Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики
 Скачать 0.92 Mb.
|
5.10. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНЫМ СВИЩЕМ1. При поступлении определить следующие признаки: 1.1. в анамнезе - длительность и причины заболевания, характер и количество отделяемого из влагалища; 1.2. общие симптомы – как правило отсутствуют; 1.3. Местно: а) расположение свищевого отверстия во влагалище и прямой кишке, функция сфинктера; б) результаты исследования свищевого хода зондом; в) пробы с метиленовым синим для выявления внутреннего отверстия; г) при наличии затеков и полостей - фистулография; д) RRS, ирригоскопия или колоноскопия; 2. Обоснование диагноза: 2.1. При наличии свищевого хода без извитости и гнойных полостей с диаметром менее 0,5 см и с отсутствием недостаточности сфинктера заднего прохода – свищ 1 степени сложности. 2.2. При наличии извитого свищевого хода, но с отсутствием гнойных полостей, выраженном рубцовом процессе, диаметре свищевого хода 0,5-2,5 см или недостаточности сфинктера заднего прохода – свищ 2 степени сложности; 2.3. При наличии выраженных рубцовых изменений, гнойной полости и затеков, диаметре свища более 2,5 см с явлениями недостаточности сфинктера заднего прохода – свищ 3 степени сложности. 3. Тактика: 3.1. Свищ 1-2 степени сложности – иссечение свищевого хода с низведением слизистой прямой кишки и сфинктеролеваторопластика; 3.2. Свищ 3 степени сложности – операция в три этапа: на первом этапе - сигмостома; санация выключенной кишки; на втором - иссечение свища и сфинктеролеваторопластика; на третьем - закрытие сигмостомы. 4. Дальнейшее лечение предусматривает постельный режим 3-5 суток, стол №4, ежедневные перевязки, физиолечение. © Н.Наумов, А.Швецкий 5.11. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ, ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО СПАСТИЧЕСКОГО КОЛИТА, ЭРОЗИВНЫМ ПРОКТОСИГМОИДИТОМ1. При поступлении определить следующие признаки: 1.1. в анамнезе - длительность заболевания, частота стула, количество и характер отделяемого (слизь, кровь, "мясные помои") во время акта дефекации. Ноющие или схваткообразные боли в животе; тенезмы; 1.2. общие симптомы - признаки интоксикации и анемии, повышение t-тела, вздутие живота, усиление или снижение перистальтики; 1.3. местно - обложенный язык, болезненность при пальпации толстого кишечника, симптомы раздражения брюшины; тонус сфинктера, наличие патологических примесей на перчатке, характеристика стенок ампулы прямой кишки; 4. дополнительные исследования: а) ректороманоскопия (RRS) - протяженность поражения, вид слизистой и характер отделяемого, кровоточивость стенок кишки. Обязательно биопсия слизистой при наличии эрозий и новообразований! б) колоноскопия (КНС) или ирригоскопия обязательны; в) УЗИ-ирригоскопия - при подозрении на малигнизацию; г) ФГС – для выявления сопутствующих заболеваний; д) лабораторные данные - развернутый анализ крови, кал на дисбактериоз, копрологический анализ. 2. Обоснование диагноза: А. При частоте стула более 5 раз в сутки, наличии слизи и крови в кале и на перчатке, повышении тонуса сфинктера, выраженном дисбактериозе; а также если при RRS и КНС слизистая в ввиде сплошных эрозий, легко кроовоточит, имеются полиповидные разрастания, гаустры сглажены или отсутствуют; - неспецифический язвенный колит. Соответственно анамнезу (в т.ч. весенне-осенние обострения), выраженности анемии, гипертермии, лейкоцитоза и сдвига формулы влево выделяются формы: а) острая, б) хроническая рецидивирующая, в) хроническая непрерывная. При острой форме - гипертермия до 390 С, лейкоцитоз до 20 тыс. со сдвигом влево, анемия, гипопротеинемия. Возможны профузные кровотечения и перфорации кишечника. Диагноз подтверждается данными биопсии. Б. При запорах с эпизодическими поносами, нормальном тонусе сфинктера, большом количестве белой слизи в просвете толстой кишки (RRS и КНС), гиперемии и единичных эрозиях или повышенной кровоточивости слизистой, отсутствии гаустр и наличии спазмированных участков на фоне гипомотрной функции (ирригоскопия), умеренном дисбактериозе - обострение хронического спастического колита. В. При запорах с эпизодическими поносами, гипертонусе сфинктера, большом количестве белой слизи в просвете прямой кишки и сигме (RRS и КНС) с примесью свежей крови; при единичных эрозиях или повышенной кровоточивости слизистой, умеренном дисбактериозе - эрозивный проктосигмоидит 3. Тактика: 3.1. При обострение хронического спастического колита и эрозивном проктосигмоидите консервативное лечение: диета (стол 04), спазмолитики и холинолитики, эубиотики, седативная терапия, лекарственные масленые микроклизмы, витаминотерапия, физиолечение. 3.2. При неспецифическом язвенном колите с симптомами интоксикации и кровотечения требующими коррекции (тяжелая и среднетяжелая степень), независимо от формы показано лечение в стационаре. З.2.1. Основной метод лечения - консервативный: диета с преобладанием белков, исключением молока, острой соленой пищи и алкоголя; десенсибилизирующие и антигистаминные средства;; бактериостатические препараты; препараты типа сульфасалазина и его аналоги (салофальк); дезинтоксикационная терапия, витамины (группа В, фолиевая, аскорбиновая, никотиновая кислоты) иммуностимуляторы и ГБО. 3.2.2. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и при острой форме заболевания - стероидные гормоны (орально или ректально) 3.3. Необходимо динамическое наблюдение для выявления возможных осложнений: профузное кровотечение, перфорация стенки кишки и токсическая мегаколон. 3.3.1. При токсической мегаколон - операция илео- или колостомия. При отсутствии эффекта консервативного лечения (при острой форме до 3 недель) и при осложнениях кровотечением или перфорацией - резекция пораженного отдела кишки или всей толстой кишки. |