Відповіді до модуля ЛОР. Та іспиту з оториноларингології І. Загальні питання
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Проба К.Л.Хілова. Обстежуваного, який сидить із заплющеними очима на горизонтальній платформі, гойдають протягом 15 хв. Про стійкість апарату статоконій судять за часом появи в нього блідості, поту, нудоти, погіршення самопочуття. Результати досліду на кумуляцію оцінюють за ступенем витривалості обстежуваного: 0 ступінь – добра переносність гойдання протягом 15 хв за відсутності ВВР; І – ВВР з'являються на 11-15-й хвилинах гойдання; II – реакції з'являються через 5-10 хв гойдання; III ступінь— реакції з'являються протягом перших 5 хв гойдання. Стійкими до подразників статоконій вважають осіб, які перенесли гойдання без вегетативних порушень протягом 15 хв (0 ступінь), нестійкими – осіб із кумуляцією II та III ступенів. Особи із сумнівним результатом (І ступінь кумуляції) мають пройти повторне обстеження. Тести на переносимість прискорень Коріоліса. Цього досягають шляхом обертання обстежуваного в кріслі, під час якого він здійснює періодичні нахили голови вперед і назад або праворуч і ліворуч. При цьому на постійну кутову швидкість накладаються кутові рухи в площині, перпендикулярній до площини обертання, що зумовлює виникнення прискорень Коріоліса. Методика дослідження вестибулосенсорної чутливості, зокрема визначення ілюзії протиобертання. Обстежуваного із заплющеними очима (або в непроникних для світла окулярах) обертають у кріслі протягом 20 с зі швидкістю 180°/с. Після зупинки крісла визначають за секундоміром зі слів обстежуваного тривалість ВІП та її ураженість. Результати ілюзометрії оцінюють чотирма ступенями: 0 – ВІП відсутня, І – тривалість ВІП не перевищує 15 с, II – тривалість ВІП складає 15-30 с, III – ВІП триває понад 30 с.
Невеликі от гематоми можуть розсмоктуватися самостійно. За наявності великих отгематом роблять їх пункцію, уводять у порожнину антибіотики, накладають, тугу пов’язку. У разі нагноєння вмісту отгематоми роблять великі розрізи, промивають порожнину розчинами антибіотиків, уводять гумові та марлеві дренажі з гіпертонічним розчином або антисептиком, накладають асептичну пов'язку. Якщо травмується хрящ і приєднується інфекція, то розвивається хондроперихондрит, який супроводжується розплавленням хряща та зморщуванням вушної раковини. Якщо після травми з'явилися гнійні виділення, то лікування таке, як за гострого гнійного середнього отиту.
Розрізняють 2 види запалення зовнішнього слухового ходу: фурункул вуха, або обмежений зовнішній отит, та зовнішній дифузний отит. Фурункул зовнішнього слухового ходу Етіологія. Гостре гнійне запалення волосяної о мішечка, або сальної залози, з обмеженим запаленням шкіри та підшкірної жирової клітковини локалізується у перетничасто-хрящовій частині зовнішнього слухового ходу. Захворювання виникає внаслідок проникнення стрептококів, стафілококів або інших збудників у деривати шкіри через розчухи шкіри нігтями, сірниками, шпильками або внаслідок травми інструментами. Виникненню фурункула сприяють зміна реактивності організму під впливом порушення обміну речовин, гіповітаміноз, загальне або місцеве охолодження. Клініка. На початку захворювання хворі відчувають різкий біль у вусі, котрий щогодини наростає, відає в око, зуби, у відповідну половину голови. Біль у вусі посилюється під час жування та розмови, тому що суглобова западина скронево-нижньощелепного суглоба є передньою стінкою зовнішнього слухового ходу. У деяких хворих температура тіла може бути нормальною, але частіше вона підвищується, з’являються й інші ознаки інтоксикації. Під час об’єктивного обстеження виявляють набряк м’яких тканин попереду та позаду вуха або під вушною раковиною. Натискання на козелок і підтягування вушної раковини спричиняють посилення болю. Якщо фурункул розміщений у початковому відділі зовнішнього слухового ходу,то в перші години з’являється куляста припухлість шкіри на одній з його стінок, потім приєднується набряк. Якщо запальний процес розмішений у глибині перетинчасто-хрящового відділу, для огляду необхідно користуватися вузькою лійкою, уведення котрої дуже болюче. Через 2-3 дні в центрі припухлості з’являється біло-жовта крапка. Це некротичний стрижень, який відділяється, вивільнюючи шлях гною, що витікає, після чого біль стихає і припиняється. Виділення гною з центру фурункула може сприяти утворенню нових фурункулів, внаслідок чого захворювання триває декілька місяців. Лікування. Призначають антибіотики або сульфаніламідні препарати. З метою дії на порушену реактивність організму призначають аутогемотерапію, полівітаміни, місцево — тепло у вигляді зігріваючого компресу, синьої лампи, солюкса, УВЧ. У зовнішній слуховий хід уводять турунди з 3% розчином борного спирту. Коли фурункул перетворюється на абсцес, проводять розріз та дренування гнояка. Після спонтанного розкриття фурункула слід протягом декількох днів здійснювати туалет вуха і в зовнішній слуховий хід уводити турунди з 3% розчином борного спирту для профілактики подальшого розвитку фурункулів. Якщо спостерігається рецидив фурункула, особливо в разі стійкої стафілококової інфекції, необхідно увести стафілококовий анатоксин, антистафілококовий γ-глобулін. Зовнішній дифузний отит Етіологія. Розлите запалення зовнішнього слухового ходу виникає в наслідок заглиблення в шкіру стрептококів, стафілококів, синьо гнійних або дифтерійних паличок та інших збудників під час розчухів, гострих сторонніх тіл, в разі тривалої гноєтечі із середньою вуха, хімічних та термічних ушкоджень шкіри. Інколи це захворювання спричиняється різними грибами. У такому разі воно носить назву отомікозу. Збудниками отомікозу можуть бути плісеневі гриби та дріжджеподібні гриби роду Candida. У розвитку захворювання важливе значення має сенсибілізація організму до тих чи інших збудників тривала амтибіотикотерапія. У хворих може виникати дерматит на інших ділянках шкіри. Клініка. Хворі скаржаться на свербіння у вусі, печіння, появу болю у вусі, але менш інтенсивного, ніж за наявності фурункула. Під час отоскопії спочатку видно гіперемійовану шкіру з ледь помітним набряком. Згодом відбувається посилене злущення епітелію, з’являються серозні виділення, котрі в подальшому стають гнійними. Гнійні виділення змішуються з епітелієм, що розкладається, утворюючи кашоподібну масу з неприємним запахом, яка заповнює зовнішній слуховий хід. Можливе погіршення слуху Запальний процес охоплює всі шари шкіри. Пізніше утворюються виразки, вкриті грануляціями. Пошкодження поширюються на всі відділи зовнішнього слухового ходу і навіть на барабанну перетинку. У хворих на отомікоз запальний процес менш виражений. На шкірі зовнішнього слухового ходу видно міцелії гриба, колір яких залежить від виду останнього. Це захворювання може бути тривалим. Лікування. Необхідно заборонити хворому розчухувати шкіру зовнішньою слухового ходу ватними тампонами, тому що це погіршує перебіг захворювання. Чистити вухо треба шляхом промивання 2% розчином борної кислоти або фурациліну (1:5000) з наступним висушуванням сухим ватним тампоном. Після чистки зовнішнього слухового холу на шкіру наносять 5% стрептоцидову мазь, синтоміцинову емульсію тощо. Добрий ефект дає використання мазей, у склад яких входять кортикостероїди та антибіотики: оксикорт, фторокорт тошо. Для лікування отомікозу використовують відповідні препарат: клотримазол (конестен), нітрофунгін, мікосептин, ністатин, камінову мазь тощо. Усім хворим на зовнішній дифузний отит як бактеріальної, так і грибкової природи необхідно призначати неспецифічну гіпосенсибілізуювальну терапію: препарати кальцію та антигістамінні засоби. Призначають також фізіотерапевтичні процедури: УВЧ, «Луч-2», короткі ультрафіолетові промені ендурально. Добрий ефект дає ендауральне опромінення низькоенергетичним гелієво-неоновим лазером.
У перетинчасто-хрящовому відділі зовнішнього слухового ходу розташовані спеціальні сірчані залози, які виділяють маслянисту рідину (сірку), яка вкриває епідерміс зовнішнього слухового ходу тонким шаром, захищаючи його від дії зовнішніх чинників. Надлишок сірки внаслідок руху передньої стінки під час розмови або жування виділяється назовні. Якщо сірка виділяється в надлишку, а консистенція її густіша, ніж у нормі, або порушується її виділення із зовнішнього слухового ходу, то утворюється сірчана пробка. Цьому сприяє порушення обміну речовин, вузький та звивистий зовнішній слуховий хід, наявність у ньому екземи, потрапляння пилу тощо. Вода може сприяти потраплянню сірки і кістковий відділ зовнішнього слухового ходу. Під час чищення вуха сірку можна заштовхнути в глибину зовнішнього слухового ходу. Інколи спостерігаються приєднання до вушної сірки злущеного епідермісу, внаслідок чого утворюється епідермальна пробка. Клініка. У більшості хворих скупчення сірки в зовнішньому слуховому ході не спричиняє неприємного відчуття, слух не порушується. Якщо у вухо потрапляє вода, пробка набрякає, герметично закриває зовнішній слуховий хід. Це призводить до глухоти за типом порушення звукопровідної функції, шуму у вусі, аутофонії. Дуже рідко можуть бути запаморочення, головний біль, нудота, порушення серцевої діяльності. Це пов’язано з подразненням шкіри задньоверхнього відділу кісткової частини зовнішнього слухового ходу, який іннервується блукаючим нервом. Під час отоскопії видно, що зовнішній слуховий хід закритий брунатно-бурою або майже чорною масою м'якої чи щільної консистенції. Епідермальні пробки мають сірий колір. Лікування. Видалити пробку може лікар або середній медпрацівник шляхом промивання. У шприц Жане набирають 150-200мл теплої воли. Під вухом хворий тримає лоток. Лікар лівою рукою відтягує вушну раковину хворого назад і догори, завдяки чому вирівнює зовнішній слуховий хід, а правою рукою уводить наконечник шприца в зовнішній слуховий хід під кутом 30о до його задньої або верхньої стінки. Струмінь води проходить між стінкою та пробкою і виштовхує останню назовні Після промивання зовнішній слуховий хід висушують ватою, намотаною на вушний зонд. Якщо пробка суха, то перед промиванням її розм'якшують 3% розчином перекису водню, 3% розчином нагрію гідрокарбонату з гліцерином протягом 1-3 днів. Варто попередити хворого, що після вливання крапель вухо може тимчасово закласти і слух погіршиться. Перед промиванням вуха необхідно з'ясувати, чи не було у хворою раніше гноєтеч із вуха, тобто чи немає в нього сухої перфорації барабанної перетинки. Якщо наявність гноєтечі в минулому підтвердиться, то оториноларинголог видаляє сірчану пробку сухим методом, використовуючи гачок.
Частіше сторонні тіла у вусі бувають у дітей, котрі заштовхують їх у зовнішній слуховий хід. Це різні предмети, які можуть там розміститися. У дорослих у зовнішньому слуховому ході можуть бути уламки сірників, жмут вати, що залишилися після чищення його від сірки чи води. Також у вухо можуть потрапляти уламки скла, металева стружка тощо. У зовнішній слуховий хід можуть часом проникати різні комахи. Клініка. Звичайно тупі сторонні тіла не викликають неприємних відчуттів і не є шкідливими для хворого. Небезпека виникає тоді, коли намагаються видалити сторонні тіла невміло. Маніпуляції в зовнішньому слуховому ході дуже болючі, і, намагаючись видалити стороннє тіло, його проштовхують із перетинчастохрящового відділу за перешийок у кісткову частину зовнішнього слухового ходу, і можливий навіть розрив барабанної перетинки, внаслідок чого стороннє тіло може потрапити в середнє вухо. Усе це спричиняє набряк та запалення шкіри зовнішнього слухового ходу і виникнення гострого гнійного середнього отиту. Задньоверхня стінка кісткового відділу зовнішнього слухового ходу іннервується блукаючим нервом. У разі подразнення цієї стінки стороннім тілом у деяких хворих виникають кашель, запаморочення, нудота, порушення діяльності серцево-судинної системи. У разі потрапляння у вухо гострого стороннього тіла хворі скаржаться на біль, кровотечу з вуха, згодом можуть з'явитися виділення з вуха. Особливо гострий, часто нестерпний біль у вусі спостерігається внаслідок потрапляння в зовнішній слуховий хід комах. Під час отоскопії добре видно стороннє тіло, можна визначити його розміри, форму, чи є повна облітерація зовнішнього слухового ходу чи ні, що важливо для вирішення питання про вибір методу видалення стороннього тіла. Лікування. Найпростішим методом видалення стороннього тіла із зовнішнього вуха є проминання останнього теплою водою, подібно до видалення сірчаної пробки. Таким чином видалити стороннє тіло спроможний кожний лікар або медсестра. Якщо за допомогою промивання видалити стороннє тіло не вдається, хворого необхідно направити до ЛОР-кабінету або в стаціонар. Оториноларинголог має право використати інструментальні методи: завести за стороннє тіло тупий або гострий гачок і видалити його. Цю маніпуляцію виконують під місцевою анестезією або під наркозом. Якщо є ускладнення внаслідок наявності стороннього тіла у вусі (припухлість, подряпини стінок слухового ходу, розрив барабанної перетинки, гноєтеча, сильний біль, підвищена температура тіла), необхідно провести оперативне втручання. При цьому роблять розріз м'яких тканин до кістки позаду вушної раковини, відсепаровують шкіру від задньої стінки слухового ходу, шкіру розсікають і витягують стороннє тіло. Інколи треба розширювати кістковий відділ слухового ходу. Живі сторонні тіла насамперед необхідно знерухомити шляхом вливання у вухо чистого спирту або підігрітої рослинної олії. Після цього їх видаляють шляхом промивання.
Етіологія. Захворювання виникає внаслідок дії бактеріальної інфекції (стрептококи, стафілококи, дифтерійна, туберкульозна палички тощо), фільтрівних вірусів. Шляхи проникнення збудника в слизову оболонку барабанної порожнини такі. Найчастіше спостерігається тубарний шлях. У хворих на гострий риніт, гострі респіраторні захворювання запальний процес переходить на слизову оболонку слухової труби, порушуючи таким чином її захисну функцію, і мікроорганізми можуть потрапляти в барабанну порожнину. На 2-му місці є гематогенний шлях. Він найчастіше спостерігається за наявності гострих інфекцій, коли збудник циркулює в крові. У разі травм барабанної перетинки інфекція може потрапити в порожнину середнього вуха із зовнішнього слухового ходу. Це найчастіше буває внаслідок вибухів снарядів, бомб, мін, за наявності перелому основи черепа, в разі невмілого видалення сторонніх тіл. Для розвитку гострого запального процесу слизової оболонки порожнин середнього вуха, крім інфекції, необхідні певні умови. До них належать сенсибілізація організму до мікробів. Так, гострий отит у хворих на скарлатину виникає на 3-му тижні захворювання, на висоті сенсибілізації організму до β-гемолітичного стрептокока. Розвитку захворювання сприяє зниження неспецифічної реактивності організму, місцевого та системного імунітету, що виникає внаслідок перенесених гострих інфекцій, інтоксикацій, загального та місцевого охолодження, наявності вогнищ хронічної інфекції та ендокринних захворювань. Патогенез. Різке стовщення слизової оболонки барабанної порожнини, скупчення в ній гнійного ексудату призводять до підвищення тиску, при цьому здавлюються нервові закінчення та рецептори. Цим пояснюється різкий біль у вусі в разі гострого гнійного середнього отиту. Відбувається всмоктування в кров токсинів, мікробів, продуктів запальної реакції, що сприяє виникненню лихоманки та ознак інтоксикації. Скупчення ексудату в барабанній порожнині супроводжується порушенням слуху за типом ураження звукопровідного апарату. Тиск ексудату на барабанну перетинку спричиняє її прорив та оторею. Це сприяє стиханню оталгії. Подальший перебіг патологічного процесу залежить від вираженості репаративних процесів. Клініка. У перебігу гострого середнього отиту можна виділити 3 стадії: І — виникнення та розвиток гострого запального процесу в середньому вусі, або доперфоративна стадія; II — стадія перфорації; III — стадія репарації або видужання. У І стадії хворі скаржаться на закладання вуха, шум у ньому, погіршення слуху, різкий біль у вусі. Біль у вусі найчастіше пульсуючий, стріляючий, віддає в скроню, зуби та всю відповідну половину голови. Він у багатьох хворих дуже виражений і посилюється вночі, позбавляючи хворого сну. У більшості хворих порушується загальний стан. З'являється гарячка, температура тіла підвищується до 38°С і більше, особливо висока температура характерна для дітей. Хворих турбує головний біль, загальна слабкість, зниження апетиту та інші ознаки інтоксикації. Під час отоскопії в перші години захворювання відзначаються ін'єкція судин за ходом ручки молоточка та радіально по барабанній перетинці. Досить швидко настає розлита гіперемія та інфільтрація барабанної перетинки. Вона стає яскраво-червоного або вишневого кольору, випинає в зовнішній слуховий хід. При цьому зникають розпізнавальні ознаки барабанної перетинки: спочатку світловий конус, потім проекція ручки молоточка та його короткого відростка. Якщо станеться самовільний розрив барабанної перетинки або лікар зробить її розріз, то процес переходить у ІІ стадію. У цій стадії у зв'язку з витіканням гною з барабанної порожнини та зниженням тиску в ній загальний стан хворого поліпшується. Знижується температура тіла, зменшуються вираженість симптомів інтоксикації та біль у вусі. Слух не поліпшується. Спочатку виділення з вуха носять слизо-гнійний характер з домішками крові, через декілька годин домішок крові вже немає. У цій стадії в зовнішньому слуховому ході накопичуються слизо-гнійні виділення без запаху. Після видалення гною із зовнішнього слухового ходу стає можливим оглянути барабанну перетинку, котра виглядає гіперемійованою, набряклою, інфільтрованою. Часто перфорації в цій стадії не видно, бо вона має форму щілинки або крапки. Виявляється так званий пульсуючий рефлекс: крапля гною білого кольору, яка пульсує синхронно пульсу. Через декілька днів гноєтеча з вуха припиняється і процес переходить у наступну стадію. У III стадії стан хворого задовільний: температура тіла нормальна, ознак інтоксикації немає, біль у вусі не турбує хворого, слух поліпшується. У цій стадії гіперемія, набряк та інфільтрація барабанної перетинки різко зменшуються. Спонтанну перфорацію найчастіше видно в передньонижньому квадранті, а місце парацентезу – відповідно в задніх квадрантах. Добре видно короткий відросток молоточка, потім стає можливим розрізнити його ручку і тільки після ліквідації запалення та повернення барабанної перетинки в звичайну площину з'являється світловий конус. У більшості хворих після гострого гнійного середнього отиту повністю відновлюється слух. За умови раціонального лікування та гарної реактивності організму запальний процес у середньому вусі може перейти з І стадії в III без стадії перфорації. |