Стоматология хирургическая
 Скачать 109.84 Kb.
|
|
нагноение мягких тканей, нагноение гематомы; абсцедирование лимфатического узла; нагноение костной раны; развитие хронического посттравматического остеомиелита. 3. Признаком, несущественным для диагностики флегмоны, является онемение нижней губы и кожи подбородка на пораженной стороне. Эти признаки характерны для симптома Венсана, который развивается при остром остеомиелите нижней челюсти в области моляров. Задача 14. Больная, 47 лет, поступила в клинику с жалобами на незначительную припухлость в правой поднижнечелюстной области, резкую боль в области нижней челюсти справа , невозможность открывания рта, болезненно глота-ние, (жидкую пищу проглатывать труднее, чем твердую). Беспокоит также незначительная боль и ощущение тяжести в области верхней челюсти справа, заложенность носа больше справа, общая слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,0°С. Три дня назад простудилась, тогда же появилась умеренная боль в горле, усиливающиеся при глотании. Терапевт в районной поликлинике поставил диагноз ОРВИ, выдал больничный лист, назначил прогревания, полоскания, витаминотерапию. Со вчерашнего дня боль усили-лась, появилось и развивалось ограничение открывания рта, нарастали симптомы интоксикации. Бригадой "скорой помощи" доставлена в стоматологическое отделение дежурной клиники. При осмотре: отмечается умеренно выраженный отек в поднижнечелюстной и позадичелюстной областях. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Подни-жнечелюстные лимфатические узлы увеличены, резко болезненны. При вве-дении пальцев врача позади ветви нижней челюсти справа отмечается резкая болезненность. Челюсти сомкнуты, открывание рта отсутствует. Осмотреть полость рта удалось только после блокады двигательных ветвей тройничного нерва справа по методу Егорова. Полость рта не санирована, имеются множественные кариозные полости. Слизистая оболочка крыловидно-нижнечелюстной складки, небной занавески, боковой стенки глотки справа резко отечна, гиперемирована, выбухает до центральной линии. При пальпации определяется обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат, локализующийся в области крыловидно-нижнечелюстного пространства и боковой стенки глотки справа. При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затемнение правой верхнечелюстной пазухи и очаги разрежения костной ткани у верхушек корней. Поставьте диагноз, укажите, что, по Вашему мнению, явилось причиной развития острого воспалительного процесса. Составьте план лечения, укажите особенности оперативного вмешательства. Укажите несущественные для данного заболевания признаки, с чем они связаны? Задача 14. Флегмона крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства справа. Причиной развития абсцессов и флегмон данной локализации чаще всего являются очаги хронической одонтогенной инфекции в области нижней челюсти с соответствующей стороны. По-видимому, в данном случае причиной развития флегмоны послужило обострение хронического периодонтита 7, связанное с развитием простудного заболевания, как пускового момента. Однако, свою роль мог сыграть хронический периодонтит 76. План лечения: санация полости рта (удаление 7 - можно попытаться лечить консервативно); затем вскрытие флегмоны; проведение общего и местного противовоспалительного, общеукрепляющего, симптоматичес-кого лечения в условиях стационара. Особенностями оперативного вме-шательства является то, что вскрытие флегмоны, учитывая объем воспа-ления, должно проводиться внеротовым доступом из поднижнечелюстной области. При этом надо вскрыть поднижнечелюстное, крыловидно-нижне-челюстное и окологлоточное пространства справа. Несущественными признаками являются: гомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи справа, болезненность и чувство тяжести в области верхней челюсти справа, заложенность носа. Это свидетельствует о наличии хронического одонтогенного гайморита справа, развившегося на фоне хронического периодонтита 76. Это серьезное сопутствующее заболевание, поэтому в общем комплексе мероприятий необходимо планировать и лечение гайморита. Задача 15. Больной, 45 лет, обратился с жалобами на боль в области корня языка, усиливающуюся при глотании, разговоре и приеме пищи. Боль появилась 4 дня назад и постепенно нарастала, ее появление ни с чем не связывает. Из анамнеза выявлено, что полгода назад проводилось оперативное вмеша-тельство по поводу удаления кисты корня языка. Сразу после операции обратил внимание на онемение передних двух третей языка слева, которое сохранялось около трех месяцев. В течение последнего времени чувстви-тельность языка стала медленно восстанавливаться. Объективно: в правой поднижнечелюстной области определяется увеличенный, болезненный, спаянный с окружающими тканями лимфатический узел. Открывание рта в полном объеме, болезненное. Язык отечен больше в задней трети, выдви-жение его из полости рта резко болезненно. Слизистая оболочка языка в задней трети спинки и боковых поверхностей гиперемирована. Слизистая оболочка в подъязычной области отечна, обычной окраски. Вертикальное надавливание на область корня языка резко болезненно. В области корня пальпируется воспалительный инфильтрат размером 3,0 х 4,0 см. Полость рта санирована. Поставьте диагноз, укажите, с чем может быть связано развитие воспалительного процесса. Составьте план лечения. Укажите признаки, несущественные для данного заболевания. С чем они могут быть связаны? Задача 15. Диагноз: абсцесс корня языка. Развитие абсцесса может быть связано с тем, что операция удаления кисты корня языка проведена нерадикально - оставлен участок оболочки. Вследствие этого мог возникнуть рецидив кисты корня языка и ее нагноение и формирование абсцесса. Вскрытие абсцесса корня языка внеротовым доступом, госпитализация для проведения местного и общего консервативного лечения. В дальнейшем за больным устанавливается динамическое наблюдение. В случае образования кисты или свищевого хода в области корня языка необходимо проведение в плановом порядке радикального вмешательства. Несущественными признаками являются симптомы выпадения чувствительности языка, свидетельствующей о наличии неврита язычного нерва. Это может быть связано с его травмой при первой операции. Задача 16. Больная, 60 лет, обратилась к стоматологу в районную поликлинику с жалобами на боль в языке, усиливающуюся при приеме пищи и разговоре, припухлость языка. Данные жалобы появились после того, как два дня назад больная прикусила язык. Самостоятельно применяла теплые содовые рото-вые ванночки, однако симптомы нарастали. После осмотра стоматолог поста-вил диагноз: абсцесс передней трети языка справа. Кроме того, обращено внимание на наличие у больной деформации нижней челюсти на уровне 1 за счет вздутия. Пальпация его безболезненна, слизистая оболочка в цвете не изменена. Во 2 - глубокая кариозная полость, безболезненная при зонди-ровании. Перкуссия 2 безболезненная. На основании каких клинических симптомов поставлен диагноз? С чем связано абсцедирование? Какова методика оперативного лечения абсцесса данной локализации? Укажите несущественные для данного заболевания признаки. С чем они могут быть связаны? Какова дальнейшая тактика врача? Задача 16. Диагноз поставлен на основании наличия резко болезненного воспалительного инфильтрата в передней трети языка справа. Слизистая оболочка над ним гиперемирована, отечна. Определяется симптом флюктуации. Абсцедирование произошло в результате нагноения гематомы, полученной и инфицированной во время травмы (прикусывание языка). Под местной инфильтрационной или под язычной анестезией справа производится разрез слизистой оболочки языка в продольном направлении на боковой поверхности ближе к спинке, во избежание повреждения язычной артерии, вены и нерва. Разрез проводится на всю длинну инфильтрата. Далее тупым путем проникают в полость абсцесса, эвакуируют гнойное отделяемое, делают ревизию и вводят резиновые выпускники. Несущественным признаком для данного заболевания является наличие деформации нижней челюсти за счет вздутия. Это может свидетельствовать о наличии внутрикостной патологии (киста, доброкачественная опухоль и др.). Необходимо проведение дополнительных методов обследования, прежде всего рентгенологического. После постановки предварительного диагноза следует планировать лечение. Задача 17. Больной, 52 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на невозможность глотания, открывания рта, нарастающее состояние удушья, значительные затруднения при разговоре. Объективно определяется разлитой, резко болезненный, воспалительный инфильтрат, занимающий подподбородочную, обе поднижнечелюстные области, распространяющийся на верхние отделы передней поверхности шеи. Диагностирована флегмона дна полости рта. Произведено вскрытие флегмоны, удалены 657 по поводу хронического периодонтита. Наложена трахеостома. На следующий день после операции на фоне назначенного медикаментозного лечения состояние больного стало ухудшаться. Больной находится в заторможенном состоянии, появились коликообразные боли в поясничной области, в области правого подреберья. Кожа бледная, желтушного цвета, лицо покрыто холодным потом. Температура тела 40,0°С, пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Симптом "поколачивания" резко положителен, печень выступает из-под реберной дуги на 2,0 см., резко болезненна. Отмечается анемия, СОЭ - 55 мм/час, гипопротеинемия. В моче обнаружено высокое содержание белка и лейкоцитов. Поставьте диагноз. Какие исследования необходимо дополнительно провести для подтверждения диагноза? Какие факторы способствуют развитию данного состояния при условии адекватного вскрытия гнойных очагов и полноценного дренирования? Задача 17. Сепсис (септикопиемия). Токсический гепатит и нефрит. Дополнительно необходимо провести посев крови на присутствие в ней микрофлоры. Необходимо перевести больного в стационар общехирургического профиля, где будут исследованы печень и почки, так как есть клинические данные за развитие в них метастатических гнойных очагов. Для развития септикопиемии вплоть до септического шока необходимо наличие септического очага инфекции, содержащего достаточное количество возбудителей или их токсинов, снижение общей резистентности организма больного и наличие входных ворот для проникновения возбудителя или его токсинов в кровь. Способствуют развитию септического состояния недостаточно радикальное оперативное вмешательство и неадекватная медикаментозная терапия. Задача 18. Больной, 38 лет, находится на лечении в клинике в течение недели с диагнозом: флегмона дна полости рта. В первые трое суток после проводи- мого лечения состояние больного незначительно улучшилось, затем вновь стало ухудшаться. Отмечалось распространение воспалительного процесса на переднебоковую поверхность шеи. В настоящее время состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, землистого оттенка. На коже тела имеется множество гнойничков. Больной находится в комато-зном состоянии. При пальпации определяется резкая болезненность в облас-ти печени и правого тазобедренного сустава. Тоны сердца приглушены. Поставьте диагноз, проведите его обоснование. Каких сведений не достает для уточнения диагноза? Составьте план лечебных мероприятий. Задача 18. 1. Можно предположить развитие у больного одонтогенного сепсиса. Об этом свидетельствует резкое ухудшение состояния больного на фоне проводимой терапии, распространение процесса на соседние клетчаточные пространства. О генерализации процесса свидетельствует наличие гнойничков на коже, болезненность при пальпации печени и правого тазобедренного сустава, которые могут свидетельствовать о развитии там метастатических гнойных очагов. 2. Недостает сведений характеризующих симптомы интоксикации больного: лихорадка, показатели крови, мочи, артериального давления, пульса. Нет данных о результатах посевов периферической крови на микрофлору. 3. План лечебных мероприятии: перевод больного в отделение интенсивной терапии; ревизия вскрытых клетчаточных пространств; консультация хирурга общего профиля; проведение массивной терапии, направленной на уничтожение инфекционного начала, коррекцию общих нарушений в организме, поддержание и восстановление жизненно важных функций. Задача 19. У больного, 48 лет, находящегося на лечении по поводу флегмоны верхнебоковой области шеи, развившейся в результате нагноения боковой кисты шеи справа, после проведенной операции вскрытия флегмоны состоя-ние продолжало ухудшаться, симптомы интоксикации нарастали. Через несколько часов после операции появился сухой кашель, боль в области гру-дной клетки, нарастала одышка. Боль становилась менее интенсивной при положении головы в опущенном к груди состоянии. Развитие какого осложнения можно предположить? Каких симптомов не достает для уточнения диагноза? С чем может быть связано развитие осложнений? Задача 19. Можно предположить развитие переднего медиастенита. Для переднего медиастенита характерны загрудинные боли, усиливаю-щиеся при перкуссии грудины. Усиление болей при вдохе, пастозность, отек и крепитация в области яремной впадины, вынужденное положение больного. Необходимо уточнить симптомы, характерные для поражения органов переднего средостения. Также не достает данных рентгено-логического обследования, указывающих на точную локализацию и объем поражения. Развитие осложнений может происходить на фоне изменения реактивности организма (гипоэргия, гиперэргия), при недостаточномм раскрытии воспалительного очага, неадекватном дренировании, неадекватно прово-димом консервативном лечении. Задача 20. Больной, 28 лет, поступил в клинику с диагнозом: слепое осколочное ранение позадичелюстной области и верхнебоковой области шеи слева. В результате ранения перенес массивную кровопотерю. Диагностирован пост-геморрагический шок. Проведена гемотрансфузия, больной из состояния шока выведен. Во время первичной хирургической обработки раны произ-ведена перевязка и прошивание поврежденных сосудов, удалено инородное тело (осколок), иссечены нежизнеспособные ткани. Рана частично ушита с введением дренажей. Через двое суток стали нарастать воспалительные явле-ния в ране. Ее края и ткани по периферии инфильтрировались, нарастал отек, спустившийся на всю переднебоковую поверхность шеи слева, по дренажам - гнойное отделяемое. Боль в области раны усиливалась, затем присое-динилась боль в области грудной клетки, покашливание. Принято решение произвести ревизию раны. Сняты швы, края раны разведены, получено большое количество гноя. Проведена ревизия раны, вскрыты гнойные затеки. Установлена система для раневого диализа. Однако, симптомы инток-сикации, боль в грудной клетке нарастали. Усилился кашель. Появилась и нарастала одышка. Развитие какого общего осложнения местного воспалительного процесса можно предположить в данном случае? Каких данных не достает для уточнения диагноза Задача 20. Можно предположить развитие медиастенита на основании данных о наличии болей в области грудной клетки, покашливании, нарастании одышки, нарастании симптомов интоксикации. Однако, по имеющимся данным нельзя исключить присоединение к основному заболеванию бронхо-легочных заболеваний, как сопутствующей патологии. Не достает клинических и функциональных данных, а также данных рентгенологического исследования грудной клетки. Прежде всего необходимо выявить или исключить симптомы, характерные для переднего или заднего медиастенита. Задача 21. Больная, 72 лет, обратилась с жалобами на боль, возникающую во время приема пищи в области верхней челюсти справа, при ношении полного съемного протеза на верхнюю челюсть. Протез изготовлен 8 лет назад. Отме-чает сухость во рту. В области отсутствующих фронтальных зубов на уровне 4321 имеется новообразование в виде нескольких складок, слизистая обо-лочка этой области гиперемирована, пальпация безболезненна. Поставьте диагноз. Составьте план лечения. Задача 21. Дольчатая фиброма в области фронтального участка верхней челюсти. Лечение: иссечение до кости, при невозможности закрытия раны местными тканями, вести ее под йодоформным тампоном. Задача 22. Больная, 35 лет, обратилась с жалобами на жжение во рту, сухость, боль по линии смыкания зубов в области слизистой оболочки щеки справа. По линии смыкания зубов на слизистой оболочке щеки справа имеется ново-образование округлой формы, размером до 1,0 см., на широком основании, покрытое неизмененной слизистой оболочкой, пальпация его безболезненная. Поставьте диагноз. Определите признаки, нехарактерные для данного заболевания и дайте им объяснение. Составьте план лечения. Задача 22. Диагноз - фиброма щечной области справа. Жжение и сухость во рту. Иссечение новообразования. Задача 23. Больная, 27 лет, обратилась с жалобами на наличие новообразования слизистой оболочки в области 67, затрудненное открывание рта и болез-ненность во время приема пищи. При осмотре: на десне с вестибулярной стороны на уровне 67 имеется новообразование, бледно-розового цвета, бугристой формы, размером 1,5 х 1,0 см., 7 покрыт одиночной металли-ческой коронкой. Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные обследования необходимы для постановки диагноза? Какое лечение необходимо провести? |