Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики

• Название: Стандарты диагностики
• Анкор: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Дата: 24.04.2017
• Размер: 0.92 Mb.
• Имя файла: Стандарты диагностики и тактики в хирургии.doc
• Тип: Документы; #2785
• Категория: Медицина
• страница: 35 из 42

6.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ

Спонтанный пневмоторакс (СП) - следствие различных патологических процессов в легких, приводящих к нарушению целостности висцеральной плевры и возникновению сообщения между воздухоносными путями и плевральной полостью.
1. В анамнезе: внезапная боль в грудной клетке возникшая, как правило, после физической нагрузки, нарастающая одышка.

2. При обследовании: отставание половины грудной клетки при дыхании, перкуторно - тимпанит, аускультативно - ослабление или отсутствие дыхания на стороне повреждения).

3. Диагноз подтвердить рентгенологически: наличие воздуха в плевральной полости с различной степенью коллапса легкого;

3.1. при присоединении плеврита - жидкость в костодиафрагмальном синусе.

4. Лечение.

4.1. При признаках напряженного пневмоторакса (смещение средостения в здоровую сторону, цианоз, набухание шейных вен) - немедленно дренировать плевральную полость.

4.2. Независимо от 4.1 показана торакоскопия. Последняя в зависимости от оборудования проводится под местной анестезией или под наркозом с раздельной интубацией бронхов (опытный анестезиолог!).

4 2.1. При невозможности торакоскопии и отсутствии 4.1 больного направить в специализированное отделение. Аспирировать воздух из плевральной полости путем пункции или дренирования не рекомендуется.

4.3. При торакоскопии выявить буллезный процесс или надрывы плевры сращениями.

4.3.1. При торакоскопия попытаться герметизировать легкое (разрушение, прошивание булл, краевая резекция легкого, скарификация плеврыили химический плевродез).

4.3.2. Закончить торакоскопию дренированием плевральной полости по Бюлау-Петрову.

4.4. После расправления легкого и независимо от торакоскопии провести рентгенологическое исследование для диагностики внутрилегочного процесса (туберкулез, опухоль, воспалительный процесс).

5. Торакотомия показана при неэффективности торакоскопии или дренирования плевральной полости (отсутствии герметизма через 72 часа), а также при выраженных буллезных изменениях в легочной ткани, требующих резекции легкого.

6. Принципы оперативного лечения СП смотри стандарт 6.2.


© А.Швецкий, И.Хорошилов

6.4. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Ведущие жалобы и симптомы связаны с нарушением дыхания и лишь в деталях зависят от природы синдрома асфиксии.

Инородные тела трахеи и бронхов

Клинические проявления инородного тела бронхиального дерева: от полного отсутствия симптомов до ателектаза одного из легких (отсутствие дыхания на стороне инородного тела).
1. В анамнезе: внезапно возникшее нарушение дыхания во время еды или при вдыхании находившегося во рту предмета сопровождающееся судорожным кашлем и цианозом.

2. При осмотре: те же симптомы + наличие дистанционных хрипов - свидетельствуют, что инородное тело локализуется в бифуркационном отделе трахеи.

3. При локализации инородного тела в бронхе при рентгеноскопии грудной клетки у 90% больных независимо от возраста выявляется симптом Гольцкнехт-Якобсона - флотация средостения при дыхательных движениях.

Другие рентгенологические симптомы (ателектаз, гиповентиляция, эмфизема доли или легкого) встречаются реже.

4. Тактика

4.1. Всем больным с подозрением на инородное тело бронхов (в анамнезе - эпизод аспирации) независимо от клинических и рентгенологических проявлений (даже при отсутствии таковых) показана бронхоскопия.

4.2. Удаление инородного тела с помощью бронхоскопа всегда успешно.

4.3. Дальнейшая тактика зависит от выраженности эндобронхита.

Стеноз трахеи (рубцовой или опухолевой природы)

1. В анамнезе: у большинства больных трахеостомия и (или) различной длительности ИВЛ. При опухолевом процессе заболевание начинается без видимых причин, а симптомы асфиксии нарастают медленно но неуклонно.

При поступлении больного.

1.1. Затруднение дыхания усиливается или выявляются при физической нагрузке. Возможны: потеря веса, слабость, быстрая утомляемость.

1.2. Затрудненное дыхание в покое, цианоз, набухание шейных вен - признак декомпенсированного стеноза.

1.3. Потеря голоса свидетельствует о запущенности опухолевого процесса (прорастание возвратного нерва).

2. Местно: на шее после трахеостомии определяется линейный, чаще звездчатый рубец. Пальпировать опухолевидное образование в трахее удается крайне редко.

2.1. При рентгеноскопии трахеи возможно выявление стеноза или опухоли по протяженности. Томография дает более полные данные.

2.2. При наличии опухоли в трахее показана КТ.

2.3. Фибробронхоскопия обязательна как для прямого осмотра, так и для взятия биопсии.

2.4. При сужении просвета трахеи до 7 мм - стеноз субкомпенсированный, при просвете менее 7 мм - декомпенсированный.

3. Тактика зависит от состояния больного.

3.1. В состоянии асфиксии произвести интубацию трахеи (в отделении реанимации или непосредственно в приемном отделении).

3.1.1. Трахеостому не накладывать до установления диагноза и трахеобронхиальной санации! Возникшая флегмона шеи отсрочит и затруднит возможную радикальную операцию.

3.2. При необходимости перевести больного на вспомогательное дыхание.

4. Лечение

4.1. Доброкачественную опухоль на узкой ножке (полип, аденома, фиброма) удалить через эндоскоп.

4.2. При доброкачественной опухоли на широком основании произвести частичное удаление опухоли с использованием электрокоагуляции до адекватного спонтанного дыхания. В последующем - резекцию трахеи с опухолью.

4.3. Злокачественная опухоль требует резекцию трахеи. -

4.4. При 2.4 в специализированных отделениях проводится бужирование трахеи бронхоскопом Фридела до трубки № 11-12. Курс бужирования - 3-4 манипуляции, с интервалами в 7-12 дней в зависимости от степени нарастания асфиксии.

4.4.1. Критерием эффективности является наличие свободного дыхания и стабильный просвет трахеи не менее 9 мм.

При отсутствии эффекта показана операция.

5. Резекция трахеи требует специальное анестезиологическое обеспечения (шунт - дыхание).

5.1. При стенозах в в/3 трахеи - шейный доступ; при локализации в с/3 - срединная стернотомия; при надбифуркационных стенозах - торакотомия. Соответственно, возможна резекция 5 см, 3-4 см и 2 см трахеи.

6. После операции необходима назотрахеальная интубация. На 1-3 суток, в зависимости от объема резекции.

6.1. необходим длительный эндоскопический контроль за формированием межтрахеального анастомоза; при необходимости - удаление лигатур и грануляций, бужирование.

Критерий излеченности - гладкий рубец в трахее при ее диаметре не менее 9 мм.

© А.Швецкий, И.Хорошилов