Стандарты диагностики и тактики в хирургии. Стандарты диагностики
 Скачать 0.92 Mb.
|
7.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕЕ ФУНКЦИИ (ЭУТИРЕОЗ)(может быть госпитализирован только для операции)При поступлении определить следующие признаки. 1. В анамнезе: 1.1. время и обстоятельства (увидел, нащупал, выявили) деформации шеи, наличие образования в области передней поверхности шеи, предшествующие ему: ОРЗ, стресс, ангину; а также проживание в эндемичном районе; 1.2. симптомы характерные для злокачественного образования щитовидной железы (см. стандарт 7.4.); 1.3. симптомы, подтверждающие или исключающие гипотиреоз или тиреотоксикоз (см. п.п. 3.1.и 3.2.); 1.4. предшествующее наблюдение эндокринолога, его длительность, прием препаратов йода, гормонов и антигормонов щитовидной железы, их дозы, результаты УЗИ щитовидной железы, гормональных тестов, давность и объем предшествующей операции; 1.5. затруднения при глотании и дыхании (возможно во сне или при определенном положении); 2. Местные признаки: 2.1. увеличение долей и перешейка щитовидной железы, наличие узлов (размеры, плотность, подвижность, болезненность, смещаемость при глотании); 2.2. увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных). 2.3. 3 степень - увеличение щитовидной железы, выявляемое при внешнем осмотре (деформация контуров шеи); 4 степень - "толстая шея", контуры передней поверхности шеи значительно деформированы, имеются симптомы сдавления или смещения трахеи, пищевода, сосудов шеи, возвратных нервов; 5 степень - зоб достигает гигантских размеров; Классификация ВОЗ: степень 0 - зоба нет; 1 степень - размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден; 2 степень - зоб пальпируется и виден на глаз; 3. Общие признаки (подтверждение эутиреоза) 3.1. Исключить симптомы тиреотоксикоза: повышенная нервная возбудимость, плаксивость, глазные симптомы и офтальмопатия, повышенная потливость, повышенное систолическое АД, снижение массы тела, различные виды тахиаритмий, горячая и влажная кожа, тремор, повышение сухожильных рефлексов, субфебрилитет. 3.2. Исключить симптомы гипотиреоза: вялость, сонливость, медлительность, выпадение волос, отечность лица, сухая и холодная кожа, увеличение веса, урежение пульса, снижение сухожильных рефлексов; 4. Специальные исследования - см. стандарт 7.1. 5. Тактика 5.1. Показания к оперативному лечению: а) наличие узла щитовидной железы более 1 см в диаметре; в) подозрение на злокачественный процесс; г) смещение и сдавление органов шеи; д) загрудинное расположение узла; е) рецидивный зоб; ж) атипичный и абберантный зоб з) рост узла на фоне консервативной терапии (увеличение его диаметра на 5 мм от исходного за 6 мес.), по данным УЗИ. 5.2. Показания к местной анестезии: солитарные, подвижные узлы; устойчивая психика больного; анатомическое строение шеи ("длинная шея"). 5.3. Показания к оперативному лечению под общей анестезией: а) малоподвижные узлы; б) эктопическое (ретротрахеальное, загрудинное, внутригрудное) расположение, атипичный и абберантный зоб; в) объем железы более 30 мл; г) подозрение на рак щитовидной железы и планируемый значительный объем операции; д) сдавление и смещение органов шеи; е повторные операции; ж) "короткая шея" и неустойчивая психика; з) детский возраст и непереносимость местных анестетиков; и) категорическое несогласие больного на местную анестезию; 6. Объем оперативного вмешательства должен быть обоснован в предоперационном эпикризе и протоколе операции (!), ориентирован на данные предварительного и интраоперационного цитологического исследования исключающие злокачественное образование: 6.1. узловой зоб (одиночный узел доли ЩЖ или перешейка) – гемитиреоидэктомия, субтотальная субфасциальная резекция доли, или резекция перешейка; 6.2. смешанный зоб (узел щитовидной железы на фоне ее диффузного увеличения) – гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция доли, субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, гемитиреоидэктомия в сочетании с резекцией или субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли; выбор операции зависит от объема щитовидной железы и наличия признаков аутоиммунного тиреоидита; 6.3. диффузный зоб (как правило, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, тиреоидит Риделя) – субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы; при ее невозможности резекция перешейка, с целью освобождения трахеи от сдавления; 6.4. при наличии нескольких узлов объем операции зависит от локализации, количества и размеров узлов (необходимо щадить нормальную ткань железы!) - субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву, гемитиреоидэктомия в сочетании с резекцией или субтотальной субфасциальной резекцией противоположной доли; 6.5. рецидивный зоб – выбор операции определяется объемом, количеством, локализацией узлов, наличием неизмененной ткани железы (необходимо щадить нормальную ткань железы!) (см. п.п. 6.1.-6.4.). 6.6. Удаленные паращитовидные железы следует немедленно трансплантировать в мышцы шеи! 6.7. Данные окончательного гистологического ответа после операции обязательны! © А.Швецкий, А.Коваленко, В.Маньковский |