Відповіді до модуля ЛОР. Та іспиту з оториноларингології І. Загальні питання
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Вестибулосенсорні, тобто рефлекси обумовлені зв’язком вестибулярного апарата з корою великих півкуль. Проявом цих рефлексів в нормі є свідоме відчуття положення тіла в просторі, вестибулярна ілюзія протиобертання, а при патології – запаморочення та порушення просторового відчуття. Ці рефлекси здійснюються за рахунок наявності tractus vestibulo-corticalis.
Вважають, що війки зовнішніх волоскових клітин безпосередньо втягнуті в покривну мембрану. Таким чином, коливання ендолімфи та базилярної мембрани передаються на покривну мембрану і через неї здійснюється подразнення волосків нейроепітеліальних клітин. Базилярна мембрана складається з низки поперечних радіальних волокон різної довжини. Волокна простягаються від країв кісткової спіральної пластинки до спіральної зв’язки, яка розміщена на зовнішній стінці завиткового лабіринту. Довжина струн базилярної мембрани збільшується в напрямку від основи купола завитки. Найкоротші струни розміщені в основному закутку завитки, найдовші – в апікальній ділянці. Кількість струн коливається від 20000 до 25000.
Від клітини спірального ганглію бере свій початок завиткова частина присінкові-завиткового нерва. У внутрішньому слуховому ході до завиткової частини приєднується вестибулярна гілка, яка йде від чутливих нейроепітеліальних клітин присінка та півколових каналів. Разом вони утворюють VIII черепний нерв. Із внутрішнього слухового ходу волокна слухового нерва вступають у довгастий мозок і закінчуються у центральному і дорзальному ядрах. Тут закінчується І та починається ІІ нейрон слухового шляху. Менша частина нервових волокон йде на своєму боці, більша – переходить на протилежний бік. Далі ці 2 пучки йдуть до ядер верхньої оливи, звідки починається ІІІ нейрон. Від нього нервові волокна йдуть у складі бічної петлі і закінчуються в ядрах чотиригорбикового тіла та медіальному колінчастому тілі. Звідси починається IV нейрон слухового шляху, волокна якого проходять через низку структур стовбура мозку та закінчуються у скроневій частці мозку. Таким чином, більша частина волокон слухового нерва перехрещується і закінчується на протилежному боці. Завдяки цьому кожна завитка має представництво в обох частинах головного мозку.
Властивості, присутні адекватному подразнику:
Через кісткову провідність людина сприймає ультразвук до 225000 Гц. Мовний діапазон – 500-2000 Гц.
Первинний аналіз звукових сигналів на його окремі складові компоненти певною мірою здійснюється на периферії. У найбільш спрощеному вигляді аналіз звуку в завитці відбувається внаслідок частотно-вибіркової селекції сигналів уздовж основної мембрани за допомогою резонансу. Основна мембрана складається з довгих (на верхівці) та коротких (в основі) волокон. Звуки низької частоти призводять до вібрації довгих волокон, а високої - коротких. Відповідно до частоти звук сприймає лише певна група волокон, які спричинюють збудження відповідних волоскових клітин. У відповідь на звуковий подразник всередині завитки виникає перебігаюча хвиля, яка поширюється від основи до верхівки вздовж базилярної мембрани. Відчуття висоти звуку визначається ділянкою максимальної амплітуди коливань базилярної мембрани. (Гідродинамічна теорія) Механізм передачі звуку шляхом кістково-тканинної провідності ґрунтується на інерції та компресії. Інерційний механізм передбачає, що кістки черепа під дією звукових хвиль здійснюють коливні рухи, але при цьому ланцюг слухових кісточок внаслідок інерції відстає від коливань черепа, що забезпечує переміщення основи стремінця відносно овального вікна завитки та зміщення лабіринтної рідини. Такий механізм відіграє основну роль у передачі через кістку низькочастотних звукових подразників. У проведенні високочастотних сигналів переважне значення має компресійний механізм кістково-тканинної передачі. У разі дії звуків високої частоти череп коливається окремими ділянками, одні з яких відчувають стиснення, інші – розслаблення. Зміна компресії передається на кістковий лабіринт. Внаслідок його стиснення лабіринт на рідина тисне на лабіринтні вікна і випинає іх у барабанну порожнину, причому мембрана вікна завитки більш податлива, ніж колова зв’язка, яка зміцнює основу стремінця на вікні присінка. Ось чому вона випинається більше, що забезпечує прогин базилярної мембрани у бік барабанних сходів та подразнення волоскових клітин.
Дослідження слуху мовою. Визначається гострота слуху до розбірливості мови. Слух досліджують шепітною і розмовною мовою. Нормальне вухо сприймає шепітну мову в середньому на відстані 6-7 метрів. Дослідження слуху за допомогою камертонів. Існує ціла низка дослідів, які проводяться за допомогою камертонів. Ці досліди дають можливість провести диференційний діагноз між ураженням звукопровідного і звукосприймального апарата. Найбільш інформативні досліди: Бінга, Федерічі, Вебера, Рінне, Швабаха, Желле. Дослід Бінга. Полягає в створенні моделі порушення звукопроведення, що досягається шляхом обтурації зовнішнього слухового проходу. Камертон який звучить ставлять ніжкою до сосковидного відростка. Позитивний – якщо чути камертон при обтурації зовнішнього слухового проходу. Дослід Фредерічі. Камертон ставлять ніжкою на сосковидний відросток, а потім на козелок, і порівнюють тривалість його звучання. При порушенні звукопроведення тривалість звуку з козелка або дорівнює, або менша. Дослід Вебера. Камертон, що звучить, ставлять ніжкою посередині тім’я і запитують у досліджуваного, де він чує звук камертона: в правому, лівому вусі чи в голові. Здорова людина чує звук в голові. Дослід Рінне. Порівняння сприйнятті звуку при повітряній та при кістковій провідності. У здорової людини повітряно проведені звуки сприймаються триваліше. Дослід Швабаха. Дослідження кісткової провідності при розташуванні ніжки камертона на тімені чи на сосковидному відростку. В останньому випадку кісткова провідність вимірюється на кожне вухо окремо. При ураженому звукосприйнятті Швабах вкорочений, а звукопроведенні – подовжений. Дослід Желле. При штучному підвищенні або пониженні тиску в зовнішньому слуховому проході відбувається переміщення стремена у вікні присінку – воно втискається у вікно присінку або випинається в прозір барабанної порожнини. При втисненні стремена підвищується внутрішньолабіринтний тиск, а при випинанні – тиск падає і слух відновлюється. При патологічній нерухомості стремена хворий чує безперервний звук без коливань.
Тональна аудіометрія дає уявлення про якість сприйняття чистих тонів, дослідження розбірливості мови – про функцію слухового аналізатора в цілому. Тому оцінка стану слухової функції повинна базуватись на результатах дослідження як тональних, так і мовних сигналів. Тональна порогова аудіометрія. Першим етапом аудіометрії є вимір слухової чутливості – слухових порогів. Поріг сприйняття тону – це мінімальна інтенсивність акустичного сигналу, за якої виникає перше відчуття звуку. Змінюючи частоту та силу звуку за допомогою спеціальних пристроїв, розміщених на панелі аудіометра, дослідник визначає той момент, у який досліджуваний почує ледь відчутний сигнал. Передачу звуку від аудіометра до пацієнта здійснюють через головні телефони повітряної провідності та кістковий вібратор. У разі появи звуку досліджуваний сигналізує про це натискуванням на виносну кнопку аудіометра, запалюється сигнальна лампочка. Спочатку визначають пороги сприйняття тонів за повітряною провідністю, а потім – кістково-тканинною. Мовна аудіометрія. Дослідження здійснюється за допомогою аудіометра та підключеного до нього магнітофона. Магнітофон забезпечує відтворення слів, а аудіометр – посилення їх до необхідного рівня та подачу до вуха досліджуваного через повітряний та кістковий телефони. Результати оцінюють за числом розпізнаних досліджуваним слів в одній групі. Оскільки група містить 20 слів, то значення кожного слова складає 5%, у практиці вимірюють 4 показники:
Показники сприйняття звуків проведених через повітря, характеризують стан звукопровідного апарату, а показники сприйняття звуків, проведених через кістку, - стан звукосприймальної системи. У разі порушення звукопровідного апарату криві сприйняття тонів за повітряною та кістково-тканинною провідністю не співпадають і розміщуються на деякій відстані одна від одної, утворюючи певний кістково-повітряний інтервал. Що більший цей інтервал, то значніші ураження звукопровідної системи. У разі повного ушкодження системи звукопроведення максимальна величина кістково-повітряного інтервалу складає 55-65 дБ. Наявність кістково-повітряного інтервалу завжди свідчить про порушення звукопроведення. Якщо показники порогів слуху за повітряною та кістково-тканинною провідністю підвищені однаково, а криві розміщені поряд, то така аудіограма засвідчує порушення функції звукосприймального апарату. У тих випадках коли має місце нерівнозначне підвищення порогів сприйняття тонів за повітряною та кістково-тканинною провідністю з наявністю між ними кістково-повітряного інтервалу, виявляється некомбіноване порушення функцій звукопровідної та звукосприймальної систем. Оцінюючи стан слуху в літніх людей, отриману криву кістково-повітряного звукопроведення варто зіставляти з віковою нормою слуху.
Адекватні подразники вестибулярного аналізатора:
У нормі пороги чутливості апарату статокіній варіюють від 0,001 до 0,03g, пороги чутливості ампулярних рецепторів – від 0,5о/с2 до 3о/с2. Пороги розрізнення нахилів голови складають – 1,5-2о.
Закономірності ністагменної реакції складаються із законностей Евальда та «залізних» законів Воячека. Законності Евальда:
«Залізні» закони Воячека:
Ціль вестибулометрії:
Групи тестів:
Спонтанні вестибулярні порушення:
Експериментальні проби:
Спонтанні вестибулярні порушення:
Калорична стимуляція. Калорична проба грунтується на молекулярних зміщеннях ендолімфи внаслідок нагрівання чи охолодження її часток підчас зрошення зовнішнього слухового ходу теплою чи холодною водою. Під впливом дії температури змінюється щільність ендолімфи в певних ділянках півколових каналів, що призводить до руху її охолоджених часток донизу, а тепліших — догори. Такі конвекційні переміщення ендолімфи є пусковим механізмом, який призводить до подразнення ампулярних рецепторів. Під впливом калоричної стимуляції температурні зміни виникають насамперед у горизонтальному півколовому каналі, оскільки він ближчий до барабанної порожнини. Калоричну стимуляцію здійснюють таким чином. Обстежуваний сидить на стільці, його очі заплющені, голова відхилена назад на 60°, завдяки чому горизонтальні півколові канали набувають вертикального положення. Це важливо, оскільки нагріті шари ендолімфи піднімаються догори, а охолоджені — донизу, що призведе до зрушення купули. У шприц Жане набирають 100—200 мл води температури 23—25 °С і повільно уводять її в зовнішній слуховий хід. У нормі для отримання ністагму необхідно влити 50—100 мл води. Якщо для цього потрібно менше ніж 50 мл, то лабіринт перебуває в стані подразнення; якщо потрібно більше ніж 100 мл, — у стані пригнічення. Реєструють напрямок ністагму. Внаслідок холодної калоризації ністагм виникає в бік протилежного вуха. Через 10-15хв аналогічне дослідження проводять у другому вусі і зіставляють одержані результати. У клінічній практиці значного поширення набула методика Н.С.Благовещенської. У слуховий хід уводять 60-100мл води температури 25°С протягом 10с. За допомогою секундоміра визначають латентний період ністагму, тривалість, інтенсивність, ритм, амплітуду. У нормі за таких умов калоризації латентний період виникнення ністагму складає в середньому 20-30с, а тривалість ністагму варіює від 50 до 120 с. Скорочення прихованого періоду до 10с і збільшення тривалості ністагму понад 120 с за наявності вестибуловегетативних реакцій розцінюють як ознаку підвищеної вестибулярної збудливості. І навпаки, подовження прихованого періоду понад 40с та тривалість ністагму менше ніж 50с характеризується як зниження збудливості. Обертальна стимуляція. Обертальні рухи су провожу виникненням кутового прискорення, що є фізіологічним подразником рецепторів півколових проток. Унаслідок позитивного та негативного прискорення виникає переміщення ендолімфи і відхилення купули переважно в площині подразнюваного півколового каналу, що зумовлює появу типових вестибулярних рефлексів - ністагм, запаморочення, реактивного промахування, вегетативних реакцій. Пробу здійснюють за допомогою крісел, що обертаються, різної конструкції. Серед багатьох конструкцій найбільшого поширення надуло крісло Барані. Класична проба Барані полягає в рівномірному обертанні обстежуваного в кріслі із заплющеними очима протягом 20с зі швидкістю 1 оберт за 2с (180о/с). Після зупинки крісла включають секундомір і визначають тривалість, інтенсивність та інші параметри післяобертального ністагму Напрямок ністагму залежить від положення голови обстежуваного під час обертання. Дія дослідження горизонтального півколового каналу обтежуваного обертають із вертикальним положенням голови і нахилом уперед на 30о. Коли досліджують фронтальний канал, голову обстежуваного нахиляють вперед на 90°, сагітальний – голову нахиляють до плеча на 90°. Площина ністагму завжди відповідає площині голови. Згідно з клінічними спостереженнями середня тривалість горизонтального післяобертального ністагму в нормі після 10 обертів крісла склала: 20-40с, а ністагму з фронтального та сагітального півколових каналів – 10-15с. У нормі після «стоп-стимулу» виникає не лише ністагм, а й ілюзія відчуття обертання в протилежному напрямку.
Стійкість апарату статоконій досліджують за допомогою отолітової реакції В.Г.Воячека, проби КЛ.Хілова на чотириштанговій гойдалці, методу безперервної кумуляції прискорень Коріоліса. Отолітова реакція. Проба поєднує подразнення півколових проток обертанням і апарату статоконій шляхом наступної зміни положення голови. Обстежуваному пропонують сісти в крісло Барані, нахилити голову і тулуб донизу на 90° і заплющити очі. У такому положенні здійснюють 5 обертів крісла протягом 10 с. Крісло зупиняють, витримують паузу протягом 5 с, обстежуваному пропонують швидко випрямитися. Залежно від вестибулярної реактивності в обстежуваних можуть виникати вестибуловегетативні реакції та захисні рухи – відхилення голови і тулуба в бік, протилежний обертанню. Інтенсивність вегетативних проявів оцінюють чотирма ступенями: відсутність вегетативних реакцій (0 ступінь), поява суб'єктивного відчуття легкої нудоти, запаморочення (І ступінь), посилення нудоти, блідість шкіри, холодний піт (II ступінь), виникнення позивів до блювання або блювання з посиленням вегетативних розладів (III ступінь). Також чотирма ступенями: 0 – відсутність реакції; І – відхилення тулуба по вертикалі до 5° (слабка реакція); II – відхилення тулуба до 30° (середня реакція); III – відхилення тулуба понад 30° (сильна реакція). Якщо в обстежуваного після отолітової проби виявлено ВВР II чи III ступеня, його вважають вестибулонестійким. |