акушерство 6. Тема 1 аномалии развития плодного яйца
 Скачать 62.26 Kb.
|
Многоводие (hydramnyon).Многоводие (hydramnyon). Характеризуется избыточным накоплением в амниотической полости околоплодных вод. Нормальное количество околоплодных вод в конце беременности составляет 1 л (от 0,5 до 1,5 л). При многоводии количество вод достигает 3-5, иногда 10-12 л и даже больше. Причины возникновения многоводия еще недостаточно выяснены; предполагают, что эта аномалия связана с нарушением функции амниотического эпителия. Многоводие нередко наблюдается при двойнях, аномалиях развития плода и при некоторых заболеваниях матери (диабет, патология почек). При двойнях многоводие одного плода нередко сочетается с маловодием другого. Многоводие обычно начинает развиваться в середине или во второй половине беременности. Наблюдается острое и хроническое многоводие. Острое многоводие развивается быстро, хроническое -- постепенно. Острое многоводие встречается реже хронического. Многоводие способствует возникновению ряда осложнений беременности и родов. Чрезмерное накопление околоплодных вод ведет к резкому увеличению матки, которая стесняет соседние органы и поднимает кверху диафрагму. У беременной возникают одышка, недомогание, отеки нижних конечностей, ощущение тяжести и боли в животе; нередко наблюдаются токсикозы беременности. Большая подвижность плода при многоводии способствует созданию тазовых предлежаний, поперечных и косых положений плода. Беременность при многоводии довольно часто заканчивается преждевременными родами. Роды при этом затяжные, обычно бывает слабость родовой деятельности. Во время излития околоплодных вод легко выпадают мелкие части плода, особенно пуповины. В последовом и послеродовом периодах нередко возникает кровотечение. Распознавание многоводия основывается на следующих признаках. Матка чрезмерно велика и напряжена, консистенция ее тугоэластическая. Объем живота на уровне пупка больше 100 см, достигает 110-120 см и даже больше. В связи с чрезмерным накоплением вод части плода прощупываются с трудом, сердечные тоны плода кажутся глухими или не выслушиваются. При влагалищном исследовании во время родов выявляется, что плодный пузырь сильно напряжен не только во время схваток, но и в паузы между ними. При многоводии беременная должна быть направлена в родильный дом. При остром многоводии, сопровождающемся расстройством кровообращения и дыхания, прибегают к искусственному вскрытию плодного пузыря до родов; при хроническом многоводии во время беременности оперативные вмешательства не показаны. Роды должны проводиться под наблюдением врача, потому что при многоводии нередко возникают осложнения (слабость родовых сил, выпадение пуповины, неправильные положения плода, кровотечение и др.). В первом периоде родов рекомендуется вскрыть плодный пузырь при открытии зева на 2-3 пальца (пузырь лучше вскрыть не в центре, а сбоку) и медленно выпустить воды, не извлекая сразу руки из влагалища (чтобы не было выпадения пуповины). При неправильном положении плода производят операцию поворота на ножку. Маловодие (oligohydramnion). Встречается реже многоводия. Причиной его возникновения считают понижение секреторной функции эпителия водной оболочки, величина полости матки небольшая, растущий плод тесно прилегает к водной оболочке и стенкам матки. В связи с этим возникают препятствия для правильного роста плода. При выраженном маловодий нередко возникает искривление позвоночника и конечностей, косолапость, сращение участков кожи плода с водной оболочкой. Эти сращения иногда вытягиваются, образуя тяжи и нити (симонартовы связки), которые могут обвиваться вокруг конечностей, пуповины и других частей тела плода. Длительное обвитие и нарушение питания могут привести к ампутации ручек, ножек, пальцев плода. При стягивании сосудов пуповины происходит внутриутробная гибель плода. Роды при маловодии затяжные, схватки болезненные. Для ускорения родов приходится вскрывать плодный пузырь, не дожидаясь полного раскрытия зева. ТЕМА 2: МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.ТЕМА 2: МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом. Частота встречаемости. Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов. Частота встречаемости при различном количестве плодов следующая: • двойни - 1 на 87 родов; • тройни (триплеты) - 1 на 6400 родов, или 1 на 87 двоен; • четыре плода - 1 на 51 тыс. родов (873), или 1 на 87 троен. Однако истинная частота многоплодной беременности на сегодняшний день в развитых странах достигает 1:50, что в 2 раза больше, чем 20 лет назад - 1:101. Многоплодная беременность может быть следствием: 1) спонтанной овуляции - 1%; 2) использования стимуляторов овуляции - 10% (5-13%); 3) использования человеческого менопаузального гонадотропина -30% (20-40%); 4) использования экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона - 30%. В настоящее время ятрогенное многоплодие составляет 30-80% многоплодных беременностей, что обусловлено внедрением современных методов лечения бесплодия, включающих гормональную стимуляцию овуляции и экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона. Факторы риска, влияющие на частоту многоплодной беременности. Частота встречаемости монозиготной двойни относительно стабильна и составляет 0,35-0,5% всех родов. На частоту дизиготной двойни влияют следующие факторы: • двойни в анамнезе (рождение двойни у данной женщины, принадлежность ее к двойне и др.); • возраст матери от 35 до 39 лет; • число родов (частота возрастает с увеличением числа родов); • аномалии развития матки; • принадлежность к черной расе; • использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение); • время зачатия после прекращения приема комбинированных оральных контрацептивов: при зачатии в пределах 1 мес после отмены препаратов вероятность многоплодной беременности возрастает вдвое; • высокий уровень секреции гипофизарных гонадотропинов (чаще у женщин негроидной расы). Классификация двоен. По зиготности. 1. Дизиготные (двуяйцовые, неидентичные). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает разный генетический материал: отдельно от матери, и от отца. При двуяйцовой двойне оплодотворенные яйцеклетки развиваются независимо друг от друга. После имплантации у каждого эмбриона образуется свой амнион и свой хорион, в дальнейшем каждый близнец имеет свою плаценту, системы их кровообращения разделены, т.е. все дизиготные двойни дихориальны. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми с одинаковой и разной группой крови. Две трети всех двоен - дизиготные. 2. Монозиготные (однояйцовые, идентичные). Их сходство связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию. Подобные близнецы имеют одинаковый генотип и поэтому бывают одного пола, с одной группой крови. Треть всех двоен - монозиготные. По хориональности (плацентации): различают типы плацентации. 1. Бихориальная-биамниальная (две плаценты) - встречается в 80%. А. Разделенная плацента. Если имплантация зародышей произошла вдали друг от друга, их плаценты не соприкасаются. Б. Слившаяся плацента. При имплантации на близком расстоянии эмбрионы имеют общую децидуальную оболочку, края их плацент соприкасаются, перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых. Каждая плацента имеет самостоятельную сосудистую сеть. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития. 2. Монохориальная (одна плацента) - встречается в 20%: а) монохориальная-моноамниальная; б) монохориальиая-биамниальная. Для оценки факторов риска и определения тактики ведения женщин с многоплодной беременностью чрезвычайно важно как можно раньше установить тип многоплодной беременности и ее плацентации. Эмбриология. Два основных механизма могут вызывать многоплодную беременность. 1. Оплодотворение двух или больше ооцитов (происхождение многояйцовых близнецов). A. Одновременная овуляция (в течение одного овариального цикла) с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах одного яичника (ovulatiouniovarialis). Б. Одновременная овуляция с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках (ovulatiobiovarialis). B. Овуляция и оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле (ovulatiounifoilicularis). Г. Сверхоплодотворение (superfoecundatio) - оплодотворение двух или более одновременно овулировавших яйцеклеток сперматозоидами разных мужчин. Д. Существует предположение, что возможно оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности. 2. Раннее деление одной оплодотворенной яйцеклетки - полиэмбриония, (происхождение однояйцовых близнецов). А. Оплодотворение несколькими сперматозоидами многоядерных яйцеклеток. Б. Разделение на две части копцептуса в стадии дробления; из каждой части образуется зародыш (атипическое дробление яйца). Наиболее частый механизм многоплодия - оплодотворение нескольких ооцитов в одном менструальном цикле (2/3случаев), что приводит к развитию бихориальной-биамниальной дизиготной двойни. В 1/3 случаев многоплодие - результат раздваивания одной оплодотворенной яйцеклетки на стадии раннего деления. В зависимости от времени, прошедшего от оплодотворения до раздвоения зиготы, может возникнуть один из четырех видов двойни: 1) 0-72 ч - раздвоение перед формированием внутренней клеточной массы и любого дифференцирования (до стадии морулы) - бихориальная-биамниальная монозиготная двойня (25%); двуяйцовые близнецы имеют такой же тип плацентации, что часто вводит в заблуждение исследователя, определяющего тип зиготности по плаценте; 2) 4-8-й день - деление эмбриона на ранней стадии бластоцисты после формирования внутренней клеточной массы, когда уже произошли его нидация и образование хориона - монохориальная-биамниальная монозиготная двойня (70%); 3) 9-13-й день - деление происходит после формирования зародышевого диска, когда хорион и амнион уже сформированы - монохориальная-моноамниальная монозиготная двойня (5%); 4) после 13-го дня - сросшиеся (соединенные) близнецы. Крайне редко монозиготная и дизиготная двойня может встречаться одновременно при беременности тремя или большим количеством эмбрионов (бихориальная-триамниальная). |