1 занятие онкология. Статистика и эпидемиология злокачественных опухолей
 Скачать 71.85 Kb.
|
|
Статистика и эпидемиология злокачественных опухолей; Предметом эпидемиологии О. является изучение причин возникновения и закономерностей распространения О. в зависимости от биологических и природных факторов, условий социальной среды отдельных групп населения. Основная задача эпидемиологии О. заключается в накоплении и анализе материалов по этиологии и патогенезу О., на основании к-рых можно разрабатывать рациональные методы профилактики и лечения. Комплексное влияние профессиональных и бытовых факторов, индивидуальные особенности организма (с учетом сочетанного влияния этих факторов) создают условия, при к-рых одни группы населения попадают в так наз. группы риска, а другие избегают этой опасности. По данным Долла (R. Doll) и Хиггинсона (J. Higginson), низкие показатели заболеваемости О. свидетельствуют о так наз. естественном, обычном уровне опухолевых заболеваний, а повышение этих показателей указывает на роль тех или иных факторов окружающей среды. По данным Комитета по профилактике рака ВОЗ, до 90% опухолей связано с воздействием внешних факторов, а 10% зависят от генетических факторов и вирусов. В эпидемиологии О. используют в основном методы, общепринятые в эпидемиологии, социальной гигиене и мед. географии. Л. А. Зильбер считал, что проведение эпидемиол, исследований О. может способствовать установлению вирусогенетического происхождения нек-рых форм злокачественных О. Это оправдалось на примере изучения эпидемиологии болезни Беркитта, и выделение вируса Эпстайна— Барр оказалось важным звеном в цепи этих исследований. Выделение вируса лейкоза кошек, наблюдения за болезнью Марека у кур и лейкозами рогатого скота вызвали необходимость глубоких исследований заболеваемости О. у домашних животных. В этом плане представляет интерес изучение роли вирусов домашних животных для человека, и наоборот, возможность заражения в эксперименте обезьян материалом, взятым от больных лейкозом. Экспериментальные исследования показали возможность получения путем инбридинга (см.) высокораковых линий лаб. животных. У домашних животных, напр, у собак, в малых по численности породах чаще возникают определенные формы злокачественных О., что объясняют близко-родственными скрещиваниями. Аналогичные наблюдения отмечены в малых народностях, у жителей отдельных островов и др. В комплекс исследований эпидемиологии О. входит изучение производственных, бытовых и климатогеографических факторов, оценка приспособительных механизмов организма, частоты возникновения отдельных О. в различных местностях с учетом миграции, этнической принадлежности и степени адаптации; роли наследственных факторов, а также значения нарушений гормональных, обменных и других функций организма. В эпидемиологии О. широко используются демографические данные, материалы сан. статистики, результаты социальных, в т. ч. экспедиционных, обследований различных групп населения. Кроме того, подвергаются анализу и используются данные клинико-диагностических обследований, проводимых с профилактической целью. В комплекс изучения О. входят анализ динамики заболеваемости, а также углубленные исследования О. в выборочных группах населения на отдельных территориях. Большую роль играют унифицированные критерии оценки результатов исследований с применением математических методов. Развитие автоматических систем сбора информации расширяет возможности эпидемиол. исследования. Особую роль эпидемиол, исследования играют при изучении производственных факторов, имеющих значение для возникновения опухолей. В комплексе с экспериментальными исследованиями они дают возможность определить группы риска и выработать систему профилактических мероприятий. Эпидемиол. наблюдения указывают возможные направления экспериментальных исследований онкогенеза. В то же время экспериментальные данные подсказывают необходимость эпидемиологических исследований не только в производственной сфере, но и при изучении влияния бытовых факторов на возникновение О. Основными этапами исследований являются: определение особенностей распространения О. на изучаемой территории или в отдельных избранных группах населения; разработка рабочей гипотезы, на основе к-рой проводится оценка, группировка и отбор возможных причинных факторов для составления программированной карты обследования; специальное аналитическое исследование на основе информации, собранной по программированным картам обследования; экспериментальная проверка результатов аналитического обследования; разработка профилактических мер. Важными источниками сведений для эпидемиол, анализа О. являются демографические показатели, характеризующие степень миграции и плотность населения, а также данные об экономике р-нов проживания изучаемых групп. Сюда входит ряд показателей, касающихся не только задымленности, загрязненности среды, наличия бытовых и производственных аллергенов, но и соц.-гиг. условий, влияющих на состояние здоровья населения. Так, должны быть произведены геологическая и географическая характеристика местности, оценка хим. состава почв и воды, климатических и метеорол, факторов, особенностей пищи и характера ее приготовления. В комплекс организованных исследований входит также применение метода картографирования О. с составлением атласов для отдельных территорий, сопоставление с геологическими , ме тео ро ло гиче сними и другими параметрами тех же территорий. Значительная роль в эпидемиологии О. принадлежит ретроспективным исследованиям, основанным на сопоставлении групп больных и здоровых лиц в отношении подверженности их влиянию комплекса изучаемых факторов, а также генетической предрасположенности к возникновению О. Известно св. 100 наследственных синдромов, напр, множественный полипоз толстой кишки со склонностью к малигнизации (синдром Гарднера), синдром Пейт-ца—Егерса, распространенный полипоз жел.-киш. тракта, особенно тонкой кишки, ретинобластома, опухоль Вильмса, пигментная ксеродерма, нейрофиброматоз и ряд других. Частота нек-рых злокачественных О. в популяции зачастую сказывается в учащении появления их в отдельных семьях, и только с помощью специальных исследований может быть отдифференцирована при этом роль генетических факторов. Определение степени предрасположения к развитию злокачественных О. в семьях, в к-рых наблюдались онкол. заболевания, производится с помощью популяционно-генетических и эпидемиол, исследований. Клинико-ге неалогический метод дает возможность выявить путем опроса и изучения учетных документов частоту злокачественных О. в родословных и установить частоту отдельных О. в семьях. Описаны семьи с относительно высокой частотой злокачественных О. в нескольких поколениях. При этом отмечается семейная предрасположенность к раку желудка, молочной железы, лейкозам и меланоме. По данным А. И. Ариона (1978), заболеваемость раком желудка у мужчин первой степени родства оказалась в 1,9 раза выше, а у родственников женщин — в 2,3 раза выше, чем в контрольной группе. Рак молочной железы у родственников первой степени родства также встречается чаще, а у родственниц в климактерическом периоде он наблюдается чаще в 5,2 раза. Преимущественное поражение нек-рых этнических групп населения опухолями пищевода (казахи, татары, монголы и др.) может также свидетельствовать о роли генетического фактора. Статистика В сентябре Международное агентство по изучению рака (МАИР) [1] выпустило обновление GLOBOCAN [2] – онлайн-инструмента, содержащего полную информацию о заболеваемости и смертности 36 видами злокачественных новообразований в 185 странах мира. МАИР является частью Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), и его миссия заключается в координации и проведении исследований причин возникновения опухолей у человека, механизмов канцерогенеза и разработке научно-обоснованных стратегий противораковой борьбы. Согласно опубликованным данным, в 2018 году ожидается 18,1 миллионов новых случаев и 9,6 млн. смертей от злокачественных новообразований [3]. Отмечается быстрый рост абсолютных показателей заболеваемости и смертности злокачественными новообразованиями в мире (в 2012 году они составляли 14,1 и 8,2 миллионов, соответственно [4]). Причины этого сложны, они отражают как старение и рост численности населения, так и изменения в распространенности и распределении основных факторов риска развития рака, часть из которых связаны с социально-экономическим развитием. Во всем мире общее число людей, живущих в течение 5 лет после постановки онкологического диагноза, оценивается в 43,8 миллиона человек [5]. С учетом кумулятивных рисков в мире для обоих полов развития рака 21,4% и смерти от злокачественного заболевания 17,7% до достижения 75 лет, при условии отсутствия других причин смерти, один из 5 мужчин и одна из 6 женщин заболеет, а один из 8 мужчин и одна из 10 женщин умрет от онкологического заболевания. Рак легкого, рак молочной железы у женщин и рак толстой кишки лидируют по заболеваемости и входят в топ-5 по смертности (первое, пятое и второе места, соответственно). Совместно эти три типа злокачественных опухолей составляют порядка трети всех случаев онкологической заболеваемости и смертности в мире. Однако наиболее часто выявляемые злокачественные образования и лидирующие причины смерти среди онкологических заболеваний значимо различаются в разных странах и внутри каждой страны в зависимости от уровня экономического развития и связанных с этим социальных факторов и образа жизни. Согласно последним опубликованным данным МНИОИ им. П.А. Герцена, в 2017 г. в России впервые в жизни выявлено 617,2 тыс. случаев злокачественных новообразований. Прирост данного показателя по сравнению с 2016 г. составил 3% [6]. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти населения России, в 2017 году от злокачественных новообразований умерло 290,7 тыс. больных, что составляет 15,9% в общей структуре смертности. В 2017 г. кумулятивный риск, т. е. риск развития злокачественного заболевания, которому подверглось бы лицо в течение жизни до 75 лет при условии отсутствия всех причин смерти, составил 26,5% (в 2007 г. — 23,4%): для мужчин — 31,3% (в 2007 г. — 28,3%), для женщин — 23,8% (2007 г. — 20,5%). Около 40% впервые выявленных злокачественных новообразований в России имели III-IV стадию заболевания, что обуславливает достаточно высокий показатель одногодичной летальности (22,5%, по альтернативной оценке, может превышать 26%). Почти 2 миллиона пациентов (1 958 223) или 53,9% всех больных со злокачественными новообразованиями под наблюдением онкологических учреждений состояли на учете 5 и более лет (для сравнения в 2016 г. этот показатель составлял 53,3%) [7]. На первом месте по заболеваемости населения России среди мужчин стоят опухоли трахеи, бронхов, легкого (17,4%), среди женщин — рак молочной железы (21,1%). В структуре смертности от злокачественных новообразований лидируют опухоли органов дыхания (трахеи, бронхов, легкого), толстой кишки, желудка, молочной железы, поджелудочной железы [6]. Последние исследования в странах с высоким уровнем дохода показывают, что от одной трети до двух пятых новых случаев онкологических заболеваний можно избежать, устранив или снизив подверженность известным факторам риска, связанным с образом жизни или окружающей средой. Это говорит о важности внедрения и продвижения первичной профилактики на международном уровне, повышения информированности о пользе профилактических программ. Важно отметить, что высококачественные данные канцер регистра – основа планирования и внедрения доказательных программ противораковой борьбы – недоступны в большинстве стран с низким и средним уровнем доходов. Данные смертности доступны для большинства стран через ВОЗ, хотя степень детализации и качество данных (как точность записанной причины смерти, так и полнота регистрации) значимо различаются; в настоящее время только около 1 из 5 стран может предоставить отчеты о регистрации смертей высокого качества [3]. 2.Организация поликлинической службы (задачи врача онкологического кабинета, роль и задачи районного онколога, роль и задачи смотрового кабинета). Онкологические кабинеты и отделения Первичным звеном в структуре онкологической службы является онкологический кабинет.
В соответствии с основными положениями об онкологическом кабинете амбулаторно-поликлинического учреждения (приказ МЗ России ? 276 от 12.09.97 «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации») онкологический кабинет или онкологическое отделение организуется с соблюдением действующих штатных нормативов в амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении) городской и сельской местности и является его структурным подразделением. Штаты врачебного и среднего медицинского персонала кабинета устанавливаются в зависимости от объема медицинской помощи, но не менее 1 штатной должности каждой категории медицинских работников. На должность врача кабинета назначается врач, прошедший специальную подготовку по онкологии и имеющий соответствующий сертификат. Врач онкологического кабинета должен владеть методами экстренной помощи при осложнениях опухолевого заболевания и методами клинического обследования для диагностики рака. Онкологический кабинет (отделение) осуществляет работу по плану, согласованному с онкологическим диспансером и утвержденному руководителем учреждения, в составе которого организован онкологический кабинет (отделение). Административно кабинет подчиняется руководству базового учреждения, а в организационно-методическом отношении - онкологическому диспансеру. Основными направлениями работы онкологического кабинета (отделения) являются организация ранней диагностики рака, диспансерное наблюдение за онкологическими больными, контроль за диспансеризацией и лечением предрака врачами общей лечебной сети, оказание медицинской помощи (экстренной или плановой) онкологическим больным (по рекомендации онколога), направление всех выявленных больных или пациентов с подозрением на онкологическую патологию в онкологический диспансер.
Основными задачами онкологического кабинета являются: 1) организация ранней диагностики злокачественных новообразований; 2) диспансеризация онкологических больных и лиц с облигатным предраком и фиброзно-кистозной болезнью молочных желез; 3) реабилитация онкологических больных; 4) оказание медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями по рекомендациям онкологических учреждений. Функции онкологического кабинета: • оказание консультативной и диагностической помощи больным со злокачественными новообразованиями и подозрением на них и направление при необходимости пациента в онкологический диспансер. Стандартными требованиями к диагностическим мероприятиям на данном этапе являются объем, сроки и показатель качества обследования. Объем обследования включает клинические, биохимические, цитологические, морфологические, рентгенологические, эндоскопические, функциональные исследования, биопсии, лапароскопию, диагностическое выскабливание полости матки. Установленные сроки исследования - до 8-10 дней. Показателями уровня диагностики злокачественных новообразований являются удельный вес (в %) I и II стадий опухоли, % выявленных больных на профосмотрах, % дооперационной морфологической верификации клинического диагноза и показатель одногодичной летальности; • лечение больных злокачественными новообразованиями по рекомендациям онкологических диспансеров, институтов. Стандартными требованиями к лечебным мероприятиям на данном этапе являются объем, сроки и показатель качества обследования. Объем лечения заключается в санации и лечении лиц из группы повышенного риска, лечении и реабилитации онкологических больных (по рекомендации онкологического учреждения), оказании экстренной помощи при осложнениях онкологического заболевания, в симптоматической терапии больных с IV стадией заболевания, лечении выраженного болевого синдрома.
Сроки лечебных мероприятий устанавливаются по показаниям или в течение всего врачебного периода наблюдения. Показатель качества лечения характеризуется увеличением числа санированных больных с одновременным уменьшением числа онкологических больных с III и IV стадиями заболевания из групп риска: • диспансерное наблюдение за больными со злокачественными новообразованиями и некоторыми формами предопухолевых заболеваний; • консультации и патронаж на дому нуждающихся в этом больных злокачественными новообразованиями; • за своевременной госпитализацией больных для специального, паллиативного и симптоматического лечения, анализ причин отказов в госпитализации; • учет больных со злокачественными новообразованиями, проживающих на обслуживаемой кабинетом территории, контроль за своевременным направлением извещений на указанных больных в онкологические диспансеры; • анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулаторно-поликлинических учреждений; • методическая помощь врачам по организации профилактических осмотров, диспансеризации больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, санитарно-просветительной работы среди населения. Диагностические центры Специализированные центры и онкологические клиники являются основными структурными учреждениями онкологической службы. Межтерриториальное специализированное онкологическое отделение (центр) организуется на базе профильного отделения института, республиканского (краевого, областного) онкологического диспансера, располагающего соответствующей материально-технической базой и квалифицированными кадрами. Межтерриториальные центры осуществляют дообследование и лечение, в том числе комбинированное и комплексное, профильных больных, анализ диагностических и тактических ошибок, причин запущенности заболевания путем изучения контингентов больных, поступивших на обследование и лечение, с последующим информированием руководителей органов здравоохранения прикрепленных субъектов РФ о результатах анализа, подготовку на рабочих местах специалистов-онкологов.
Основными функциями специализированных онкологических центров являются учет и диспансеризация онкологических больных, организационно-методическое руководство противораковыми мероприятиями, проводимыми в ЛПУ данной территории, анализ показателей онкологической службы. Смотровые кабинеты Смотровые кабинеты являются одной из форм профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний. Смотровые кабинеты для мужского населения большого распространения не получили. Впервые об организации смотровых кабинетов с целью повышения качества профилактических осмотров упоминается в информационно-методическом письме МЗ СССР от 12.08.59 «Об организации и работе смотровых кабинетов в поликлиниках и амбулаториях». Основными задачами смотрового женского кабинета являются: проведение профилактического осмотра всех женщин, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение, независимо от возраста и характера заболевания, в целях выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний. Профилактический осмотр включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию молочных желез, периферических лимфатических узлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное исследование матки и придатков, пальцевое исследование прямой кишки. При выявлении патологии больную направляют к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения. У всех здоровых лиц, обратившихся в кабинет, обязательно берут мазки из влагалища и цервикального канала и направляют их для исследования в цитологическую лабораторию. При выявлении патологии шейки матки или других органов женской половой сферы мазки в смотровом кабинете не берут, а направляют больную в кабинет гинеколога, где и производят взятие мазков из влагалища и цервикального канала, биопсию и т.д.
Проводятся также санитарно-просветительная и разъяснительная работа среди женщин, посещающих поликлинику, учет и регистрация профилактических осмотров и результатов цитологических исследований. В зависимости от численности обслуживаемого населения, в соответствии с нормативами, смотровые кабинеты функционируют как самостоятельные женские кабинеты (осмотр лиц женского пола) или мужские (осмотр лиц мужского пола) либо по смешанному типу (осмотр лиц обоего пола). На территории России самостоятельные мужские кабинеты имеются в ряде областей: Ростовской, Курганской, Челябинской, Магаданской, Ивановской, Смоленской, Тульской, Воронежской, Липецкой, Астраханской, Самарской, Саратовской, Ульяновской. В 2009 г. принята концепция развития онкологии до 2020 г., утверждены маршруты «Движение онкологических больных», издан приказ по совершенствованию онкологической помощи в РФ. Причины запущенности у онкологических больных В каждом случае выявления запущенной формы заболевания (IV стадия, а при визуально доступных локализациях - III) в целях контроля и изучения случаев поздней диагностики злокачественных новообразований заполняется карта-форма ? 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования». В этой форме фиксируются все даты и этапы посещения больным врача, объем проведенного на каждом этапе обследования и отмечаются причины запущенности заболевания. Выделяют 3 основных фактора запущенности заболевания: 1) факторы, зависящие от природы опухоли, ее структуры, функции, характеристики роста и способности к метастазированию (кинетические особенности опухоли); 2) факторы, зависящие от особенностей человеческого организма, его психологического, физического, социального состояния; 3) факторы, зависящие от организации онкологической помощи и качества работы врачей общей лечебной сети. Учетная форма ? 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» отражает основные причины поздней выявляемости злокачественных новообразований. К ним относятся длительное обследование больного (более 10-15 дней), неполное обследование, диагностические ошибки, скрытое течение болезни, несвоевременное обращение пациента за медицинской помощью. Показатель запущенности является критерием, определяющим совершенствование диагностического комплекса онкологической помощи населения. В каждом ЛПУ действует противораковая комиссия, которая в течение 10 дней с момента установления запущенности (в случаях диагностических ошибок, неправильного лечения больного) проводит разбор каждого запущенного случая на врачебных конференциях с последующим принятием соответствующих мер, направленных на улучшение противораковой борьбы.
Понятие о расхождении с ЗАГСом С целью уточнения числа умерших от злокачественных новообразований в массиве населения административной территории, для регистрации больных с новообразованиями, диагноз которым был установлен посмертно, для уточнения причин смерти пациентов, состоящих на диспансерном учете в онкологическом учреждении, в целях повышения полноты учета больных в соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных со злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ ? 135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра», территориальные онкологические учреждения обязаны систематически сверять имеющиеся у них данные регистрации случаев заболевания злокачественными новообразованиями и смерти от них с дубликатами актов о смерти, врачебными свидетельствами, фельдшерскими справками о смерти от злокачественных новообразований в территориальных отделениях Госкомстата (статуправлениях). Сверка должна проводиться с 10-го по 25-е число каждого месяца сотрудниками организационно-методического кабинета (отдела) территориального онкологического учреждения или сотрудниками территориального популяционного ракового регистра. Сверка проводится по двум направлениям - поиск лиц, умерших от злокачественных новообразований и от новообразований неустановленного характера, вне зависимости от того, состояли ли эти лица при жизни на учете в онкологическом учреждении. Если умерший от злокачественного новообразования не состоял на учете в онкологическом диспансере, данные об основном заболевании уточняются территориальным онкологическим учреждением (территориальным популяционным раковым регистром) в лечебных учреждениях по месту жительства или лечения больного путем запроса. Аналогичный запрос направляется и в случае неполноты данных, касающихся характера новообразования, во врачебном свидетельстве о смерти или фельдшерской справке.
Паллиативная помощь больным с запущенными формами злокачественных новообразований. Хосписы Несмотря на очевидные достижения современной онкологии, изучение показателей онкологической заболеваемости в Российской Федерации свидетельствует о наличии большого контингента пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований. Количество больных с запущенными формами злокачественных новообразований формируется как из впервые выявленных, так и из поступающих повторно по поводу рецидива заболевания. Выполнение хирургических вмешательств у больных с распространенными формами онкологического процесса не позволяет добиться полного лечебного эффекта, и онкологи вынуждены назначать различные виды противоопухолевого лечения. Однако лучевое воздействие, терапия радионуклидами и (или) химиотерапевтическими агентами позволяют лишь несколько увеличить продолжительность жизни больных, иногда ценой значительного ухудшения ее качества. Добиться полного излечения этого контингента больных в настоящее время не представляется возможным. В преобладающем большинстве случаев обнаружение признаков генерализации опухолевого процесса является убедительным свидетельством того, что ни одно из лечебных мероприятий не было способно предотвратить прогрессирование опухолевого процесса и наступление летального исхода. При таком течении заболевания летальному исходу, как правило, предшествует конечный период (end-of-life) продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Следует отметить, что именно в этом периоде жизни пациенты испытывают наибольшие страдания, поскольку спектр симптомов определяется как проявлениями, связанными с основным заболеванием, так и выраженностью клинической картины сопутствующих заболеваний, побочными эффектами терапии и психологическими переживаниями, связанными с осознанием безнадежности. Если нет способа остановить прогрессирование основного заболевания, нельзя говорить пациенту, что «больше ничего нельзя сделать». Это никогда не бывает абсолютной истиной и может выглядеть как отказ от оказания помощи. В такой ситуации больному можно оказывать психологическую поддержку и контролировать патологические симптомы, улучшая качество жизни, невзирая на ее предполагаемую небольшую продолжительность. Улучшение качества жизни пациентов с терминальной стадией хронических прогрессирующих заболеваний является одной из важнейших медико-социальных проблем современного здравоохранения, помочь решению которой призвана паллиативная медицина.
К сожалению, не только среди населения, но даже в кругах медицинских работников существует несколько искаженное представление о сущности паллиативной помощи. Дело в том, что термин «паллиативный» попал в русский язык в 60-70-е годы XIX века с широким потоком естественно-научных, в том числе медицинских терминов и распространился в общелитературном языке в значении «полумера, мероприятие, дающее только временный выход из затруднительного положения». На современном этапе паллиативная помощь - это всеобъемлющая забота о пациентах с поздними стадиями активного прогрессирующего заболевания и небольшим предполагаемым сроком жизни, при которой основное внимание уделяется облегчению и предотвращению страданий пациентов, поддержанию максимально возможного уровня качества их жизни. Основными целями паллиативной помощи являются поддержание у пациента стремления к жизни при одновременном восприятии смерти как естественного процесса, обеспечение уменьшения боли и смягчение других патологических симптомов, психологическая и духовная поддержка, обеспечение системы мер, поддерживающих у больного способность как можно дольше вести активную жизнь, вплоть до самой смерти, обеспечение мер оказания помощи семье больного во время его болезни, а также кончины. Паллиативная помощь складывается из двух компонентов - это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (наряду с радикальным лечением) и медицинская помощь в последние месяцы, дни и часы жизни (рис. 3.1).  Рис. 3.1. Место паллиативной медицины в современной модели оказания медицинской помощиПаллиативная помощь зиждется на уважении неповторимых индивидуальных особенностей каждого человека - с его уникальной историей, взаимоотношениями, культурой. Это уважение, в частности, отражается в предоставлении наилучшей медицинской помощи с использованием достижений последних десятилетий, чтобы дать людям лучшие шансы на полноценную жизнь.
Организация и основные задачи онкологического диспансера. Основными задачами онкологического диспансера являются: 1) обеспечение в полном объеме современной специализированной стационарной и поликлинической помощи онкологическим больным на прикрепленной территории; 2) диспансерное наблюдение за онкологическими больными; 3) организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) соответствующей территории по вопросам ранней диагностики злокачественных новообразований, диагностики, лечения и диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями;
4) систематический анализ показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований на соответствующей территории. В соответствии с основными задачами на диспансер возлагаются следующие функции. 1. Организационно-методическое руководство и координация противораковых мероприятий, осуществляемых учреждениями здравоохранения. Эта функция включает в себя: - анализ состояния онкологической помощи населению на прикрепленной территории, эффективности и качества профилактических мероприятий, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за онкологическими больными; - методическое руководство и оказание практической помощи ЛПУ по вопросам организации профилактики, раннего выявления, лечения, в том числе паллиативного, симптоматического и диспансерного наблюдения за больными со злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями; - сбор и обработка статистической информации по онкологическим заболеваниям, составление статистических отчетов по утвержденным формам и представление их вышестоящему органу здравоохранения в установленные сроки; - ведение территориального ракового регистра; - годовое и перспективное планирование развития онкологической помощи населению и проведение противораковых мероприятий; - организация и разработка проектов директивных документов органов управления здравоохранением, территориальных стандартов объема медицинской помощи онкологическим больным, базовых программ обязательного медицинского страхования в части онкологии, территориальных целевых программ противораковых мероприятий с учетом разработок и рекомендаций Минздрава России; - изучение и внедрение в практику передовых форм организации онкологической службы, в том числе и зарубежных; - организация и проведение симпозиумов, конференций, семинаров, выставок и т.д. по проблемам, входящим в компетенцию диспансера. Ведение отчетно-учетной документации. Понятия о клинических группах. Деление онкологических больных на клинические группы В соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных со злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ ? 135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра», все больные со злокачественными новообразованиями (в том числе в стадии in situ) регистрируются онкологическими учреждениями, диспансерами, диспансерными учреждениями, кабинетами по месту постоянного жительства пациентов. Всех больных со злокачественными новообразованиями, взятых на диспансерный учет для наблюдения в онкологических учреждениях, в зависимости от необходимости и возможности применения различных методов специального лечения и облегчения ведения учета объединяют в 4 клинические группы. Принадлежность больного к той или иной клинической группе при постановке на учет определяется на основании результатов обследования. В зависимости от результатов лечения и динамики развития онкологического процесса клиническая группа больного может меняться. К клинической группе Ia относят больных с неясной клинической картиной, при наличии подозрения на злокачественное новообразование. Сроки диспансеризации больных клинической группы Га соответствуют 10 дням со дня взятия на учет с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование, что достаточно для углубленного обследования пациента с целью установления оконча- тельного диагноза. При подтверждении диагноза злокачественного новообразования больного переводят в другую клиническую группу, а если диагноз не подтвердился - снимают с учета. К клинической группе Ib относят больных с предопухолевыми заболеваниями, называемыми предраком (факультативным и облигатным).
Факультативный предрак - это патологическое состояние, на основе которого может развиться рак. Наблюдают больных с факультативным предраком специалисты по профилю (в зависимости от пораженного органа). Облигатный предрак - это предопухолевое патологическое состояние, которое характеризуется высокой частотой озлокачествления. Наблюдают таких больных врачи-онкологи. При хирургическом лечении предопухолевых заболеваний строго обязательным является гистологическое исследование удаленного очага. После радикального лечения предракового заболевания больные подлежат активному диспансерному наблюдению в течение 2 лет, после чего при отсутствии рецидива заболевания их снимают с диспансерного учета. Ко II клинической группе относят больных со злокачественными новообразованиями, которые в результате применения современных схем лечения могут быть полностью избавлены от злокачественного новообразования, а также больных, у которых может быть достигнута длительная ремиссия. В составе II клинической группы выделяется подгруппа Па - больные, подлежащие радикальному лечению. Под радикальным лечением следует понимать применение современных методов лечения опухолевого процесса, направленных на полное излечение больного от опухоли. В клиническую подгруппу Па следует относить больных с ограниченным развитием опухолевого процесса (в основном I и II стадии заболевания). К III клинической группе относят пациентов, являющихся практически здоровыми лицами, находящимися под динамическим наблюдением онкологического учреждения после проведенного по радикальной программе лечения злокачественного новообразования. Пациентов этой группы в случае возникновения у них рецидивов заболевания или метастазирования новообразования переводят во II клиническую группу для специального лечения (хирургического, лучевого и др.) или в IV клиническую группу, если проведение специального лечения не показано в связи с распространенностью процесса.
Сроки диспансеризации больных III клинической группы: в течение 1-го года после проведенного специального лечения обследование 1 раз в 3 мес, в течение 2-го года после проведенного специального лечения - 1 раз в 6 мес, на 3-м году из-за высокого процента рецидивов и метастазов допускается обследование 1 раз в 3 мес, далее до 5 лет - 1 раз в 6 мес, а в дальнейшем пожизненно - 1 раз ежегодно, если нет специальных показаний для интенсивного режима наблюдения. К IV клинической группе относят больных с распространенными формами злокачественного новообразования, радикальное лечение которых уже невозможно даже в том случае, если им намечено проведение хирургического, комбинированного, комплексного и других видов лечения с паллиативной (симптоматической) целью. В IV клиническую группу входят больные, которые ранее входили во II клиническую группу, но не получили специального лечения по различным причинам (отказ от лечения, тяжелое соматическое состояние и т.д.). Больных IV клинической группы наблюдают участковые врачи, консультируют их врачи-онкологи. Учетная документация С целью унификации учета организована система обязательной регистрации всех онкологических больных, функционирующая по специальному регламенту в соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных со злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ ? 135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра». Выполнение требований данной инструкции обязательно для медицинских учреждений всех ведомств, в том числе для онкологических диспансеров, рентгенорадиологических, радиологических, онкологических научно-исследовательских учреждений, больниц, амбулаторно-поликлинических учреждений, лечебно-диагностических центров, госпиталей, имеющих онкологические отделения (в том числе диспансерные) или онкологические кабинеты. К регламентированным учетным формам относятся: 1. Учетная форма ? 090/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования». Заполняется на каждого больного, которому данный диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в жизни. Извещения заполняются врачами всех медицинских учреждений всех ведомств, любой подчиненности, всех форм собственности, выявившими новый случай злокачественного новообразования. Извещение заполняется на онкологических больных, выявленных при их самостоятельном обращении в поликлинику за медицинской помощью, выявленных при диспансеризации населения и периодических профилактических осмотрах, медицинском освидетельствовании, обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии, при сверке сведений об умерших от злокачественных новообразований с данными ЗАГСов и статистических управлений, если выясняется, что диагноз
установлен после смерти. Извещение по форме ? 090/у с отметкой «Учтен посмертно» заполняется на умерших от злокачественных новообразований, не состоявших на учете в онкологическом учреждении при жизни. Извещение не составляется на больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование (клиническая группа !а), с предопухолевыми заболеваниями (клиническая группа Ib). Заполненные регистрационные формы ? 090/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» в течение 3 дней должны быть направлены в онкологические учреждения (кабинет, отделение, онкологический диспансер) территориального (областного, республиканского, краевого) уровня по месту постоянного жительства больного. Срок хранения «Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» - не менее 3 лет. 2. Учетная форма ? 027-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием». Заполняется лечащим врачом стационара по окончании лечения каждого больного со злокачественным новообразованием в стационаре. Выписка заполняется как на больных с впервые в жизни в течение данной госпитализации установленным диагнозом злокачественного новообразования, в том числе с преинвазивным раком (in situ), так и на больных с диагнозом, установленным ранее. Заполнение выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от ее продолжительности, исхода и дальнейших планов лечения. Форма ? 27-1/у должна быть заполнена в день выписки больного из стационара. Выписка должна быть выслана в онкологическое учреждение территориального областного, республиканского, краевого уровня по месту постоянного жительства больного в 3-дневный срок с момента заполнения.
3. Учетная форма ? 030-6/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием». Составляется на каждого больного со злокачественным новообразованием любой локализации, проживающего в районе обслуживания данного онкологического учреждения (кабинет, отделение, диспансер), который должен быть взят под диспансерное наблюдение. На больных с подозрением на злокачест- венное новообразование, с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями заполняют обычную контрольную карту диспансерного наблюдения по форме ? 030-6/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием». Сведения о судьбе больного или причинах снятия его с учета отмечаются в конце отчетного года. Контрольные карты больных, подлежащих снятию с учета (умерших, выехавших с прежнего места жительства, с неподтвердившимся диагнозом), должны сохраняться в картотеке до составления годового отчета. Больные, о которых диспансер не имел сведений в течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения. Контрольные карты этих больных после компьютерной обработки сдаются в архив. При необходимости повторной постановки больного на учет на него составляют новую контрольную карту. 4. Учетная форма ? 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования». Заполняется на каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в IV стадии заболевания, а при визуально доступных локализациях - в III стадии (рак кожи, языка, полости рта, губы, щитовидной железы, шейки матки, молочной железы и прямой кишки). Протокол составляется также, если диагноз злокачественного новообразования, явившегося основной причиной смерти, был установлен посмертно, и в случаях посмертного выявления злокачественного новообразования в запущенной форме, вне зависимости от того, явилось ли оно основной причиной смерти.
5. Форма ? 030-6/ГРР «Регистрационная карта больного со злокачественным новообразованием» (для популяционных раковых регистров). Это основной оперативный документ для формирования информационного массива популяционного ракового регистра. 6. Учетная форма ? 030-6/ТД «Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием». Является промежуточным носителем информации для внесения дополнительных данных об онкологическом больном в «Контрольную карту диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием» (форма ? 030-6/у) или «Регистрационную карту больного со злокачественным новообразованием» (форма ? 030-6/ГРР). Талон заполняется врачом медицинского учреждения, осуществляющего динамическое наблюдение за больным, при прохождении последним очередного осмотра или получении сведений о его состоянии из других источников. При заполнении учетной документации на больного со злокачественным новообразованием в онкологических учреждениях следует использовать «Комплексный классификатор данных о больном со злокачественными новообразованиями в системе государственного ракового регистра Российской Федерации». Комплексный классификатор предназначен для стандартизованного представления данных о больных со злокачественными новообразованиями; он обеспечивает возможности адекватной формализации данных внутриотраслевого, межотраслевого, международного обмена специальной медицинской информацией. Правила заполнения и кодирования, сроки заполнения и высылки документа, правила документооборота, сроки архивного хранения медицинской документации на онкологического больного регламентируются соответствующими инструкциями по заполнению учетных документов соответственно приказу МЗ РФ ? 135 от 19.04.99. Организация специализированной онкологической помощи В нашем государстве существует четкий порядок оказания медицинской помощи, и каждый пациент должен представлять себе, куда и как ему обращаться для лечения. Настоящий порядок регламентирует основные положения оказания специализированной помощи больным со злокачественными новообразованиями. Специализированная помощь всем больным со злокачественными новообразованиями должна осуществляться в онкологических учреждениях (вне зависимости от генеза, локализации, возраста). Оказание медицинской помощи онкологическим больным в таких учреждениях здравоохранения субъектов РФ допустимо только при наличии сертифицированных и подготовленных по профилю специалистов в соответствующих областях онкологии, лицензии на этот вид деятельности, а также договора с территориальным онкологическим диспансером. Выработка лечебно-диагностической тактики в этом случае должна осуществляться коллегиально с обязательным участием соответствующих специалистов онкологического диспансера, в том числе детских онкологов, это позволит проводить лечение пациентов с соблюдением всех принципов и компонентов лечения: хирургического, лекарственного, лучевого. Специализированная помощь детям, страдающим злокачественными новообразованиями, может оказываться в лечебно-профилактических учреждениях, с организацией специализированных отделений (центров) детской онкологии с обязательным представлением информации о проведенном лечении в территориальный онкологический диспансер. Восстановительное лечение онкологических больных на всех этапах специализированного противоопухолевого лечения и после его окончания оказывается в подразделениях восстановительного лечения и реабилитации онкоучреждения и ЛПУ общего профиля с обязательным согласованием тактики лечения с соответствующими специалистами-онкологами. Ургентная помощь онкологическим больным осуществляется в ЛПУ общего профиля с последующим согласованием дальнейшей тактики лечения с онкологическим учреждением. Паллиативная помощь больным IV клинической группы оказывается в отделениях паллиативной помощи онкологических учреждений или ЛПУ общего профиля с обязательным согласованием тактики лечения с соответствующими специалистами-онкологами. |