Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики
 Скачать 0.92 Mb.
|
1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ© А.Швецкий
(Вопрос о стационарном лечении решается индивидуально с учетом факторов риска, наличия ССВО, локализации раны и должен быть обоснован при госпитализации) 1. РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС лежит в основе всех видов повреждений и множества заболеваний, реализуется через воспалительную реакцию, и протекает как на местном, так и на организменном уровне. 1.1. Местно - спазм, затем тромбоз микрососудов, приводящий к отеку и накоплению недоокисленных продуктов; затем - инфильтрация и активация протеолиза с "расплавлением" поврежденных тканей (первая фаза); заполнение грануляциями возникшего дефекта и его эпителизация (вторая фаза) и, наконец, - реорганизация рубца (третья фаза), когда коллагеновые волокна концентрически стягивают края раны, уменьшая поверхность раны на 15-20%. Естественно, фазы разделяются "по преимущественности". 1.2. Даже при использовании острого скальпеля в ране остается несколько десятков слоев поврежденных клеток, которые уничтожают тканевые гидролазы. 1.3. В первой фазе у части больных, происходит избыточная экссудация, приводящая к дополнительным расстройствам микроциркуляции и вторичной деструкции тканей. К дополнительному повреждению приводит и грубое обращение с тканями и слишком туго затянутые швы. 1.4. Значение системы гемостаза в том, что фибрин "склеивает" стенки раны и только через него прорастают капилляры. При нарушении этого процесса, так же как при любой интерпозиции, к которой приводят гематомы или захватывание в лигатуру больших участков клетчатки. заживление первичным натяжением невозможно. 1.5. Если процесс очищения раны затягивается, созревание рубца (превращение грануляций в грубоволокнистую соединительную ткань) также приводит к вторичной деструкции и рана может превратиться в язву. 1.6. Кетгут вызывает большую воспалительную реакцию, чем синтетические нити. Минимальным эффектом инородности обладают скобки. 2. РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ - важнейший фактор в течении и исходе раневого процесса. Принято делить раны на: 2.1. чистые (полученные в асептических условиях); 2.2. бактериально-загрязненные (полученные в неасептических условиях, но в первые 6-8 часов после ранения); 2.3. инфицированные (через 6-8 часов после ранения), но без видимых признаков нагноения; 2.4. гнойные - с явными признаками воспаления. (Это условно, т. к. кроме экзогенного инфицирования раны всегда возможно и эндогенное: контактное - с кожи и гематогенное - со слизистых при транзиторной бактериемии). 2.4. Для нагноения имеет значение не сам факт контаминации раны, а ее бактериальная загрязненность на 1 грамм ткани. Если количество микробных тел в 1 г ткани <105 - рана считается чистой и возможны наложение швов или кожная пластика. 2.5. К инфицированным и гнойным ранам в условиях мирного времени следует относиться как к бактериально-загрязненным и решать вопрос о радикальной хирургической обработке исходя из локализации и формы раны и общего состояния больного. 2.6. Проявления локализованной хирургической инфекции (фурункулы, карбункулы, нагноившийся эпителиальный копчиковый ход и др.) требуют к себе такого же отношения: решение вопроса о возможности одномоментного радикального иссечения с наложением первичных или первично-отсроченных швов. 3. Диагностика: 3.1. в анамнезе установить: 3.1.1. время и обстоятельства ранения (резанная, колотая, ушибленная, рваная, скальпированная, огнестрельная и пр.); 3.1.2. сопутствующую травму; 3.1.3. объем оказанной помощи; 3.1.4. наличие симптомов гнойной интоксикации (ССВО, смотри стандарт "интенсивная терапия"); 3.1.5. наличие факторов риска (диабет, лучевая терапия и пр.; смотри стандарт "антибиотикопрофилактика"); 3.2. местно: 3.2.1. локализация, форма, размеры, направление, глубина, состояние краев и дна (проникновение в полости); 3.2.2. наличие поврежденных или некротических тканей, инородных тел, сосудов, нервов и пр.; либо: 3.2.3. расположение и характер грануляций (зернистость, цвет) или струпа; 3.2.4. характер выделений (кровь, гной и пр.); 3.2.5. состояние окружающей кожи. 3.3. общие признаки: 3.3.1. кровотечения и кровопотери, 3.3.2. гнойно-воспалительной реакции, 3.3.3. возможные повреждения (проникающие) других органов. 4. ЛЕЧЕНИЕ РАН 4.1. После действий, связанных с "3.1.4.", "3.1.5.", "3.3.3", должно предусматривать заживление первичным натяжением, для чего, кроме ранее перечисленных условий, необходима первичная, или вторичная хирургическая обработка любых ран, кроме чистых. 4.2. Радикальность первичной или вторичной хирургической обработки (ПХО) лимитируют: а) общее состояние больного (шок), б) конфигурация и объем раны (возможность иссечь все поврежденные ткани), в) вероятность возникновения при этом косметического или функционального дефекта. 4.2.1. Шок требует отсрочки ПХО; в остальных случаях ("4-б" и "4-в") она производится частично и наложение первичного шва невозможно. 4.2.2. Для повышения радикальности ПХО могут быть использованы лазерный или ультразвуковой скальпель и обработка раны пульсирующей струей антисептика. 4.2.3. При сомнении в радикальности ПХО можно использовать первично-отсроченный шов - на протяжении двух суток проводить активное противовоспалительное лечение и при отсутствии признаков нагноения наложить, либо завязать ранее наложенные швы. 4.2.3.1. С этим методом успешно конкурируют следующие: а) рана перед затягиванием швов заполняется мазью на водо-растворимой основе, б) через контрапертуру вводится устройство для трансмембранного раневого диализа (РТМД), * в) проводится вакуум-дренаж и лаваж раны с антибактериальными препаратами. (Вакуумирование раны не только способ удаления раневого содержимого; при этом значительно активизируются метаболические процессы в тканях раны). 4.2.3.2. Дренажные устройства РТМД готовятся из трубчатой мембраны (купрофан или целлофан (ТУ-6-06:И39-78) используется в пищевой промышленности как оболочка для сосисок). 25-30-см. отрезки трубки замачиваются в 1% водном раствором хлоргексидина биглюконата или в растворе фурацилина I:5000. Один конец завязывается наглухо, а второй - вместе с микроирригатором диаметром 3-5 мм с отверстиями по всей длине и канюлей на проксимальном конце для замены диализирующего раствора. Такие устройства стерилизуются (30 мин.) и хранятся в указанном выше растворе. 4.2.3.3. Диализирующий раствор включает по необходимости антибиотики и (или) антисептики, анестетики (новокаин, тримекаин) и "основной" раствор кристаллоидов и (или) медицинского декстрана. (Для обеспечения дегидратации в ране концентрация последнего должна быть не менее 13%) 4.3. Если ПХО далеко не радикальна, могут быть использованы: * 4.3.1. протеолитические ферменты (каждый из них требует определенного рН), 4.3.2. обработка кавитирующим ультразвуком, * 4.3.3. раневой диализ, * 4.3.4. открытое лечение в управляемой суховоздушной среде (в ране организуется струп, который в необходимый момент удаляется), * 4.3.5. лечение по Брейтману (наиболее эффективно при "плоских" ранах, не имеющих карманов): рана припудривается смесью талька (94%) и различных антибиотиков и антисептиков (не менее 6-7) и накрывается тонкой пищевой пленкой, которая обеспечивает визуальный контроль и полную безболезненность перевязок; ---------------------------------------------- Примечание: * - здесь и далее: "не входит в обязательную программу" * 4.3.6. некролитические ферменты; 4.3.7. механическое удаление патологических (стекловидных или крупнозернистых и кровоточивых) гипергрануляций; последние можно "прижечь" ляписом, крепким раствором перманганата К; * 4.3.8. обсудить необходимость (особенно при "3.1.4") длительной внутриартериальной инфузии; * 4.3.9. при нарушениях микроциркуляции обсудить вопрос о использовании ГБО. 4.4. Перевязки ран в первой фазе воспаления ежедневные, во второй - по показаниям. Этапные некрэктомии обязательны! 4.5. В первой фазе воспаления 2-3 дня (особенно при локализации вблизи крупных суставов) необходима иммобилизация, с 5-6 дня - активные движения и массаж. 4.6. Назначить соответствующее питание (в первую фазу - молочно-овощное, во вторую - усиленное белковое). 4.7. При наличии ССВО (гнойно-резорбтивной лихорадки) - антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры. 4.8. При расстройствах микроциркуляции в тяжелых случаях целесообразно внутриартериальное введение антибиотика. Лечение должно быть интенсивным с тем, чтобы добиться в кратчайший срок (5-7 дней) очищения раны. 4.9. Как только рана очистилась наложить вторичные ранние швы или сделать свободную кожную пластику. 4.10. Если очищение раны почему-либо затягивается более 12-15 дней и в ней начинает формироваться рубец, производится иссечение грануляций и рубца (до здоровых тканей) и накладываются вторичные поздние швы по сути не отличающиеся от первичных. 5. Контроль за течением раневого процесса (регистрируется не реже чем через 3-4 дня): 5.1. характер, цвет, запах, количество отделяемого (серозное, гнойное, сине-зеленое, с хлопьями и пр.), 5.2. распространенность некротических тканей и фибрина, 5.3. распространенность и зернистость грануляций, 5.4. темп снижения или нарастания отека (по появлению морщинок или симптом Мельникова - по завязанной нитке), 5.5. изменение объема (по количеству вмещаемого в рану раствора антисептика), 5.6. изменение площади раны (по контуру, снятому на стерильную оболочку пакета переливания крови и измеряемому по миллиметровой сетке), 5.7. мазок по Граму и антибиограмма (до назначения антибиотиков и при подозрении на их неэффективность). Следует помнить, что недостаточность витамина "С" практически прекращает заживление, и что никакие антибиотики не компенсируют недостатки хирургической обработки. В плане обследования в ближайшее время после поступления кроме развернутого анализа крови больному при отсутствии ССВО необходимо провести: 1. общий анализ мочи, 2. определение сахара крови, 3. RW, 4. группу крови и Rh-фактор, 5. рентгеноскопию (-графию) легких, 6. при планировании общей анестезии - осмотр анестезиолога, 7. при наличии гноя - бактериоскопия (мазок по Граму) и бактериальный посев с определением антибиограммы. © А.Швецкий |