Младенческая смертность. Статистика здоровья населения Модуль Методика расчета и анализа медикодемографических показателей
 Скачать 399.25 Kb.
|
|
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ СЕРИЯ _______ №_____ Дата выдачи « 10 » марта 2017 г. 1. Ребенок родился: число 5 , месяц март , год 2017 , час 17 , мин. 35
19. Лицо, принимавшее роды: врач-акушер-гинеколог 1 , фельдшер, акушерка 2 , другое лицо 3 20. врач-ординатор Петрова Светлана Владимировна (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество) заполнившего медицинское свидетельство) Руководитель медицинской организации, Индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность (нужное подчеркнуть) Михайлова Наталья Павловна (подпись) (фамилия, имя, отчество) Печать | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке) 1 4 недель
6. Масса тела ребенка при рождении 3 9 0 0 г
7. Длина тела ребенка при рождении 5 8 см
при одноплодных родах Х 4. На основе данных, приведенных в п. 4 задачи-эталона, заполним «Медицинское свидетельство о смерти» (ф. 106/у-08):
-
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Код формы по ОКУД ___________________
Наименование медицинской организации
_________________________________________________
адрес ____________________________________________
Код по ОКПО _____________________________________
Для врача, занимающегося частной практикой:
номер лицензии на медицинскую деятельность ____________
адрес _______________________________________________
Медицинская документация
Учетная форма № 106/у-08
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от 26.12.2008 г. № 782н
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ ____________ №______
Дата выдачи « 10 » февраля 2017 г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)
серия __________№___ «___» __________ 20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) Краснов Алексей Семенович
2. Пол: мужской 1 , женский 2
3. Дата рождения : число 27 , месяц октябрь , год 1954
4. Дата смерти : число 9 , месяц февраля , год 2017 , время 17 часов 15 мин.
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область
район _____________________ город Новосибирск населенный пункт
улица Мира дом ___________62______________ кв.49
6. Местность: городская 1 , сельская 2
7. Место смерти: республика , край, область
район _____________________ город Новосибирск населенный пункт
улица ______________________________________________ дом __________________________ кв.
8. Местность: городская 1 , сельская 2
9. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5 .
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1 , недоношенный (менее 37 недель) 2 ,
переношенный (42 недель и более) 3 .
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1 , каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______ 2 , дата рождения матери _________ 3 , возраст матери (полных лет) ________ 4 ,
фамилия матери __________________________ 5 , имя ____________________ 6 , отчество ______________________ 7
12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1 , не состоял(а) в зарегистрированном браке 2 , неизвестно 3 .
13.* Образование: профессиональное: высшее 1 , неполное высшее 2 , среднее 3 , начальное 4 ; общее: среднее (полное) 5 ,
основное 6 , начальное 7 ; не имеет начального образования 8 ; неизвестно 9 .
14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1 , прочие
специалисты 2 , квалифицированные рабочие 3 , неквалифицированные рабочие 4 , занятые на военной службе 5;
не был(а) занят(а) в экономике: пенсионер 6 , студенты и учащиеся 7 , работавшие в личном подсобном хозяйстве
8 ,
безработные 9 , прочие 10 .
15. Смерть произошла: от заболевания 1 ; несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с производством 3 ; убийства 4 ; самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ; род смерти не установлен 8 .
_________________________
* В случае смерти детей, возраст которых указан а пунктах 10-11, пункты. 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____________, год _______ , время ______, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)
17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером (акушеркой) 3 , патологоанатомом 4 , судебно-медицинским экспертом 5 .
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) Иванов Константин Михайлович ,
(фамилия, имя, отчество)
должность патологоанатом ,
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего наблюдения за больным(ой) 3 , вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
19. Причины смерти:
Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью
Код по МКБ-10
I. а) сепсис
_______________
.
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
б) гангрена правой стопы
_______________
.
(патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
в) сахарный диабет, тип ІІ
_______________
E
1
1
.
5
(первоначальная причина смерти указывается последней)
г)
_______________
.
(внешняя причина при травмах и отравлениях)
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) хронический двусторонний калькулезный пиелонифрит
____________________________________________________________________________________
_______________
.
20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 , из них в течение 7 суток 2 .
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4 .
22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти
Иванов Константин Михайлович Подпись
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _____________________ Сергеев Анатолий Иванович
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать