Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики
 Скачать 0.92 Mb.
|
МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТАНДАРТОВ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИОдин из моих учителей, обсуждая диагностические и тактические ошибки, перефразировал слова Поля Валери (Компетентный человек это человек ошибающийся по правилам) и любил повторять, что "больной должен умирать только по правилам". Поводом же к составлению "стандартов" явился разговор с бывшим коллегой в Израиле, где в 1993 г. я был с докладом на конференции. Я поинтересовался, почему ему не присвоили высшую, явно заслуживаемую им категорию (в 1998 г. он был включен в "оксфордский список"), и услышал в ответ: - Я вылечиваю больного, а они говорят - "не по правилам"; вылечиваю второго больного, - опять "не по правилам"… Присутствовавший при разговоре сын моего собеседника, хирург с двухлетним стажем, но успевший прекрасно адаптироваться к работе "по правилам", спросил: - Папа, а во сколько раз смертность "у них" меньше чем в Красноярске?… Ведь "их правила", конечно, вместе с общими условиями жизни, гарантируют во много раз более низкую детскую смертность! Безусловно, конкретного больного можно вылечить разными способами. Но ведь больной может выздороветь и без лечения, и даже вопреки лечению. Поэтому за рубежом давно существуют жесткие "правила" - стандарты лечения. Эти стандарты гарантируют право больного на наилучший результат лечения. Стандарты необходимы и для оценки качества лечения и ведения документации; а также для защиты врача при возникновении конфликтов, при обвинении его в некомпетентности. Идеальным стандартом мог бы быть алгоритм действия. Однако, фактически алгоритм возможен лишь для машины (компьютера) так как предусматривает включение абсолютно всех деталей. И давно разработанные компьютерные диагностические программы включают (требуют) до 400-500 "признаков" и поэтому используются только для очень сложных ситуаций. Человек же (мозг) может использовать только симультанный план - свернутый алгоритм, спонтанно складывающийся при изучении вопроса и в процессе практической деятельности. При этом, естественно, теряется множество деталей, подчас существенных. Качество стандарта зависит от того, какие и в каком количестве детали он включает по принципу "необходимо и достаточно". Он может быть составлен исключительно на экспертной основе и главная трудность его составления в том, что принято называть "экстерриторизацией мышления" - четком и последовательном изложении мыслей. Естественно, что стандарт не может охватить бесконечное многообразие вариантов течения болезни и тактических решений, но он должен включить большинство наиболее типичных и в силу этого гарантировать минимум ошибок. Естественно и то, что стандарт связывает инициативу врача лишь в том смысле, что требует аргументацию при отклонении от него. Несомненно, что профессионализм - это количество и качество симультанных планов (или, если хотите, - алгоритмов действия) в памяти врача. Они формируются на основе обучения в самом широком смысле: изучения литературы, решения учебных и практических задач, переосмысления чужих и собственных ошибок и т. д. и т. п. Изучение же (и выучивание) готовых стандартов - та канва, на которой это происходит быстрее и качественнее. Форма представления стандарта очевидно должна быть “ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ”, т.е. должна иметь нумерованные пункты и подпункты, отражающие строгую последовательность, как это делается в технической документации. Общий принцип составления стандарта с краткими обоснованиями представляется нам следующим. 1. Опорные симптомы для диагноза с учетом формы и стадии заболевания: а) в анамнезе, б) органолептически, в) при дополнительных методах обследования (лабораторных, лучевых и специальных методах). 2. Тактика консервативного и оперативного лечения с указанием сроков и условий. 3. Выбор метода анестезии. 4. Интраоперационная диагностика и тактические варианты. 5. Особенности послеоперационного ведения больного. 6. Необходимый объем обследования кроме «1-в». 7. Прочие замечания. Предвидя возможные возражения против составления стандартов, хочу привести дополнительные аргументы. 1. Стандарты отражают личный опыт автора, рассчитаны на конкретные условия и определенный уровень знаний пользователя. 2. Мысль не имеет другой формы существования кроме слова и ссылки на сложности составления стандарта могут быть лишь свидетельством отсутствия четких знаний в голове либо трудности их "экстерриторизации". Поэтому, только составив самостоятельно несколько стандартов, врач может быть уверен, что его голова способна «вырабатывать» симультанный план, 3. Стандарт не может охватить бесконечное многообразие вариантов и уже в силу этого не "связывает" инициативу. В то же время, он гарантирует минимум ошибок; но любые отклонения от стандарта требуют от врача специальной аргументации. Как это не парадоксально звучит, но ошибаться следует по правилам. 4. Только на основе стандарта можно резко увеличить эффективность и качество диагностических и лечебных процедур! Каждый стандарт должен приниматься и утверждаться специальной комиссией включающей представителей: а) профессиональной ассоциации (хирургов, терапевтов и пр.), б) ФОМС и страховых компаний, в) регионального управления здравоохранения. После утверждения он становится обязательным для исполнения во всех лечебных учреждениях и является основой для оценки качества, при судебно-медицинской экспертизе и сертификации профессионального уровня врача. Медицинская документация (медицинская карта, история болезни) должна отражать содержание стандарта и любые пробелы в ней должны оцениваться как его несоблюдение. В документации должны быть указаны причины и обоснования отступления от стандарта. Доказанная фальсификация стандарта должна повлечь за собою снятие аттестационной категории или даже ограничение профессиональной леятельности деятельностью. Изменения могут быть внесены в стандарт только комиссией его утвердившей и по инициативе любого из участников. Логика составления и действия стандарта должна быть основана на том, что указанный в нем минимальный объем обследования ведет к правильному диагнозу. Диагностические и тактические предписания должны отвечать праву пациента на СОВРЕМЕННЫЙ уровень помощи (аппендэктомия должна производиться в ККБ и в любой ЦРБ совершенно одинаково, плановая холецистэктомия в ЦРБ - только при наличии УЗИ и рентген контроля, а струмэктомия - при возможности пункционной биопсии и т.д.). Из сказанного ясно, что стандарты создадут жесткие условия для лицензирования, при их введении ограниченные средства потребуют перераспределения и в силу этого уменьшатся существующие дефициты. В то же время, стандарт должен включать достаточно широкий круг диагностических приемов, в том числе и тех, которые конкретный врач (и в конкретный момент) не может выполнить из-за недостатков оснащенности лечебного учреждения. Последнее же, как уже было указано, - проблема лицензирования. Существовавшая несколько лет система МЭСов (медицинских экономических стандартов) фактически, и это вскоре признали ее авторы, никакого отношения к стандартам диагностики и лечения не имела, а являлась лишь системой тарифов. Здесь не место для ее критики, хотя нельзя не упомянуть, что она была серьезным тормозом для совершенствования диагностики и лечения. В основу МЭСов был положен средний койко/день, который мы сознательно в настоящую публикацию не включили, а в качестве аргумента приводим нижеследующие выдержки о сроках госпитализации. Лет 20 назад в хирургической периодике был опубликован опыт саратовских клиник со снятием швов после аппендэктомии на 5 сутки у 5 тыс. больных… Весьма иллюстративна одна из публикаций (1993, Англия), где проанализированы результаты лечения острого аппендицита у 200 больных. С катаральной формой было 29 человек, с флегмонозной - 129, с гангренозной - 6 и перфоративный ОА был у 36 больных. Независимо от вида анестезии, всем проводили инфильтрацию раны Бупивакаином и вводили Деклофенак в свечах. Из 200 больных 147 человек выписали до 24 часов. Парацетамол 2-3 дня использовали у 70% Противопоказания к досуточной выписке были у 53 больных: социальные - у 7, беременность - у 2, тошнота - у 7, перитонит - у 36. По данным наблюдения семейных врачей: боли отмечались у 2, "раневые проблемы" у 8 больных. Повторная госпитализация всего у 2 больных! Сокращение сроков стационарного лечения при одновременном повышении его качества возможно только при здравом экономическом подходе: большинство участников лечебно-диагностического процесса должны быть лично в этом заинтересованы. Стандарты же, как мы уже подчеркивали, должны определять минимальный уровень диагностических и лечебных процедур. Нам не удалось избежать некоторых повторений, так как каждый из стандартов имеет самостоятельное значение. С другой стороны - многие общие вопросы потребовали ссылки. |