Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики
 Скачать 0.92 Mb.
|
5.7. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДВУСТВОЛЬНОЙ ИЛИ ОДНОСТВОЛЬНОЙ КОЛОСТОМОЙПолное или частичное выключение толстого кишечника (колостомия) производится при опухолевых или травматических поражениях нижележащих. Госпитализация таких больных проводится с целью восстановления пассажа в плановом порядке. Перед госпитализацией необходимо установить полное заживление и проходимость нижележащих отделов кишечника и отсутствие метастазов или рецидива опухоли. 1. При поступлении определить следующие признаки: 1.1. В анамнезе - время и характер оперативного вмешательства. Частоту и характер выделений из прямой кишки. 1.2. Общие симптомы – как правило отсутствуют; 1.3. Местно: а) вид колостомы; при двуствольной - размеры "шпоры" разделяющей приводящую и отводящую петлю; б) состояние кожи вокруг колостомы, наличие мацерации, дерматита; в) провести рентгенконтрастное или колоноскопическое исследование выключенного участка с определением его проходимости и расстояния от конца выключенной по Гартману петли до функционирующей г) УЗИ органов брюшной полости и другие необходимые исследования при наличии в анамнезе онкологического заболевания. "В" и "Г" проводятся после госпитализации только в том случае, когда не могут быть сделаны амбулаторно. (если это не удалось до госпитализации). 2. Тактика: 2.1. Подготовка к восстановительной операции должна включать: а) функциональную адаптацию отключенных отделов толстой кишки, которая заключается в тренировке сфинктера повторными клизмами до 0,3-0,5 л жидкости. б) механическую очистку отводящих и приводящих отделов толстой кишки (смотри стандарт "подготовка к операции") 2.2. Операция - внутрибрюшинное восстановление пассажа толстой кишки - проводится под наркозом. Основные этапы: а) ушивание колостомы; б) выделение колостомы до брюшины; в) вскрытие брюшины и выделение толстой кишки (отводящего и приводящего отдела) из спаек; г) краевая или полная резекция кишки несущая стому; д) наложение анастомоза конец в конец или анастомоз в 3\4; е) ушивание брюшной стенки. Для профилактики несостоятельности анастомоза, целесообразно установить в просвете кишки капсулу из полупроницаемой мембраны заполненную антибиотиком (смотри стандарт "подготовка к операции") © Н.Наумов 5.8. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИПАМИ (анальный, прямой или S-образной кишки)1. При поступлении определить следующие признаки: 1.1.в анамнезе возможны: а) слизистые и кровянистые выделения во время акта дефекации; б) неустойчивый стул, чаще - поносы; в) нелокализованные боли в животе спастического характера; г) признаки хронического колита или семейного полипоза. 1.2. общие симптомы - как правило, отсутствуют; при частых и длительных кровотечениях возможна анемия, при тотальном полипозе - похудание. 1.3. местно - а) болезненность или ощущение инородного тела в области ануса, б) выпадение и ущемление полипов на ножке, в) мацерация кожи вокруг ануса; г) болезненность при пальпации по ходу толстой кишки; д) при пальцевом исследовании - опухолевидные образования средней плотности, как правило безболезненные; примесь слизи и крови. 2. Дополнительные исследования (обязательные, так как проксимальнее полипа может располагаться опухоль!): 2.1. ректороманоскопия или колоноскопия с биопсией. 2.2. ирригоскопия (рентген или УЗИ). 3. Тактика. Полипы могут быть единичными и множественными; размеры их - от 0,2 до 1,5 см и более; по морфологической структуре разделяют: ложные (покрыты неизмененной слизистой) и истинные - гиперпластические, аденоматозные, папиллярные. Чем больше размер, количество, чем они ближе к папиллярным, тем выше риск малигнизации. Имеет значение и возраст: при диффузном полипозе к 50 годам - 100% малигнизация. 3.1. В зависимости от всех вышеуказанных обстоятельств возможны: А) диспансерное наблюдение; Б) консервативное лечение сопутствующего колита и микроклизмы с отваром травы "Чистотел"; В) оперативное лечение при полипах более 0,5 см в диаметре: а) электроэксцизия при использовании ректального зеркала, через ректоскоп или с помощью колоноскопа (в условиях стационара и при полипах расположенных выше 10 см от ануса); б) иссечение анального полипа с ушиванием слизистой под местной анестезией или наркозом. в) резекция соответствующего отдела кишки при множественных и крупных полипах. 3 2. При ложных полипах и отсутствии кровотечения (случайно выявленные) показано "З.1.А" 4. После электроэксцизии на участке кишки выше 10 см от ануса возможны ее перфорации и независимо от высоты расположения полипа - кровотечения. В связи с этим больной на протяжении суток нуждается в наблюдении врача. © Н.Наумов |