выаыва. 1634902875_Р. Лихи - Свобода от тревоги (1). Свобода от тревоги. Справьсяс тревогой, пока она нерасправилась с тобой
 Скачать 3.16 Mb.
|
|
Глава 5 «Я теряю контроль» – Паническое расстройство и агорафобия Что такое паническое расстройство? Когда Пол впервые пришел ко мне на прием, его жизнь, можно сказать, разваливалась на части. Около года назад ни с того ни с сего у него появились симптомы тревоги, которая посте- пенно усилилась настолько, что практически парализовала его. Он перестал работать и полу- чил инвалидность. Ему пришлось практически полностью отказаться от привычного общения и отдыха; бо́льшую часть времени он боялся даже выйти из дома. Его семейная жизнь превра- тилась в настоящий кошмар. Почти все время он компульсивно прислушивался к себе, нет ли связанных с тревогой физических симптомов: головокружения, нехватки воздуха, учащенного сердцебиения, дезориентации. Когда эти симптомы снова появлялись, – а вызвать их могла почти любая активная деятельность, – он становился практически недееспособным. В резуль- тате у него развилась глубокая депрессия; мысли о будущем вызывали у Пола чувство безна- дежности. Он обратился ко мне, поскольку не знал, что делать. Все это началось, когда однажды он занимался на беговой дорожке в тренажерном зале. Кондиционер был сломан, Пол обильно потел, но не хотел останавливаться. Завершив нако- нец тренировку, он почувствовал, что задыхается. Чтобы восполнить недостаток кислорода, Пол стал дышать чаще, но у него только закружилась голова. Он присел на беговую дорожку и почувствовал сильное сердцебиение. «У меня что, сердечный приступ?» – подумал Пол. Он испугался и попросил отвезти его в больницу. Но пока он ждал приема, дыхание нормализо- валось. Врач осмотрел Пола и сказал, что с ним все в порядке. Оставалось только вернуться домой. Но что-то изменилось в тот день, и это что-то очень тревожило Пола. У него стала часто появляться одышка. И каждый раз из-за этого Пол начинал переживать, что у него снова закру- жится голова и случится обморок. Из-за этих переживаний его сердце начинало биться быст- рее, и он беспокоился еще больше. Пол забросил тренажерный зал, потому что от физических упражнений неприятные ощущения только усиливались. Он перестал бегать и плавать, но со временем все меньше активности требовалось, чтобы снова появились симптомы. В конечном итоге их стала вызывать даже ходьба. Через некоторое время Пол обнаружил, что подобные ощущения появляются, когда он едет в лифте или ведет машину, – от любой деятельности, которая вызывает даже малейшее напряжение. Его офис находился довольно высоко, и Пол перестал пользоваться лифтом, но и по лестнице подниматься, конечно, не мог. Ему пришлось бросить работу. В конечном итоге тревогу стал вызывать любой выход из дома – и Пол закрылся в четырех стенах. Ограничений в его жизни становилось все больше и больше. Врачи по-преж- нему не находили у него никаких проблем со здоровьем, но ему все тяжелее было делать самые обычные вещи. У него началась депрессия. Пол был в ужасном состоянии, когда впервые при- шел ко мне на консультацию. То, что происходило с Полом, может показаться странным, но это отнюдь не редкий слу- чай. Многие люди сталкиваются с теми же симптомами, когда переживают панические атаки. Паническая атака – это приступ тревоги по поводу того, что происходит в вашем теле; ее можно назвать страхом собственных ощущений. При панической атаке ощущается недостаток кисло- рода, учащенное или слишком сильное сердцебиение, звон в ушах, дрожь, головокружение, озноб или жар, потливость; человеку кажется, что он задыхается, сейчас описается, что его Р. Лихи. «Свобода от тревоги. Справься с тревогой, пока она не расправилась с тобой» 75 тошнит, что болит в груди, – и всему этому часто сопутствует предчувствие надвигающейся смерти. Многие думают, что у них сердечный приступ, припадок или что они сходят с ума. Все эти ощущения могут возникать по чисто психологическим причинам. Поэтому я все- гда рекомендую людям с подобными симптомами пройти медицинское обследование, чтобы исключить риск серьезного заболевания: гипертиреоза, пролапса митрального клапана, гипо- гликемии (низкого содержания сахара в крови) и ряда других недугов. Перечисленные симп- томы также нередко могут быть вызваны весьма тривиальной причиной – употреблением кофеина, алкоголя и других наркотических средств. Но если все вышеперечисленное в жизни человека отсутствует, а симптомы не исчезают, скорее всего, можно диагностировать у паци- ента классические панические атаки. Начало панической атаки часто бывает связано со страхом попасть в определенные ситу- ации. Подобные страхи называют агорафобией, что в переводе с греческого значит «боязнь рыночной площади». Типичные триггеры, способные вызвать приступ агорафобии: энергич- ные упражнения, нахождение на улице в одиночестве, проезд по мостам и тоннелям, толпы людей, высота, глубина, самолеты, поезда, открытые пространства или лифты. Все эти ситу- ации предполагают определенное напряжение, связанное с опасностью – точнее, с тем, что могло быть опасно в доисторическом окружении. То есть эти страхи напрямую связаны с эво- люционным программированием мозга. От изолированной фобии, которую мы разобрали в предыдущей главе, агорафобия отличается тем, что связана она не с боязнью опасностей как таковых. Агорафобы боятся, что реакции разума и тела на эти опасности выйдут из-под кон- троля и станут причиной сердечного приступа, обморока, сумасшествия или любой другой формы «отказа» организма функционировать, вплоть до смерти. Таким образом, агорафобию отличает боязнь собственных ощущений и эмоций. (У некоторых людей встречается паническое расстройство, не связанное с боязнью определенных ситуаций, то есть у них нет агорафобии.) Если у человека регулярно появляются симптомы агорафобии и особенно если они при- водят к паническим атакам, у него, вероятно, развилось паническое расстройство. При этом типе расстройства боязнь панической атаки становится более-менее постоянной. Главный кри- терий – не то, как часто действительно происходят приступы паники, но мучает ли человека постоянный страх панических атак. Если сильно упростить, диагностическое тестирование на предмет панического расстройства можно свести к следующим вопросам. • Бывают ли у вас панические атаки – периодически и неожиданно? • Если да, то испытывали ли вы в течение месяца после такой атаки а) устойчивое бес- покойство о том, что она повторится; б) волнение по поводу ее значения и последствий (сер- дечный приступ, сумасшествие и др.) или в) существенные изменения поведения, связанные с паническими атаками? Паническое расстройство и агорафобия часто оказываются взаимосвязаны, так что в этой главе мы будем разбирать их как единый феномен. Агорафобия может настигнуть человека почти в любое время и в любом месте, хотя чаще все же проявляется в определенных усло- виях. Порядка 60 % панических атак связаны с гипервентиляцией легких. Когда происходит гипервентиляция (мы слишком часто дышим), в организм поступает больше кислорода, чем нужно, и мы не выдыхаем достаточное количество углекислого газа. В крови накапливается избыток кислорода (гипокапния). Из-за этого артерии и сосуды сужаются, блокируя доставку кислорода в мозг. Человеку кажется, что у него кружится голова и он задыхается. Панические атаки чаще случаются летом – вероятно, это связано с тем, что жара и обез- воживание влияют на пульс и вызывают головокружение. Кроме того, люди больше времени проводят на улице, а значит, чаще встречаются с опасными ситуациями. Панические атаки часто случаются среди ночи, что может быть связано с апноэ во сне и изменением уровня углекислого газа в крови. Человек, которого настигла ночная паническая атака, просыпается Р. Лихи. «Свобода от тревоги. Справься с тревогой, пока она не расправилась с тобой» 76 взволнованным и сбитым с толку. Большинству людей удается снова уснуть, когда они пони- мают, что случилось. Но бывает и так, что страх после панической атаки не уходит, человек не может успокоиться и уснуть; ему кажется, что происходящее – это признак надвигающейся катастрофы. Многие пациенты уверены, что их панические симптомы предвещают сердечный приступ, и каждый вечер они ложатся в кровать со страхом не проснуться на следующее утро. Иногда весьма необычные ситуации становятся причиной панических атак. У одного моего пациента приступы паники возникали, когда на небе вдруг появлялись облака. Угасаю- щий солнечный свет будил в его сердце тревожное предчувствие; в солнечные дни он боялся выходить на улицу, чтобы вдруг не увидеть надвигающуюся облачность. Из-за этого ранее ему уже ставили неверный диагноз: психиатр-фрейдист, которого он посещал в течение пятнадцати лет, был убежден, что у пациента легкая форма психоза. На самом же деле он страдал паниче- ским расстройством с агорафобией. Когда пациент наконец понял это, мы смогли разработать для него подходящую и вполне эффективную программу лечения. Р. Лихи. «Свобода от тревоги. Справься с тревогой, пока она не расправилась с тобой» 77 Ваша первая паническая атака Хотя предсказать начало первой панической атаки невозможно, есть свидетельства, что недавнее расставание или его угроза, болезнь (часто недиагностированная, например невы- сокая температура, которая ослабляет организм), повышение ответственности, похмелье или отказ от наркотиков, усталость или потери и неудачи в других областях жизни способны спро- воцировать панические атаки. Но в большинстве случаев невозможно определить, что именно стало их первопричиной. От этого тревога только растет, ведь кажется, что приступы паники возникают из ниоткуда, непредсказуемо – и это буквально истощает. Как я уже говорил, первая паническая атака обычно возникает без видимой причины и интерпретируется катастрофически. Из-за этого усиливается сверхбдительность, то есть постоянное сосредоточение на любых признаках возбуждения и необычных ощущениях. Вме- сте с этим растет доверие к неправильной интерпретации происходящего – «У меня сердечный приступ» или «Я схожу с ума». Это приводит к повторению панических атак. Например, моя пациентка Джанет однажды шла по улице и обратила внимание на то, что ее сердце бьется довольно быстро. Потом она почувствовала дезориентацию. Чем больше Джанет фокусировалась на своих внутренних ощущениях, тем больше пугалась, что теряет контроль над собой. Она стала думать: «Боже мой! Сейчас у меня будет паническая атака! Я перестану себя контролировать и упаду в обморок прямо посреди улицы!» Из-за этого ее страх и физическое возбуждение только усилились, и случилась полноценная паническая атака. Со временем у многих людей развивается агорафобия – страх мест и ситуаций, которые могут вызвать паническую атаку. Это происходит, когда тревога возникает в определенных условиях: «Если я пойду в кино, мне покажется, будто меня заперли, и случится паническая атака» или «Если я пойду в торговый центр, я не смогу найти выход и случится паническая атака». Если тревога продолжит вас мучить, вы, пытаясь защититься и подготовиться, вероятно, прибегнете к охранительному поведению. Вы станете рассчитывать на то, что присутствие дру- гих людей или определенные действия помогут снизить опасность: например, будете просить кого-то сопровождать вас, искать утешения, пытаться снизить эффект, производимый тревож- ным стимулом, и сократить количество занятий, которые, как вам кажется, способствуют воз- буждению (например, занятия спортом). В результате вы начнете верить, что без охранитель- ного поведения случится нечто ужасное. Например, «Если я не буду придерживаться за стену, я упаду в обморок». Джанет опиралась на стену каждый раз, когда начиналось головокружение. Она также заметила, что ощущение дезориентации усиливалось, если на улице ярко светило солнце. Джа- нет стала чаще носить солнечные очки. Через несколько месяцев она поняла, что чувствует себя в большей безопасности, если рядом с ней кто-то есть, и старалась по возможности не выходить никуда в одиночестве. Она думала: «Если у меня закружится голова и я почувствую, что сейчас упаду в обморок, мой друг меня поддержит. Или в крайнем случае вызовет врача». Р. Лихи. «Свобода от тревоги. Справься с тревогой, пока она не расправилась с тобой» 78 Почему развивается паническое расстройство? Мы с полной уверенностью можем сказать, что паническое расстройство, как и другие тревожные расстройства, берет начало в эволюционной истории человечества. Оно основыва- ется на страхах, которые когда-то имели адаптивную функцию. Чтобы убедиться в этом, доста- точно просто рассмотреть список типичных ситуаций, которые вызывают панические атаки. К ним можно отнести прогулки в людных местах, посещение переполненных магазинов или театров, пересечение открытых пространств, авиаперелеты, вождение машины по мосту или в тоннеле, нахождение на краю балкона, взгляд вверх (или вниз) с крыши небоскреба, поездки на лифте и т. д. На самом деле список весьма разнообразен. Что же объединяет все эти страхи? Почему столь непохожие ситуации вызывают у людей одну реакцию – панику? Ответ очевиден: все эти ситуации отражают опасности, с которыми постоянно встреча- лись наши доисторические предки. Например, в толпе или туннеле мы боимся задохнуться: пациенты, испытывающие панику в подобных ситуациях, часто описывают проявления гипер- вентиляции, беспричинное ощущение нехватки воздуха. Другие чувствуют себя запертыми в ловушке, беззащитными перед враждебными силами. Люди, которые боятся замкнутых про- странств, обычно сразу ищут возможные пути к отступлению: предпочитают места у прохода или недалеко от аварийного выхода. Бывает, что паника возникает, наоборот, на открытых пространствах – явная отсылка к боязни нападения хищников. Наши предки с равнины Серен- гети наверняка испытывали те же страхи; да и сегодня животные, например мыши, предпочи- тают обходить открытое пространство и скрываться в кустах. Когда мы смотрим вниз с верхних этажей небоскреба, от высоты возникает естественное головокружение – и, когда мы подни- маем голову, чтобы рассмотреть небоскреб снизу, мы вспоминаем это ощущение. Практически все ситуации, с которыми связаны панические атаки, можно подобным образом сопоставить с опасностями примитивного мира. Хотя происхождение этих страхов для нас понятно, не так легко объяснить, почему у кого-то они перерастают в настоящее расстройство. Паническая атака возникает не только вследствие типичных первобытных страхов, но и как результат ощущения, что реакция чело- века на этот страх будет катастрофической – то есть это страх страха. Пациент фокусируется на своих внутренних ощущениях: он думает не «Со мной случится что-то плохое», а скорее «Похоже, я схожу с ума» или «Кажется, сейчас у меня будет сердечный приступ». Эту личност- ную черту называют чувствительностью к тревоге. Из искаженных интерпретаций нормаль- ной физической реакции на опасность и формируется катастрофический страх самой тревоги. Ощущение нехватки кислорода якобы говорит о том, что человек задыхается. Усиление серд- цебиения – даже от умеренного напряжения – говорит о надвигающемся сердечном приступе. Поэтому внезапная паническая атака, видимых причин для которой нет, может вызвать дли- тельное паническое расстройство, которое будет со временем воспроизводить себя самое. Почему некоторые люди более чувствительны к этим циклам страха? Пока точно не известно, но, судя по всему, этому способствует определенное сочетание внутренней предрас- положенности и переживаний из раннего детства. Также есть свидетельства некоторой генети- ческой предопределенности, потому что тревожные расстройства часто передаются по наслед- ству. (От панического расстройства страдала моя мать, а в молодости и я сам. К счастью, как раз тогда я начал осваивать техники когнитивной психотерапии, поэтому хорошо понимал, что со мной происходит, и сумел с этим справиться.) Люди, страдающие от панических расстройств, часто более чувствительны к тревоге, яснее осознают свои внутренние ощущения и чувства. Обострение такой чувствительности зачастую предшествует первому обострению панического расстройства, хотя поначалу проявляется как склонность фокусироваться на внутренних ощу- щениях. А вот когда страх уже активизировался, такая осознанность по отношению к своему Р. Лихи. «Свобода от тревоги. Справься с тревогой, пока она не расправилась с тобой» 79 состоянию вызывает дополнительные трудности. В любой своей мысли и любом ощущении человек обнаруживает признаки надвигающейся трагедии. Выделяют также факторы, связанные с жизненным опытом человека. В личной исто- рии людей, у которых развилось паническое расстройство, чаще встречаются ситуации рас- пада семьи (или аналогичная угроза). Значительное число взрослых, страдающих агорафо- бией, пережили потерю родителя или дома (или она им в какой-то момент грозила). Некоторым уже в раннем возрасте было сложно уезжать в школу или летний лагерь. В ряде случаев пра- вильнее было бы говорить о возобновлении ранней сепарационной тревоги; часто расстройство впервые проявляется только в период ранней взрослости и может быть вызвано потерей отно- шений, дома, сообщества. Часто первые панические атаки происходят неожиданно и кажутся не связанными с жизненными стрессами. Люди, страдающие паническим расстройством, – какой бы ни была его причина, склонны скрывать свои чувства. Они могут неохотно приме- нять техники решения проблем в отношении собственных эмоций. В вопросах контроля над эмоциями они рассчитывают только на себя – установка, способная осложнить жизнь любому. Р. Лихи. «Свобода от тревоги. Справься с тревогой, пока она не расправилась с тобой» 80 Что нужно сделать, чтобы развилась агорафобия? Мы уже разобрали в вами общий свод правил тревоги. Для развития панического рас- стройства и агорафобии нужно следовать тем же правилам. 1. Распознавать опасность. (Фокусироваться на своих ощущениях, воспринимать их как признак надвигающейся опасности.) 2. Возводить опасность в катастрофическую степень. (Интерпретировать ощущения как опасные для жизни.) 3. Контролировать ситуацию. (Пытаться управлять дыханием, использовать охранитель- ное поведение.) 4. Избегать или убегать. (Вы избегаете ситуаций, которые заставляют вас тревожиться.) Вы пытаетесь справиться со сложившейся ситуацией: либо избегая того, что может вызвать тревогу (тем самым развивая полноценную агорафобию), либо используя охранитель- ное поведение. Чаще всего к охранительному поведению относятся просьбы вас сопровождать, попытки контролировать дыхание, напряжение мышц (чтобы не упасть), использование тем- ных очков (чтобы не беспокоило яркое солнце). Но до тех пор, пока вы прибегаете к охрани- тельному поведению, ситуация будет казаться вам опасной. Ваши панические атаки и агорафобию не стоит считать неразрешимой тайной. Они всего лишь отражают правила, которыми вы руководствуетесь в жизни. Рассмотрите табл. 5.1 и сле- дующую за ней схему 5.1 «Как развивается паническое расстройство и агорафобия», и все происходящее с вами обретет смысл. Агорафобия подчиняется определенному набору правил. Далее в этой главе мы рассмотрим, как переписать эти правила, чтобы панические атаки и агорафобия ушли из вашей жизни. Таблица 5.1. Свод правил панического расстройства и агорафобии Р. Лихи. «Свобода от тревоги. Справься с тревогой, пока она не расправилась с тобой» 81 Схема 5.1 Как развивается паническое расстройство и агорафобия |