,05% хлорамфениколом в соотношении 1:1;

2.2.1. высокоэффективна обработка гипохлоритом натрия или озонированным раствором

2.3. оксибаротерапия;

2.4. большие дозы пенициллина "G", линкомицина (2,0 г/сут.) или клиндомицина и метронидазола;

2.5. наиболее эффективно длительное внутриартериальное введение антибиотиков;

2.6. конечность иммобилизовать; для контроля за динамикой отека наложить лигатуры по Мельникову.
В плане обследования в первые часы после поступления кроме рентгенограммы пораженного сегмента, развернутого анализа крови и мочи необходимо провести все обследования по стандарту все обследования по стандарту 2.2, а также определение мочевины и креатинина.


© А.Швецкий