Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики

• Название: Стандарты диагностики
• Анкор: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Тип: Документы; #2785
• Категория: Медицина
• страница: 7 из 42

1.5. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ТАКТИКА ИММУНОКОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

При поступлении отметить и оценить признаки, которые могут компрометировать иммунную систему больного:

1. В анамнезе:

1.1. простудные заболевания более 5 раз в год или хронические инфекционно-воспалительные заболевания (бактериальной, вирусной, паразитарной, грибковой и другой специфической этиологии);

1.2. гнойно-септические осложнения после перенесенных операций; для больных с травмой (до 2 недель) – наличие травматического шока и его степень;

1.3. аутоиммунные заболевания (сахарный диабет I типа, СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит) или наличие аллергических реакций;

1.4. предшествующая длительная стероидная терапия и гемотрансфузии и реакции на них;

1.5. онкопатология или воздействие физических и токсических факторов (среды, производства, лучевая и химиотерапия);

1.6. длительность нахождения в стационаре более 4-5 дней (опасность присоединения госпитальной инфекции) и антибиотикотерапия последние 2 недели.

2. При осмотре: возраст старше 40 лет; недостаточность или избыточность питания; наличие дерматозов.
3. Обследование экстренного хирургического больного включает:

3.1. при невозможности специального иммунологического обследования признаками компрометации иммунного статуса больного являются:

3.1.1. лейкопения ниже 4х10⁹/л или лейкоцитоз значительно ниже ожидаемого уровня;

3.1.2. абсолютная лимфопения (менее 1000 лимфоцитов в мкл крови);

3.1.3. увеличение процентного содержания эозинофилов более 6-7%, или их отсутствие;

3.1.4. сдвиг лейкоцитарной формулы “влево”) или “вправо” (за счет сегментоядерных).
4. При наличии даже по одному признаку по п.п. 1 и 2 или 3.1.1. - 3.1.2 с целью предупреждения гнойно-септических осложнений необходимо проведение иммунокоррекции:

4.1. включение в премедикацию Т-активина или иммунофана в дозе 1 мл в/м или во время операции в регионарные лимфоузлы (при операциях на органах брюшной полости – в корень брыжейки тонкой кишки);

4.1.1. после операции - дважды через 1-2 дня ввести тот же препарат.
5. При установлении у планового хирургического больного п.п. 1.2-5 необходимо до госпитализации предварительное обследование:

5.1. развернутый анализ крови;

5.2. относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, показатель хелпер/супрессорного соотношения (клеточное звено иммунитета);

5.3. общее содержание В-лимфоцитов; концентрация иммуноглобулинов (IgG , IgA, IgM, общего IgE - гуморальное звено);

5.4. концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);

5.5. оценка функциональной активности макрофагальных фагоцитов методом хемилюминесценции (ХЛ); определение фагоцитарного индекса;

6.1. Желательно определение: а) активности внутриклеточного фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ);

б) гаплотипов высокого (HLA A1B8) и низкого (HLA A2B7), гуморального ответов на бактериальные антигены. Параллельное выявление HLA В12 увеличивает риск развития и генерализации ГХИ.

7. По данным обследования – консультация иммунолога для определения необходимости иммунокоррекции в пред- и послеоперационном периоде.

Иммунологические признаки гнойно-септического процесса

1. Для больного с локализованной формой гнойной хирургической инфекции характерны следующие признаки, регистрируемые по лейкограмме:

1.1. лейкоцитоз и ускоренная СОЭ;

1.2. нейтрофильный сдвиг формулы “влево” менее 10% молодых форм;

1.3. моноцитоз и умеренная лимфопения (1000-1500 лимфоцитов в мкл);

1.4. лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - до 2,5;

по иммунограмме:

1.5. снижение содержания Т-лимфоцитов до 500 кл/мкл; уменьшение хелпер/супрессорного соотношения до 0,8;

1.6. нормальное количество В-лимфоцитов; норма или гипергаммаглобулинемия IgА, IgM, IgG; умеренное увеличение концентрации IgE и ЦИК, соответственно: IgE до 200 МЕ, ЦИК - до 1500 у.е.;

1.7. нормальный или повышенный фагоцитарный индекс; укорочение времени выхода на пик графика (менее 20 мин.) индуцированной хемилюминесценции.
2. Для больного с генерализованной формой гнойной хирургической инфекции наиболее характерно:

по лейкограмме:

2.1. "ножницы" между показателями лейкоцитоза и СОЭ; анемия;

2.2. абсолютная лимфопения (менее 1000 лимфоцитов в мкл);

2.3. анэозинофилия и моноцитопения;

2.4. сдвиг лейкоцитарной формулы "влево" (более 10% молодых форм) или “вправо”;

2.5. ЛИИ более 2,5-3,0;

по иммунограмме:

2.6. снижение Т-лимфоцитов ниже 500 кл/мкл и хелпер/супрессорного соотношения ниже 0,8;

2.7. норма или В-лимфопения, норма или гипогаммаглобулинемия IgG, IgA, IgM; значительное возрастание концентрации IgE (более 200 МЕ), которая обратно коррелирует с общим количеством Т-лимфоцитов; увеличение концентрации ЦИК более 150 у.е.;

2.8. снижение фагоцитарного индекса ниже 40%; удлинение времени выхода на пик графика индуцированной хемилюминесцен­ции более 25 мин.

3. Выбор путей и методов иммунокоррекции ввиду их чрезвычайной сложности лучше проводить только с участием консультанта иммунолога.
Региональные показатели иммунограммы здорового человека

Лейкоциты (мкл) 4000-7000 Т-хелперы (СД4) 30-50%

Лимфоциты (мкл) 1500-3000 Т-супрессоры (СД8) 15-35%

(%) 18-40 Тх/Тс (ИРИ) 1,2-1,5

Т-лимфоциты (мкл) 850-1500 В- лимфоциты 11-16%

Т-лимфоциты (СД3) 55-70% ЦИК (у.е.) до 100

IgG (г/л) 8,0-16,6 IgA (г/л) 1,4-4,2

IgM (г/л) 0,5-2,3 IgE (МЕ) 50-150

Фагоцитарный индекс - 40-80%

Хемилюминесценция (время выхода на пик) - 20-25 минут