Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики

• Название: Стандарты диагностики
• Анкор: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Тип: Документы; #2785
• Категория: Медицина
• страница: 22 из 42

4.5. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМИ ГРЫЖАМИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

(вправимые, невправимые и частично невправимые грыжи)
(Госпитализация только для радикальной операции с полным

догоспитальным обследованием)

(Плановая операция горыжесечения в несколько раз

дешевле операции при ущемленной грыже!)
1. При поступлении определить следующие признаки.

1.1. В анамнезе - длительность появления выпячивания и неприятных ощущений в паху, в области пупка, в области рубца после операции и других "грыжевых" местах.

1.2. Условия появления (при кашле, натуживании, в вертикальном положении) и исчезновения (самостоятельно в лежачем положении, при помощи рук).

1.3. Эпизоды ущемления (длительное выхождение с болями),

1.4. Использование бандажа.

1.5. Наличие сопутствующих заболеваний повышающих внутрибрюшное давление (хр. бронхит, запоры, аденома простаты).

1.6. При послеоперационной грыже - длительность дренирования брюшной полости, нагноение раны.

2. Общие признаки (повышение температуры тела и пр.) отсутствуют.

3. Местные признаки

3.1. Форма и размеры выпячивания (в положении лежа и стоя).

3.2. Форма и размер грыжевых ворот.

3.3. Возможное урчание при вправлении или высокий перкуторный звук при больших размерах.

3.4. При локализации в паху отметить:

а) выше или ниже пупартовой связки находится выпячивание,

б) кнаружи или внутри от семенного канатика,

в) спускается ли в мошонку,

3.5. При локализации в области пупка и выше, обязательны:

а) УЗИ для исключения болезней печени и желчных путей,

б) фиброгастроскопия для исключения заболеваний желудка и ДПК.

(При их наличии ставить вопрос о симультанной операции).

3.6. При паховой грыже исключить возможность скользящей грыжи мочевого пузыря (возможны рези при мочеиспускании).
4. Тактика: операция (выбор анестезии по желанию больного) грыжесечения с пластикой по методу:

4.1. при грыжах белой линии - по Дьяконову-Сапежко с дубликатурой апоневроза;

4.2. при пупочных грыжах - по Воскресенскому (из окаймляющего поперечного разреза с удалением пупка, о чем следует предупредить больного);

4.3. при бедренных грыжах - по Бассини (подшивание паховой связки к надкостнице лонной кости) или по Руджи (через паховый канал);

4.4. при косых паховых грыжах - по Мартынову-Жирару-Спасокукоцкому-Кимбаровскому, с ушиванием внутреннего отверстия;

4.5. при прямых паховых - по Бассини с укреплением задней стенки пахового канала;

4.6. при послеоперационных (вентральных) - по Мартынову или по Янову;

4.7. при обширных грыжах - по Янову с использованием деэпителизированного кожного аутотрансплантата (Я-1) или "шнурка" (Я-2).

4.8. Помнить о скользящей грыже слепой кишки и мочевого пузыря во время выделения грыжевого мешка при операции, а также о межмышечной локализации грыжевого мешка.

5. До госпитализации назначить:

5.1. санацию хронических воспалительных очагов;

5.2. лечение заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление;

5.3. ЛФК для повышения тонуса мышц брюшной стенки;

5.4. при гигантских грыжах - ношение бандажа.

6. Примечания:

6.1. Профилактическое введение антибиотиков с премедикацией только при наличии нескольких факторов риска (смотри стандарт "антибиотикопрофилактика").

7. Послеоперационное ведение:

7.1. постельный режим - 2 суток при активности в постели (исключить повышение внутрибрюшного давления);

7.2. стол общий;

7.3. аналгетики.


© А.Швецкий

4.6. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕЙ

1. При поступлении определить следующие признаки.

1.1. В анамнезе:

1.1.1. время и обстоятельства появления неисчезающего выпячивания;

1.1.2. время и обстоятельства появления болей в грыжевом выпячивании и в животе. Если боли в животе появились до ущемления грыжи и болей в ней - ущемление ложное или вторичное (повышение внутрибрюшного давления при "остром животе");

1.1.3. все связанное с предыдущими эпизодами ущемления.

2. Общие признаки:

2.1. наличие и время появления симптомов полной или частичной ОКН, в т.ч., симптомов интоксикации (смотри стандарт "ОКН").

3. Местные признаки:

3.1. форма, размеры, плотность и болезненность грыжевой "опухоли";

3.2. инфильтрация тканей, а возможно и гиперемия кожи над нею (флегмона грыжевого мешка);

3.3. возможная пальпация грыжевой "опухоли" в грыжевом канале (Рихтеровское пристеночное ущемление).
4. Лечение - экстренная операция (у пожилых людей некроз ущемленных органов возможен уже через 3 часа).

4.1. Анестезия общая. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.

5. Интраоперационная диагностика и тактика (При ущемлении кишки все требования аналогичны ОКН; смотри стандарт).

5.1. До рассечения ущемляющего кольца сопоставить характер выпота с изменениями в ущемленных органах (ложное ущемление?).

5.2. убедиться в том, что ущемлена одна, а не две кишечных петли (ретроградное ущемление "соединяющей" петли, находящейся в брюшной полости).

5.3. После рассечения ущемляющего кольца убедиться в жизнеспособности органов и при необходимости произвести резекцию.

5.4. Тупфером проревизовать характер выпота в брюшной полости (ложное ущемление при "остром животе"?).

5.5. При начинающейся флегмоне грыжевого мешка:

5.5.1. перейти на лапаротомию,

5.5.2. в брюшной полости произвести резекцию ущемленного органа,

5.5.3. из герниотомической раны рассечь ущемляющее кольцо, удалить резецированный орган, отсанировать рану,

5.5.4. перемывшись, ушить лапаротомную рану,

5.5.5. ушить герниотомную рану (сложных видов пластики не проводить!) без клетчатки и кожи; кожную рану тампонировать с антисептиком или мазью на водорастворимой основе);

5.6. При Рихтеровском (пристеночном) ущемлении оперировать через лапаротомный доступ.
6. Примечания:

6.1. Ручное вправление грыжи недопустимо. Возможен разрывов ущемленных органов и ложное вправление (ущемляющее кольцо отрывается и перемещается вместе с грыжевым содержимым в брюшную полость).

6.2. Неручное вправление возможно только в первые 1-2 часа при противопоказании к операции (острые воспалительные процессы, сердечно-сосудистая декомпенсация и пр.).

6.2.1. Уложить больного в положение лягушки, ввести спазмолитики; использовать грелку, при возможности - горячую ванну.

6.2.2. Если в ближайшие 20-30 мин. вправление не произошло - экстренная операция.

6.3. При спонтанном разущемлении грыжи при транспортировке или подготовке к операции больной требует наблюдения не менее 24 часов. Затем - плановая операция.

6.4. Лучше принять невправимую грыжу за ущемленную и экстренно оперировать, чем наоборот.
7. Послеоперационное ведение

7.1. При неосложненной грыже (без резекции ущемленного органа или флегмоны грыжевого мешка):

7.1.1. постельный режим - 2 суток при активности в постели (исключить повышение внутрибрюшного давления);

7.1.2. стол общий;

7.1.3. аналгетики.

7.2. При флегмоне грыжевого мешка - наложение вторичного раннего шва (смотри стандарт "лечение ран").

7.3. При резекции кишечника смотри стандарт "ОКН".


© А.Швецкий, А.Коваленко