Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики
 Скачать 0.92 Mb.
|
7. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ© А.Коваленко, А.Швецкий 7.1. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫРекомендуется пальпировать щитовидную железу в возрасте до 40 лет - раз в 3 года; и ежегодно - после 40, а также лицам подвергнувшимся радиоактивному облучению, имеющим семейный анамнез медуллярного рака или множественной эндокринопатии. 1. Специальные исследования 1.1. УЗИ - обязательно всем больным для подтверждения или исключения патологии щитовидной железы;
а) размеры, объем, структуру железы (для дифференциации узлового, смешанного, диффузного зоба, аутоиммунного тиреоидита - АИТ); б) размеры, положение, форму, структуру (эхогенность) узлов, наличие капсулы (ободка), микрокальцинатов; в) анатомо-топографические изменения органов шеи и их взаимоотношение с ЩЖ, возможную дислокацию органов шеи; г) увеличение регионарных лимфоузлов. 1.2. Сцинтиграфия - обязательна при наличии атипичного, абберантного (язычного, внутригрудного) зоба; рецидивного зоба (наличие функционирующей ткани щитовидной железы); узлового токсического, смешанного токсического, многоузлового токсического зоба; 1.2.1. позволяет выявить: "холодный", функционирующий, "горячий" (токсическая аденома) узел на фоне нормально, гипо- или гипер- функционирующей ткани щитовидной железы; 1.3. Рентгеноскопия (-графия) щитовидной железы и средостения с контрастированием пищевода показана при 4-5 степени увеличения щитовидной железы, симптомах сдавления органов шеи, наличии медиастинального зоба; 1.3.1. позволяет выявить наличие шейно-медиастинального зоба, сдавление и смещение трахеи и пищевода. 1.3.1.1. КТ или МРТ проводится с той же целью при сомнительных или противоречивых данных "1.3.". 1.4. Морфологические методы исследования 1.4.1. Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия для уточнения морфологической формы зоба (информативность исследования 60-97%). Показана всем больным для исключения онкологической патологии в предоперационном периоде. 1.4.2. Для получения адекватного материала для цитологического исследования необходимо: а) узел до 1 см пунктируют в центре; более 1 см – и в центре и по периферии; б) при наличии 2 узлов оба пунктируют согласно п.а); в) при наличии более 2 узлов – пунктируют 2 из них; г) при диффузном увеличении железы, пунктируют центры обеих долей); д) точность (информативность) попадания иглы в выбранный участок резко возрастает при пункции под контролем УЗИ; (попадание в узел менее 5 мм сомнительно); е) учитывать морфологических особенностей ткани: при ДТЗ возможен кровянистый неудовлетворительный материал – пункция без аспирации; при тиреоидите, плотном узле – полезно интенсивное вращение и веерообразное смещение иглы; 1.4.3. при сомнении в доброкачественности процесса при отрицательных результатах тонкоигольной пункции показана трепанобиопсия узла. 1.5. Гормональные исследования – ТТГ, Т3, Т4 (общий или связанный) – подтверждение эутиреоза; АткМС – при подозрении на АИТ; тиреоглобулин и кальцитонин – при подозрении на рак щитовидной железы; 2. Подготовка к операции 2.1. Перед операцией необходимо стандартное обследование:
(давность исследования лабораторных показателей не более 14 дней; при наличии патологических отклонений анализ следует повторить)
2.2. На ночь перед операцией - прием таблетированных седативных препаратов (нозепам, элениум), либо инъекционная седация (диазепам и его аналоги). 2.3. Премедикационная антибиотикопрофилактика. 2.4. При тиреотоксикозе за сутки до операции заменить тиреостатические препараты на глюкокортикоиды; непосредственно перед операцией внутривенно ввести 75% глюкокортикоидного эквивалента тиреостатиков; 2.4.1. отмена b-блокаторов недопустима (!); 2.4.2. с целью профилактики послеоперационного тиреотоксического криза возможно продолжение тиреостатической терапии в течение 7-8 дней после операции. 2.4.3. Иметь запас крови и плазмы. 3. Послеоперационное ведение и возможные осложнения 3.1. С первых суток контролировать состояние голоса (запись в истории болезни); при его изменение обязательна ларингоскопия; 3.1.1. в случае пареза гортани - начать лечение: прозерин, дибазол, витамины В1, В6, В12, электростимуляция гортани, фонопедические упражнения. 3.2. С первых суток контролировать нарушения обмена кальция (симптомы Хвостека, Труссо, парастезии, судороги). 3.2.1. На третьи сутки определить содержание в крови кальция (норма 2,05-2,5 ммоль/л); при снижении Са крови назначить парентеральные или энтеральные препараты кальция. 3.3. Первые сутки - стол 0, активность в постели, анальгетики, симптоматическая терапия (в случае тиреотоксикоза возможна инфузионная, дезинтоксикационная терапия, переливание крови, плазмы). 3.4. Вторые сутки – стол 1-а, анальгетики, активность и терапия в зависимости от состояния и показаний (в случае тиреотоксикоза постепенное снижение дозы глюкокортикостероидов). 3.5. Снятие швов на 5-7 сутки; далее больной может наблюдаться амбулаторно. 3.6. Рекомендации при выписке: 3.6.1. временно–нетрудоспособен 1,5-2 мес.; 3.6.2. ограничение физической нагрузки (избегать работы в наклон); 3.6.3. контроль ТТГ, Т3, Т4, fТ4; АткМС через 1 месяц (при проявлениях гипотиреоза проводить заместительную терапию), контроль УЗИ щитовидной железы через 3 месяца. © А.Швецкий, А.Коваленко, В.Маньковский |