Відповіді до модуля ЛОР. Та іспиту з оториноларингології І. Загальні питання
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Особливості перебігу гострого середнього отиту у ранньому дитячому віці. Початок захворювання в немовлят часто раптовий, супроводжується підвищенням температури тіла до 39-40°С, неспокоєм, діти крутять головою, погано сплять, відмовляються від груді. У разі важкого перебігу захворювання з'являються симптоми менінгізму: блювання, закидання голови, випинання тім'ячка, напруження кінцівок. Інколи під час гострого отиту виникає парентеральна диспепсія, котра супроводжується блюванням, проносом, спостерігається схуднення. Менінгізм та парентеральна диспепсія розвиваються в І стадії захворювання. Після прориву барабанної перетинки або парацентезу ці явища зникають. У немовлят барабанна перетинка значно товща, ніж у дорослих, тому в них немає яскравої гіперемії та вираженого випинання барабанної перетинки. Цим пояснюється те, що в дітей утруднюється самовільний прорив гною та перехід захворювання з І стадії в II. Утруднюють діагностику анатомічні особливості вуха дитини: в неї зовнішній слуховий хід набагато вужчий, ніж у дорослих, а барабанна перетинка розміщена ближче до горизонтальної площини.
Під час грипу запалення слизової оболонки барабанної порожнини носить геморагічний характер. У І стадії захворювання на барабанній перетинці та шкірі кісткового відділу зовнішнього слухового ходу видно геморагічні пухирці, або були, що зумовлено відшаруванням епідермісу. Ці утворення дуже болючі. У II стадії під час грипу слизо-гнійні виділення мають домішки крові. Під час грипозного отиту іноді виникає важке ускладнення – менінгіт. У хворих на скарлатину та кір перебіг гострого гнійного середнього отиту може бути звичайним. Але на тлі цих захворювань може виникати некротичний отит унаслідок ураження кінцевих артерій, через які кров надходить до скроневої кістки. За такої форми отиту перфорація барабанної перетинки може бути великою, до повного її руйнування, значна гноєтеча з дуже неприємним запахом, оскільки в процес втягується кістка. Біль у вусі незначний або зовсім відсутній. Як правило, такий отит переходить у хронічну форму. Туберкульозний отит виникає як ускладнення туберкульозу легенів, кісток або лімфатичних залоз у разі гематогенного шляху поширення інфекції. Захворювання характеризується безсимптомним початком, відсутністю болю та температурної реакції. Його перебіг тривалий та млявий. Виділення з вуха мізерні, без запаху. Під час отоскопії на барабанній перетинці виявляють декілька перфорацій, що виникли унаслідок розпаду туберкульозних горбочків.
Лікування гострого гнійного середнього отиту залежить від стадії захворювання. У І стадії хворим призначають антибіотики або сульфаніламідні препарати або їх комбінацію. Не можна призначати ототоксичні антибіотики. У зв'язку з різким болем у вусі хворим призначають анальгетики або болетамувальні суміші. Доцільно закапувати судинозвужувальні краплі в ніс з метою поліпшення дренажної функції слухової труби. Місцево призначають болетамувальні краплі. Наприклад, закапують 8-10 крапель теплого 5% розчину карболової кислоти в гліцерині. Якщо таких крапель немає, в зовнішній слуховий хід можна закласти турунду, змочену в 70% спирті. Добрий ефект може дати закапування у вухо емульсії гідрокортизону. У І стадію захворювання призначають тепло на соскоподібний відросток, зігріваючий спиртовий компрес. У більшості хворих таке лікування поліпшує їх стан, зменшує вираженість запального процесу у вусі. Але в деяких хворих поліпшення не спостерігається і їм показана тимпанопункція — прокол барабанної перетинки або парацентез — розріз барабанної перетинки. Дітям молодшого віку частіше проводять парацентез, а дорослим та дітям старшого віку — тимпанопункцію. Але в разі неефективності тимпанопункції також виконують парацентез. Показаннями до тимпанопункції або парацентезу є такі ускладнення гострого отиту: парез лицевого нерва, поява симптомів подразнення лабіринту, початкові симптоми гострого мастоїдиту, симптоми менінгізму або парентеральної диспепсії в немовлят, мала ефективність консервативного лікування за наявності випинання барабанної перетинки. Парацентез барабанної перетинки проводять парацентезною голкою в її задніх відділах після анестезії та обробки шкіри зовнішньою слухового ходу 70% спиртом. Анестезію барабанної перетинки проводять шляхом закапування у вухо 3% розчину дикаїну. Добрий ефект дає меатотимпанальна анестезія 1-2% розчином новокаїну. Після парацентезу в зовнішній слуховий хід витікає гній з кров'ю. Доцільно в перші години у вухо вводити сухі турунди або турунди, змочені гіпертонічним розчином натрію хлориду. У II стадії захворювання хворий продовжує отримувати антибіотики або сульфаніламіди. У вухо доцільно уводити турунди або закапувати розчини антибіотиків неототоксичного ряду з емульсією гідрокортизону. З цією метою використовують також спиртові розчини лікарських речовин: 3% борний спирт, 5% розчин сульфацилу натрію, 5% розчин синтоміцину, 0,1% розчин фурациліну тощо. У III стадії, коли гноєтеча з вуха припинилась, призначають фізіотерапевтичні процедури: УВЧ, «Луч-2», діадинамічні струми, дарсонвалізацію, солюкс, тубус-кварц. Якщо перфорація барабанної перетинки заростає повільно, то її краї змащують розчином трихлороцтової кислоти або 20-30% розчином нітрату срібла за допомогою вушного зонда і вати. У IV стадії для відновлення слуху розпочинають продування вух за Політцером, катетеризацію слухової труби, пневмомасаж барабанної перетинки. Ця маніпуляція сприяє поліпшенню прохідності слухової труби, рухливості барабанної перетинки та ланцюга слухових кісточок.
Етіологія. Запалення соскоподібного відростка найчастіше є ускладненням гострого гнійного середнього отиту, іноді це захворювання може виникнути в разі загострення хронічного гнійного середнього отиту. У І стадії гострого середнього отиту запальний процес ушкоджує не тільки слизову оболонку барабанної порожнини, але й мукоперіост комірок соскоподібного відростка. Але це ще не мастоїдит. Мастоїдит — це таке запалення сосковидного відростка, за якого запалення мукоперіосту супроводжується ушкодженням кісткових перемичок між комірками, що веде до їх зруйнування. Цей процес більш виражений у великих термінальних комірках, умови відтоку гною з яких малосприятливі. Особливо це виражене тоді, коли вузькі вивідні отвори комірок заповнені фануляціями або поліпозно стовщеним мукоперіостом. Мастоїдит розвивається у хворих із пневматичними відростками, рідко він буває за умови диплоетичної будови їх, а за наявності склерозованого відростка запальний процес обмежується слизовою оболонкою барабанної порожнини. Найчастіше мастоїдит розвивається наприкінці 2-го та на початку 3-го тижня гострого гнійного середнього отиту. Клініка. У хворих на гострий гнійний середній отит з нормальною температурою тіла, добрим самопочуттям, відсутністю гноєтечі з вуха, раптом знову підвищується температура тіла до 38-39°С, з'являється біль у вусі, відновлюється значна гноєтеча з хворого вуха. Нерідко хворі відзначають, що пульсівний біль локалізується не в глибині слухового ходу, а в ділянці соскоподібного відростка. Виділення з вуха набувають вершкоподібного характеру. Під час об'єктивного обстеження відзначається біль від натискання на соскоподібний відросток, особливо в проекції печери. Складка м'яких тканин у ділянці соскоподібного відростка на боці мастоїдиту товща, ніж на протилежному боці. Згодом з'являється набряк м'яких тканин, що вкривають соскоподібний відросток, вони стають набряклими та пастозними. Якщо набряк значний, згладжується перехідна складка, з'являється відстовбурчення вушної раковини. Під час отоскопії зовнішній слуховий хід заповнений гноєм, після його видалення визначається характерний для мастоїдиту симптом – нависання задньоверхньої стінки слухового ходу, що не дає змоги роздивитись задньоверхній відділ барабанної перетинки. Остання яскраво-червоного кольору, наявний пульсуючий рефлекс, через 1-2хв після очищення слуховий хід знову заповнюється гноєм. У хворих на мастоїдит спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшена ШОЕ. Якщо є підозра на мастоїдит, необхідно провести рентгенографію соскоподібних відростків та порожнин вуха. На початку захворювання виявляється незначна завуальованість комірок соскоподібного відростка з ушкодженого боку, але комірчаста структура відростка ще зберігається. У разі руйнування кісткових стінок між клітинами інтенсивність завуальованості зростає, згладжуються межі між окремими клітинами. Після деструкції кісткової речовини та заповнення кісткових ділянок гноєм з'являються вогнища розрідження. Абсолютною ознакою мастоїдиту є розвиток субперіостального абсцесу, коли процес руйнує зовнішній кортикальний шар відростка і гній проривається під окістя. При цьому на соскоподібному відростку з'являється флюктуюча припухлість. Лікування. Мастоїдит лікують хірургічним та консервативним методами. Безумовним показанням до операції антромастоїдотомії є наявність субперіостального абсцесу або симптомів внутрішньочерепних ускладнень. За відсутності цих ускладнень призначають протизапальну терапію. Якщо загальний стан хворого поліпшується, зникають об'єктивні симптоми захворювання, рентгенологічно не визначається прогресування деструктивних змін у кістці відростка, то слід обмежитися консервативною терапією. Якщо на повторній рентгенограмі помітна подальша деструкція кісткової тканини, слід провести антромастоїдотомію або антромастоїдектомію.
Антромастоїдотомію можливо проводити як під місцевим знеболюванням, так ї під наркозом. Розріз м'яких тканин до кістки роблять дугоподібно, паралельно завушній складці, на відстані 0,5 см від неї. Распатором відшаровують окістя і оголюють ділянку соскоподібного відростка. Проекція антруму міститься на 1 см позаду від spina suprameatum. Долотом або стамескою знімають кортикальний шар кістки, під яким міститься порожнина, заповнена гноєм чи грануляціями. Гострою ложкою видаляють грануляції та ушкоджену кістку, рухаючись до антруму, що розміщений на глибині 1,5-2см від поверхні кістки. Під час цієї операції розкриття печери обов'язкове. Щоб упевнитися в тому, чи досяг хірург антруму, йому слід користуватися вигнутим ґудзикуватим зондом, який він уводить у барабанну порожнину через вхід до антруму. Після видалення каріозно пошкодженої кістки та грануляцій з трепанаційної порожнини її стінки згладжують, до неї засипають йодоформ, антибіотики або сульфаніламіди. Потім порожнину рихло заповнюють тампонами, просоченими розчином антибіотика або антисептичною маззю. Накладають стерильні пов'язки, котрі фіксують бинтом. Першу перев'язку проводять наступного дня. Через 2-3 тиж рана за вухом загоюється вторинним натягом. Якщо порожнина дуже велика, то через 7-8 днів після антромастоїдотомії варто провести мастоїдопластику: виповнити порожнину завушним м'язово-фасціальним клаптем на ніжці, а шкіру над ним зашити.
Наслідки та ускладнення гострих отитів:
Обов’язковими ознаками хронічного гнійного середнього отиту є: наявність тривалої гноєтечі з вуха (6 тиж. та більше), це захворювання триває роками; наявність стійкої перфорації барабанної перетинки з омозолілими краями; погіршення слуху, часто і шум у вусі. Класифікація. Виділяють 2 форми хронічного гнійного середнього отиту: мезотимпаніт та енігимпаніт.
Мезотимпаніт – відносно доброякісна форма отиту, за якої ушкоджується середній та нижній відділи барабанної порожнини. Ушкоджується тільки слизова оболонка порожнини середнього вуха. Хворий на мезотимпаніт скаржиться на гноєтечу з вуха та погіршення слуху. Біль у вусі спостерігається тільки під час загострення. У період ремісії загальний стан задовільний. Діагностику проводять на підставі даних отоскопії. Під час отоскопії в зовнішньому слуховому ході виявляють слизо-гнійні виділення без неприємного запаху. Запах може з'явитись, якщо погано проводити туалет вуха, внаслідок чого до гною приєднуються домішки у вигляді луски епідермісу, котрі розкладаються. Збережена частина барабанної перетинки може бути звичайного кольору з трохи ін'єкованими судинами. Перфорація барабанної перетинки є центральною або обідковою, тобто навколо всієї її площі зберігається обідок барабанної перетинки, перфорація ніде не доходить до барабанного кільця, до кістки. У барабанній порожнині виявляють гній, стовщену слизову оболонку, можуть бути грануляції. Велика грануляція носить назву поліп вуха. Вона звичайно буває на ніжці, що виходить з тієї чи іншої стінки барабанної порожнини. Під час дослідження слуху у хворого на мезотимпаніт виявляють приглухуватість за типом порушення звукопровідної функції: підвищені пороги сприйняття звуків за умови повітряного проведення, при цьому більш підвищені на низькі тони, пороги сприйняття по кістковій провідності в межах норми, завжди є кістково-повітряний інтервал різного ступеня вираженості.
Епітимпаніт – недоброякісна форма хронічного середнього отиту, за якого ушкоджуються всі 3 відділи барабанної порожнини і обов'язково верхній відділ. Іншою важливою характеристикою епітимпаніту є те, що ушкоджується не тільки слизова оболонка, але й кістка. Хворий на енітимпаніт, крім скарг, характерних для хворих на мезотимпаніт, скаржиться на головний біль та запаморочення. Карієс стінок барабанної порожнини спричиняє перехід процесу на тверду мозкову оболонку, відбувається подразнення закінчень трійчастого нерва, що і є причиною головного болю. Токсини проникають у внутрішнє вухо, спричиняють подразнення вестибулярних рецепторів, і як наслідок виникає запаморочення. Загальний стан у період ремісії задовільний. Діагноз здійснюється на підставі отоскопічної картини. Перфорація барабанної перетинки крайова, оскільки вона межує з краєм кістки. Можливий тотальний дефект барабанної перетинки. Характерна перфорація в розслабленій частині барабанної перетинки. Руйнації можуть піддаватися слухові кісточки, розростаються грануляції. У барабанній порожнині з'являється гній у значній та незначній кількості. Характерним є неприємний запах гною, що пояснюється виділенням пуринів у разі карієсу. Якщо через перфорацію у її верхніх квадрантах увести зонд Воячека, то можна визначити хід у надбарабанний простір. Рухаючи зонд уперед і назад, можна визначити наявність шершавості покрівлі барабанної порожнини, що вказує на наявність карієсу. Серед ускладнень епітимпаніту слід назвати холестеатому. Це утворення, яке складається з нашарувань епідермальних пластів та холестерину. Воно може міститись у щільній оболонці-матриксі. Оболонка холестеатоми утворюється внаслідок реакції грануляційної тканини на вростання епідермісу. Часто холестеатома перебуває в стані гнійного розпаду, що супроводжується значним виділенням гною з неприємним запахом. Якщо нагноєння відсутнє, то холестеатомні маси мають перлистий колір. Існує 2 теорії утворення холестеатоми: 1-ша — метапластична, котра пояснює утворення холестеатоми метаплазією однорядного кубічного епітелію, що вистеляє слизову оболонку порожнин середнього вуха, в багатошаровий плоский ороговілий епітелій, та наступним злущенням епідермальної луски; 2-га — теорія вростання епідермісу, за котрою відбувається вростання епідермальної луски зі шкіри слухового ходу через крайову перфорацію барабанної перетинки. Холестеатома руйнує кістку і може призвести до розвитку отогенних внутрішньочерепних ускладнень. Існує 2 точки зору на механізм руйнування кістки холестеатомою: по-перше, холестеатома чинить тиск на кісткові стінки, тим самим стоншуючи їх; по-друге, в холестеатомі утворюються протеолітичні ферменти, що лізують кістку. Залежно від напрямку росту холестеатоми спостерігаються такі ускладнення: руйнування каналу лицевого нерва, утворення фістули бічного півколового каналу, оголення мозкових оболонок та стінок сигмоподібного синуса. Холестеатома може зруйнувати також кортикальний шар соскоподібного відростка або задню стінку слухового ходу. В останньому випадку під час отоскопії спостерігається симптом Ундріца: звуження зовнішнього слухового ходу в перетинчасто-хрящовому відділі за рахунок нависання його задньоверхньої стінки. Погіршення слуху у хворих на епітимпаніт виражено більшою мірою, ніж у хворих на мезотимпаніт. До кондуктивної приглухуватості приєднується нейросенсорна, тобто слух погіршений за змішаним типом. Аудіограма характеризується такими особливостями: пороги сприйняття звуків підвищені у разі як повітряного, так і кісткового проведення, криві мають низхідний характер, є кістково-повітряний інтервал.
Загальне лікування хронічного отиту в стадії ремісії полягає в призначенні препаратів, що нормалізують реактивність організму, поліпшують трофічні процеси (вітаміни, елеутерокок, пантокрин, китайський лимонник тощо), біостимулятори, препарати кальцію, антигістамінні препарати. Антибактеріальне лікування показано тільки в період загострення процесу. Виключно важливе значення має санація носової порожнини, при-носових пазух та горла. Місцева санація складається з двох етапів: механічного видалення гною з вуха (туалет вуха); уведення в барабанну порожнину лікарських речовин. Туалет вуха проводять за допомогою зонда та вати. Перед тим бажано закапати у вухо 3% розчин перекису водню для розм'якшення гною. Для вимивання гною з барабанної порожнини широко застосовують дезінфікуючі розчини. Це проводять за допомогою шприца Жане. Для промивання надбарабанного простору використовують канюлю Гартмана. Загнутий кінець канюлі через перфорацію барабанної перетинки уводять у надбарабанний простір і рідиною, що уводиться під тиском за допомогою шприца, вимивається патологічний вміст – гній та холестеатомні маси. Для промивання барабанної порожнини використовують такі розчини: фурацилін, етакридину лактат, калію перманганат, 0,5-1% розчин формаліну, протеолітичні ферменти – трипсин, хімотрипсин тощо. Розчини мають бути підігрітими до температури 37-38 °С, тобто близької до температури тіла. У разі недотримання даного правила та використання непідігрітого розчину можна спричинити подразнення рецепторів вестибулярного аналізатора та пов'язані з цим вестибулярні розлади. Якщо ця маніпуляція спричиняє біль, необхідно провести поверхневу анестезію барабанної порожнини. Для цього частіше використовують 5% розчин дикаїну, котрий на турунді уводять у зовнішній слуховий хід та барабанну порожнину. Після промивання вухо слід висушити за допомогою вушного зонда з ватою або шляхом аспірації рідини за допомогою канюлі, що підключається до електровідсмоктувача. Після туалету вуха в барабанну порожнину уводять лікарські речовини в наступних лікарських формах: розчини, порошки, мазі. Більшість розчинів готують на 70% етиловому спирті: 3% борний спирт, 5% сульфациловий спирт, 5% саліциловий спирт, спиртові розчини антибіотиків – 2,5% розчин граміцидину, флавофунгіну; екстракти та соки рослин – спиртові розчини часнику, цибулі, хлорофіліпту. У деяких хворих спиртові розчини спричиняють біль у вусі, у зв'язку з чим слід використати водні розчини антисептиків. У вухо можна уводити соки алое, ромашки, чистотілу. Використовують 1%, 5% та 10% розчини сульфаніламідів. Розчини антибіотиків призначають після визначення чутливості флори. Групу ототоксичних антибіотиків не використовують. Успішно використовують в'яжучі засоби: 1-2% розчин нітрату срібла, протаргол, коларгол, трихлороцтову кислоту. Гнійний середній отит грибкової природи (отомікоз) лікують антимікотичними препаратами: генціанвіолет, рідина Кастелляні, брильянтовий зелений, нітрофунгін, резорциновий спирт," флавофунгін, ністатинова мазь, конестенова мазь (клотримазол), амфотерицин В. Грануляції в барабанній порожнині припікають 20-50% розчином нітрату срібла. Великі грануляції або поліп видаляють за допомогою конхотома, кюретки або петлі (мал. 61). Якщо в запальному процесі є алергічний компонент, то для місцевого лікування використовують 5% розчин димедролу, дексаметазон, суспензію гідрокортизону, мазі, що вміщують кортикостероїди, - оксикорт, лоринден, преднізо-лонову мазь тощо. Лікарські речовини можна уводити в барабанну порожнину за допомогою ендаурального електрофорезу, а також через слухову трубу. З фізіотерапевтичних процедур таким хворим призначають УВЧ, аероіонотерапію, електрофорез ендоназально (для санації слухової труби) та злектрофорез ендаурально – антибіотиків, 1-2% розчину сульфату цинку, 1-2% розчину нітрату срібла. Використовують грязелікування: аплікації на ділянку соскоподібного відростка. Грязелікування призначають тільки в період ремісії. Лікарські речовини необхідно міняти кожні 2-3 тиж, щоб до них не звикла мікрофлора. Тривале використання спиртових розчинів веде до утворення рубців і спайок у барабанній порожнині, до фіброзного переродження слизової оболонки барабанної порожнини, що створює несприятливі у мови для наступної реконструктивної операції на вусі. Запорукою успішного лікування хворих на хронічний гнійний отит є чітке виконання рекомендацій: берегти вухо, щоб до нього не потрапляла вода. Під час купання та миття голови хворий повинен затуляти вухо ватою, просоченою будь-якою олією. Зазначене лікування проводять, як правило, у хворих на мезотимпаніт. Лікування хворих на епітимпаніт можна почати з консервативного лікування, але головним методом його лікування є хірургічний. |